三維成像檢測(cè)胎盤(pán)血池容積與母胎血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性分析

王小倩，曹曉焱，王云霞

（深圳市福田區(qū)婦幼保健院超聲科 廣東 深圳 518016）

胎盤(pán)是由叢密絨毛膜與底蛻膜一起形成的圓盤(pán)形結(jié)構(gòu)，其形成于妊娠6～7周，隨孕周增長(zhǎng)而增大、增厚，妊娠8周時(shí)在超聲圖像上可見(jiàn)，妊娠10～12周邊緣可清晰顯示。胎盤(pán)是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要支持器官，主要功能包括氧氣和二氧化碳的氣體交換、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)、排出尿素等胎兒代謝產(chǎn)物、屏障作用、合成激素與酶[1]。胎盤(pán)血池又稱胎盤(pán)靜脈池，是胎盤(pán)實(shí)質(zhì)中低-無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)多為圓形、橢圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密回聲光點(diǎn)翻動(dòng)。有研究表明[2-3]，胎盤(pán)血池可能會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成負(fù)面影響，進(jìn)而增加胎兒生長(zhǎng)受限以及胎盤(pán)早剝等一系列不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。因此，明確胎盤(pán)血池大小的相關(guān)影響因素具有極其重要的意義，可為臨床改善妊娠結(jié)局提供指導(dǎo)依據(jù)。臨床上有關(guān)影響胎盤(pán)血池大小的因素的研究鮮有報(bào)道，目前尚不明確[4]。本研究通過(guò)三維成像技術(shù)測(cè)量胎盤(pán)血池大小，分析其與母體子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈頻譜有無(wú)相關(guān)性，以分析胎盤(pán)血池大小的影響因素，為胎盤(pán)疾病的診治積累經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年2月于深圳市福田區(qū)婦幼保健院檢出胎盤(pán)血池的孕婦20例為血池組[血池大?。?5.5（3.4，41.0）cm3]。血池組年齡20～37歲，平均（30.6±4.5）歲；孕周23～32周，平均（27.6±1.3） 周；體質(zhì)量指數(shù)18～32kg/m2，平均（24.0±1.6）kg/m2；孕次1～3次，平均（2.0±0.2） 次；產(chǎn)次0～4次，平均（2.0±0.5）次。另選取同期同等條件、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)無(wú)血池者61例作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡20～38歲，平均（29.3±3.8）歲；孕周23～32周，平均（27.7±1.3）周；體質(zhì)量指數(shù)18～32kg/m2，平均（24.2±1.6）kg/m2；孕次1～4次，平均（2.0±0.8） 次；產(chǎn)次0～3次，平均（2.0±0.4）次。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

血池組納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②無(wú)合并胎兒畸形；③孕婦無(wú)慢性病史；④胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)明顯低-無(wú)回聲區(qū)及自發(fā)紅細(xì)胞顯影，最大徑大于40 mm，血池周圍可見(jiàn)正常胎盤(pán)組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并胎兒畸形；③有慢性病史孕婦。

1.2 方法

儀器選用GE E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（3.5～5.0）MHz。首先均對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查。在納入病例中分別記錄胎盤(pán)血池的橫徑、長(zhǎng)徑、前后徑，通過(guò)GE Vocal軟件測(cè)量血池容積。在孕婦平穩(wěn)及胎兒靜息狀態(tài)下采集雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈頻譜。子宮動(dòng)脈多普勒頻譜采集位置為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支跨過(guò)髂外血管上方的子宮動(dòng)脈處，臍動(dòng)脈頻譜采集位置為游離段，超聲多普勒方向與血流方向一致，夾角小于30°，測(cè)量搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期最大血流速度/舒張期最大血流速度（maximum systolic blood flow velocity/maximum diastolic blood flow velocity，S/D）數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組母體雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒PI、RI、S/D數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Pearson相關(guān)分析；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）方式表示，采用Mann-WhitneyH檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析，最終得出不同血池大小與子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈頻譜間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值度對(duì)比

胎盤(pán)血池大小、雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值不符合正態(tài)分布，故運(yùn)用Mann-WhitneyH檢驗(yàn)分析血池組與對(duì)照組雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。運(yùn)用Spearman相關(guān)分析顯示胎盤(pán)血池大小與雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值有相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表2、圖1。

表1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值[M（Q3，Q1）]

表2 胎盤(pán)血池大小與雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈頻譜相關(guān)性檢驗(yàn)[M（Q3，Q1）]

圖1 胎盤(pán)血池容積與雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI值相關(guān)性圖像

3 討論

胎盤(pán)作為妊娠的重要結(jié)構(gòu)，在母胎血液循環(huán)中起著極其重要的作用，如母胎間的氧氣、二氧化碳交換；胎兒葡萄胎、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等的供應(yīng)；胎兒尿酸、尿酸、肌酐等代謝產(chǎn)物排出，以及正常母胎間屏障，都由功能正常的胎盤(pán)維持。故胎盤(pán)檢查是產(chǎn)前超聲檢查必不可少的重要部分。

在孕中晚期超聲檢查中，胎盤(pán)血池常被發(fā)現(xiàn)，張華樂(lè)等[5]認(rèn)為胎盤(pán)血池的病理改變?yōu)榻q毛纖維素樣變或纖維素樣沉積、絨毛血管擴(kuò)張充血、局灶梗死或血栓形成及絨毛膜炎或絨毛膜板下炎。此外，Hwang等[6]認(rèn)為大于5cm的胎盤(pán)血池與小于胎齡兒相關(guān)。唐瓊等[7]認(rèn)為胎兒生長(zhǎng)受限不僅與胎盤(pán)血池的大小有關(guān)，更與大的胎盤(pán)血池存在的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，胎盤(pán)血池存在持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生胎盤(pán)粘連/植入的風(fēng)險(xiǎn)越高，而與血池大小無(wú)明顯關(guān)系。張賢月等[8]認(rèn)為孕20～26周，體積大于20 cm3的胎盤(pán)血池能夠影響胎兒的臍靜脈循環(huán)，從而影響胎兒發(fā)育。陳麗春等[9]認(rèn)為體積較大的胎盤(pán)血池是胎兒窘迫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；也有學(xué)者[10-13]認(rèn)為大于10 cm的胎盤(pán)血池會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)粘連/早剝、早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局。由此可見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)胎盤(pán)血池與母嬰不良妊娠結(jié)局的關(guān)系尚未有定論。

較大的胎盤(pán)血池處絨毛缺損，會(huì)導(dǎo)致母胎間有效血液交換體積減小，直接影響血液交換與胎兒供血，使得胎兒宮內(nèi)缺氧、發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于胎盤(pán)血池大小的影響因素，目前尚未見(jiàn)到太多研究成果，而且既往研究多采用二維圖像測(cè)量血池徑線?，F(xiàn)今隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床超聲檢查的多個(gè)領(lǐng)域。三維超聲成像技術(shù)（three dimensional ultrasound imaging）是將一系列二維圖像組合起來(lái)，從而形成三維立體圖像的技術(shù)。由于它集計(jì)算機(jī)與圖像后處理為一體，又有多種三維重建模式，因此在圖像呈現(xiàn)方面更具優(yōu)勢(shì)。相較于二維圖像，三維圖像在顯示上更直觀、信息更豐富，并且病灶空間定位更準(zhǔn)確，容積測(cè)量數(shù)據(jù)更精確。目前常見(jiàn)三維成像方式包括靜態(tài)、動(dòng)態(tài)和實(shí)時(shí)三維成像。靜態(tài)三維成像每掃描1次只能重建1幅靜止的圖像。動(dòng)態(tài)三維成像采用非自由臂方式進(jìn)行掃描，掃描速度較快，采集時(shí)間較短，因而可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示臟器的三維圖像。實(shí)時(shí)三維成像是指三維成像速度達(dá)到24幀/s，達(dá)到實(shí)時(shí)成像的效果。三維成像最突出的貢獻(xiàn)在于對(duì)孕期胎兒進(jìn)行檢查，可同時(shí)對(duì)彩色多普勒血流成像及彩色多普勒能量圖譜的血流信息進(jìn)行立體成像，可詳細(xì)地監(jiān)測(cè)胎兒和胎盤(pán)情況。此外，其在婦科、產(chǎn)科、腹部、淺表臟器、心臟、造影、介入等方面也有較好的臨床應(yīng)用[14-15]。故本研究采用三維成像技術(shù)（GE Vocal軟件）測(cè)量胎盤(pán)血池容積進(jìn)行分析，可以更全面地評(píng)估血池實(shí)際大小，使得后續(xù)研究結(jié)果更具參考性。

本文結(jié)果顯示，胎盤(pán)血池組與對(duì)照組的雙側(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值無(wú)顯著差異，說(shuō)明子宮動(dòng)脈/臍動(dòng)脈血流阻力的變化并不是胎盤(pán)血池產(chǎn)生的原因，其具體形成原因還有待進(jìn)一步研究。胎盤(pán)血池大小與雙側(cè)子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)值具有相關(guān)性，較大的胎盤(pán)血池母體子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)數(shù)值均較低，說(shuō)明低阻力的子宮動(dòng)脈更易出現(xiàn)較大胎盤(pán)血池。其可能原因?yàn)樵谧訉m動(dòng)脈低阻力的情況下，螺旋動(dòng)脈灌注量增加，絨毛血管擴(kuò)張明顯，所以更易出現(xiàn)較大血池。同時(shí)臍動(dòng)脈多普勒測(cè)值與血池大小不具相關(guān)性，說(shuō)明胎盤(pán)血池大小與否與胎兒端無(wú)關(guān)聯(lián)，主要與母體端血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。本研究中胎盤(pán)血池各組均未出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局及各種胎盤(pán)綜合征，與前述部分研究結(jié)果相左，原因可能與樣本數(shù)量有關(guān)，也可能為胎盤(pán)血池與不良母胎妊娠結(jié)局無(wú)相關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步收集病例加以分析。

綜上所述，胎盤(pán)血池大小可能和母體子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)存在密切關(guān)聯(lián)，但與臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯相關(guān)，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注。