斑點追蹤技術對鑒別診斷缺血性心肌病與擴張型心肌病的長軸應變和同步性的研究探討

張少芹，王磊磊，黃春燕，韓 超（通信作者）

（煙臺市煙臺山醫(yī)院超聲科 山東 煙臺 264000）

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）和擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是臨床常見的心臟疾病，兩者臨床表現相似，以反復心律失常、充血性心衰為主要表現，實驗室指標方面缺乏臨床特異性，依據實驗室輔助檢查確診較難[1]。超聲心動圖（ultrasound cardiogram，UCG）作為診斷心肌病的常用輔助手段，在ICM和DCM常規(guī)測量指標上有交叉雷同之處，且受個人主觀性及臨床經驗的影響，因此，UCG對兩者的確診缺乏客觀有力的證據。而斑點追蹤技術（speckle tracking echocardiography，STE）克服了UCG的一些局限性，并具有較高的可行性和可重復性，能夠早期發(fā)現心肌損害，可為傳統超聲心動圖參數提供額外提示預后信息的能力。本研究旨在應用STE測量心肌應變及達峰時間等客觀指標，探討STE在ICM與DCM的鑒別診斷中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年4月于煙臺市煙臺山醫(yī)院心血管內科經臨床確診的36例缺血性心肌病患者（ICM 組）及35例擴張型心肌病患者（DCM組）。缺血性心肌病患者中男25例，女11例，年齡43～67歲，平均年齡（56.5±4.4）歲。擴張型心肌病患者中男26例，女9例，年齡45～72歲，平均年齡（57.5±4.2）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

ICM符合美國心臟病學會和美國心臟協會制定的關于ICM診斷標準[2]。納入標準：①經冠脈造影證實有明確的冠脈狹窄；②心臟擴大者；③反復心力衰竭患者。排除標準：合并室壁瘤、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等冠心病并發(fā)癥者。

DCM符合制定中華醫(yī)學會心血管分會發(fā)布的中國擴張型心肌病診斷指南[3]。納入標準：①病因不明所致的心室擴大和心肌收縮力下降；②冠脈造影無明顯異常者；③反復心力衰竭患者。排除標準：合并高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病者。

1.2 方法

STI技術測量指標：采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀，探頭為S5-1，連接心電圖，囑患者取左側臥位，采集受檢者心尖四腔心、三腔心以及兩腔心切面5個心動周期的動態(tài)圖像，應用aCMQ選取清晰穩(wěn)定的圖像進行分析，通過軟件自動追蹤心肌回聲斑點，獲得牛眼圖-計算左室縱向局部心肌應變、整體縱向應變（GLS）、達峰時間標準差（Tls-SD）、達峰時間最大差（Tls-dif），連續(xù)測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標及評定標準

比較兩組常規(guī)超聲心動圖參數，常規(guī)測量指標：左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular endsystolic volume，LVESV）及每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室舒張末期前后徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、E峰至室間隔距離（E-point septal separation，EPSS）；雙平面Simpson法測量左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

觀察自動分析成功追蹤的心肌節(jié)段的形變即：左室縱向局部心肌應變、整體縱向應變（GLS）。同時計算出心肌18個節(jié)段縱向峰值應變達峰時間的最大差（Tlsdif）及標準差（Tls-SD）作為判斷左室長軸收縮不同步指標。所有超聲圖像分析均由同一人完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；GLS與Tls-SD及Tls-dif相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)超聲心動圖參數比較

ICM組與DCM組LVEDV、LVESV、SV、LVED、EPSS及LVEF指標的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 DCM組與ICM組常規(guī)超聲心動圖參數比較（± s）

表1 DCM組與ICM組常規(guī)超聲心動圖參數比較（± s）

組別 例數 LVEDV/mL LVESV/mL SV/mL DCM 組 35 243.32±67.54 183.14±63.56 57.25±13.34 ICM 組 36 232.56±74.23 178.23±70.28 56.78±11.72 t 1.34 0.89 1.67 P 0.42 0.31 0.20組別 例數 LVEDD/mm EPSS/mm LVEF DCM 組 35 70.45±8.67 25.87±4.89 31.08±3.56 ICM 組 36 68.73±7.28 26.95±4.46 29.45±4.65 t 2.06 1.36 2.38 P 0.08 0.19 0.10

2.2 Tls-SD和Tls-dif及節(jié)段峰值應變和總應變比較

DCM組的Tls-SD和Tls-dif分別為（67.32±23.59） ms、（164.22±50.77）ms，而DCM組的Tls-SD和Tls-dif分別為（46.11±16.57）ms、（111.52±17.76）ms，兩組間Tls-SD和Tls-dif的差異均有統計學意義（P＜0.05）；ICM組局部峰值應變兩腔GLS、三腔GLS、四腔GLS及總應變GLS高于DCM組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 DCM組與ICM組之間局部峰值應變與整體應變GLS、Tls-SD、Tls-dif比較（± s）

表2 DCM組與ICM組之間局部峰值應變與整體應變GLS、Tls-SD、Tls-dif比較（± s）

組別 例數 兩腔GLS 三腔GLS 四腔GLS DCM 組 35 -10.95±2.72 -11.65±3.56 -9.98±1.04 ICM 組 36 -8.34±1.23 -9.78±1.08 -7.04±1.72 t 4.56 3.89 2.67 P 0.02 0.01 0.04

表2 （續(xù)）

2.3 GLS與Tls-SD及Tls-dif相關性

GLS與Tls-SD及Tls-dif均呈負相關（P＜0.00）：GLS與Tls-SD（r=-0.805）、GLS與Tls-dif（r=-0.872），兩者的相關性分析見圖1、圖2。

圖1 GLS與Tls-SD相關性分析

圖2 GLS與Tls-dif相關性分析

3 討論

心肌的功能狀態(tài)與心肌本身的機械指標-應變、應變率及是否同步收縮密切相關。STE技術具有組織實時追蹤心肌組織且無依賴性，能定量各節(jié)段及整體心肌的收縮變形程度，同時客觀記錄心肌收縮起點和達到峰值的時間，能夠多參數、多角度來評價心肌的功能狀態(tài)[4]。Woo等[5]發(fā)現根據心肌的峰值應變可以較好地預測心肌活性。2015年版ASE[6]中提出GLS具有測值穩(wěn)定、重復性好等優(yōu)點?？滴幕鄣萚7]研究發(fā)現不同病因導致的心力衰竭患者的心肌同步性，發(fā)現心肌收縮不同步差異越大，則對心臟的功能影響越大，患者的心功能惡化程度越高。本研究旨在應用指南推薦的心肌應變指標-GLS，通過測量GLS及局部心肌應變、Tls-SD及Tls-dif對ICM與DCM進行對比分析，從中尋找出二者的差異，為臨床治療提供客觀依據。

本研究發(fā)現ICM與DCM的GLS及局部峰值應變均顯著低于診斷標準，但ICM部分節(jié)段峰值應變值及GLS上較DCM組減低更為顯著，差異有統計學意義，考慮ICM是由于冠狀動脈多支病變，梗死心肌與缺血心肌、抑頓心肌與存活心肌并存，從而峰值應變也變化顯著。而DCM組峰值應變差異性較小，這與孫琳等[8]研究結果一致，考慮DCM心肌廣泛受損，心肌普遍松弛，而應變值均衡下降。在心室整體同步上研究發(fā)現：ICM與DCM均出現左室收縮不同步現象，這與國內外研究結果一致[9]，但ICM但在收縮不同步上差異性更大，表現為達峰時間紊亂，局部達峰時間、整體達峰時間與DCM均明顯差別，這與王冬沫等[10]研究結果一致，考慮因ICM受累的心肌節(jié)段中缺血心肌、壞死心肌、瘢痕心肌并存。缺血節(jié)段表現運動延遲較輕，達峰時間相對延后。壞死與瘢痕心肌則表現為運動延遲較重，達峰時間差距顯著。DCM各節(jié)段達峰時間的離散度小，牛眼圖上各節(jié)段達峰時間雖不一致，但相差范圍不大，顏色較均勻。

Tls-SD及Tls-dif與GLS相關性研究發(fā)現，兩者與GLS均呈負相關，且相關性良好，因此在ICM與DCM鑒別診斷上，局部與整體應變與Tls-SD及Tlsdif可提供更客觀、更準確的診斷依據，STE技術有望與其他評價心肌功能的技術相互補充。但STE技術對操作者要求較高,且圖像要求清晰。本研究選取病例數較少，且不同廠家的儀器所測量的GLS結果也存在差異，有望將STE技術分析軟件統一且進一步加大樣本量，為臨床提供更加操作簡便、客觀準確的超聲參數。