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    可調(diào)節(jié)縫線聯(lián)合絲裂霉素C透明角膜緣側(cè)切口小梁切除術(shù)在青光眼中的應(yīng)用

    2010-02-17 14:24:10030200山西省古交市古交礦區(qū)總醫(yī)院羅莉蓉
    中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué) 2010年12期
    關(guān)鍵詞:絲裂霉素前房鞏膜

    030200 山西省古交市古交礦區(qū)總醫(yī)院 羅莉蓉

    青光眼是致盲的主要眼病之一,藥物及手術(shù)治療均不能根治,對(duì)藥物不能控制眼壓的青光眼和不適合藥物治療的青光眼均需手術(shù)治療。小梁切除術(shù)自Cairns于1969年首先應(yīng)用于臨床以來,已成為目前經(jīng)典的手術(shù),但該手術(shù)存在縫線過緊過松、濾過泡下瘢痕形成等,早期出現(xiàn)很多并發(fā)癥。如術(shù)后早期淺前房、持續(xù)性低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等,臨床上處理起來頗為棘手。而改良小梁切除術(shù)近年來已在國內(nèi)逐漸推廣,筆者亦于近年應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線聯(lián)合絲裂霉素C透明角膜緣側(cè)切口小梁切除術(shù),治療藥物治療效果差和不適合藥物治療的青光眼患者45例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 筆者于2008-08—2010-08共收治青光眼患者45例88眼,其中急性閉角型青光眼31例,開角型青光眼10例,難治性青光眼4例;男19例,女26例;年齡46~72歲;術(shù)前視力無光感3例,光感<0.1者11例,0.1~0.3者21例,0.4~0.6者8例,>0.6者2例。

    1.2 治療方法 所有患者入院后均先用藥物控制眼壓,眼壓降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下再行手術(shù)。手術(shù)方法:常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因行球周麻醉+丙美凱因表面麻醉,全部患者均做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣,分離其下組織并燒灼止血。做以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣,大小約3 mm×4 mm,厚度為1/2鞏膜厚,將大小約3 mm×4 mm的粘有0.4%絲裂霉素C液的小棉片放置于鞏膜瓣下再以球結(jié)膜遮蓋,放置時(shí)間視患者年齡、球筋膜厚度、是否多次手術(shù)等情況而定,時(shí)間30 s~5 min不等,取出棉片用大量生理鹽水(不少于100 mL)反復(fù)沖洗鞏膜瓣下、球結(jié)膜瓣下及結(jié)膜囊。于10點(diǎn)或2點(diǎn)透明角膜緣內(nèi)做側(cè)切口,備術(shù)中形成前房。于鞏膜瓣下切除小梁組織,大小約1.5 mm×2 mm,于相應(yīng)處切除虹膜根部組織,檢查虹膜色素上皮是否切透。鞏膜瓣復(fù)位后,用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣的一側(cè)游離角,另側(cè)游離角做可調(diào)節(jié)縫線縫合。方法為:從上穹窿球結(jié)膜進(jìn)針,潛行于筋膜組織,至鞏膜瓣的上穹窿側(cè)出針,再從鞏膜瓣的角膜緣側(cè)進(jìn)針,從鞏膜瓣的穹窿側(cè)出針,鑷住縫線的短頭,繞3圈打活結(jié),剪掉縫線短頭,上穹窿部長線頭打活結(jié)以防縫線脫入筋膜囊,剪除多余縫線,將線頭置于上穹窿以備拆線,縫線結(jié)扎前從角膜側(cè)切口注入BSS恢復(fù)前房,檢查創(chuàng)口是否滲漏,切口緣見有房水緩慢滲出,且前房保持良好后,再行可調(diào)節(jié)縫線結(jié)扎,球結(jié)膜瓣拉平拉緊,分別固定于角膜緣的淺層鞏膜,結(jié)膜下注射妥布霉素2萬單位,地塞米松2.5 mg,涂妥布霉素地塞米松眼膏單眼包扎。

    1.3 隨訪 手術(shù)后隨訪6~18個(gè)月,術(shù)后常規(guī)觀察視力、濾過泡、前房深淺、眼壓、黃斑、視野等。

    2 結(jié)果

    2.1 視力 術(shù)后視力不變82眼,下降1~2行6眼。

    2.2 并發(fā)癥 術(shù)后第1天85眼前房形成良好,術(shù)后淺前房3例,前房出血4例,術(shù)后前房纖維滲出5例,經(jīng)治療后前房出血滲出吸收前房恢復(fù),未出現(xiàn)結(jié)膜漏、角膜損害、鞏膜壞死等并發(fā)癥,無脈絡(luò)膜脫離及黃斑水腫等發(fā)生。

    2.3 術(shù)后眼壓 術(shù)后第1天全部病例眼壓均正常;術(shù)后第3天眼壓≤15 mmHg 82眼,16~21 mmHg 6眼,未出現(xiàn)眼壓失控現(xiàn)象。出院眼壓平均在12.37 mmHg左右,2周后復(fù)查眼壓平均在15 mmHg左右,6~18個(gè)月眼壓平均在17.39 mmHg。

    2.4 過濾泡 隨訪期間觀察所有病例濾過泡形態(tài)均為Ⅰ、Ⅱ型(kenfeld分類)。

    2.5 可調(diào)節(jié)縫線拆除 術(shù)后第3天拆除者3例,術(shù)后1周拆除3例,其余均在2周時(shí)拆除。患者一般術(shù)后2周內(nèi)拆除鞏膜可調(diào)節(jié)縫線,拆線方法:表麻后,在裂隙燈顯微鏡下用顯微鑷夾住上穹窿線頭左右輕晃輕拉即可拆除。拆線時(shí)機(jī)依患者眼壓、前房深淺而定,若眼壓、前房深淺均正常,一般于2周拆除;若眼壓>15 mmHg、前房淺則1~2 d內(nèi)拆除,若術(shù)后3 d眼壓>18 mmHg,則立即拆除輔以按摩眼球,聯(lián)合阿托品眼用凝膠散瞳。

    3 討論

    傳統(tǒng)小梁切除術(shù)有很多棘手的并發(fā)癥,如術(shù)后淺前房、持續(xù)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等,失敗率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后2年失敗率高達(dá)15%~30%,其原因有三:一是鞏膜瓣濾過過強(qiáng)[1];二是手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜和鞏膜成纖維細(xì)胞過度增生纖維化,瘢痕形成致濾過道阻塞;三是術(shù)中不能自動(dòng)調(diào)整前房深度及合適眼壓,致術(shù)后前房形成遲緩,甚至持續(xù)性淺前房低眼壓。針對(duì)上述原因,我們將傳統(tǒng)小梁切除術(shù)式進(jìn)行了改良。

    傳統(tǒng)小梁切除術(shù),鞏膜瓣的縫線在結(jié)膜下,不易拆除只能在術(shù)中控制鞏膜瓣縫線的松緊,術(shù)中既希望鞏膜瓣縫合足夠松以保證房水引流,否則濾過不足,眼壓控制不佳;又希望鞏膜瓣縫合足夠緊以防止超濾過,導(dǎo)致術(shù)后低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜滲漏、黃斑水腫等并發(fā)癥,因此控制青光眼術(shù)后濾過水平是青光眼手術(shù)成敗的關(guān)鍵。而應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣,一側(cè)緊密縫合使鞏膜瓣相對(duì)閉合嚴(yán)密,另一側(cè)可調(diào)節(jié)縫線縫合,因?yàn)榭p線可松開、可緊縮、可拆除,從而便于在術(shù)后早期調(diào)節(jié)房水濾過量,防止或減少術(shù)后早期低眼壓、淺前房及伴隨而來的一系列并發(fā)癥,從而定量地獲得一個(gè)預(yù)期的有良好功能的濾過泡。拆線的原則是:當(dāng)術(shù)后患者前房形成穩(wěn)定,濾過泡趨于局限、扁平伴眼壓在≥15 mmHg者,可在術(shù)后2~4 d拆除縫線;如果術(shù)后早期眼壓>21 mmHg前房較深,則術(shù)后2 d內(nèi)拆除可調(diào)整縫線;如眼壓較低濾過泡良好者則14 d左右拆除可調(diào)整縫線。拆線后如濾過泡較局限則可以按摩眼球,通過機(jī)械壓力促使濾過道暢通,從而獲得理想眼壓。

    針對(duì)濾過道因纖維增生瘢痕化易阻塞的原因致手術(shù)失敗,我們采用術(shù)中使用絲裂霉素C可破壞成纖維細(xì)胞DNA的結(jié)構(gòu)和功能,抑制增生期細(xì)胞DNA的復(fù)制,并能抑制RNA依賴性DNA合成,從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增生,對(duì)增生各期及靜止期細(xì)胞均有抑制作用[2],從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增生,阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì),減少濾過口的瘢痕形成,最終使濾過道保持暢通。術(shù)中使用絲裂霉素C時(shí),絲裂霉素C棉片的放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的年齡、結(jié)膜及筋膜組織的厚薄、鞏膜厚薄等情況來決定。一般年輕、結(jié)(筋、鞏)膜組織較厚者放置時(shí)間要長些,反之時(shí)間要短些,盡可能使絲裂霉素C不和結(jié)膜創(chuàng)緣接觸,沖洗要充分,以免影響結(jié)膜傷口愈合。

    術(shù)中我們做一透明角膜緣內(nèi)側(cè)切口,利于術(shù)中沖洗前房出血,恢復(fù)前房深度,檢查鞏膜瓣濾過情況,調(diào)控眼壓至預(yù)期效果,從而減少術(shù)后早期前房形成遲緩、持續(xù)低眼壓、前房積血不易吸收等并發(fā)癥。

    本組病例采用可調(diào)節(jié)縫線,絲裂霉素C聯(lián)合透明角膜緣內(nèi)側(cè)切口小梁切除術(shù)治療各種青光眼,均能有效地降低眼壓,術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)成功率高。該手術(shù)不需特殊設(shè)備,術(shù)式易操作,尤其是基層醫(yī)院可以借鑒并推廣。

    [1]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:421-422.

    [2]周文炳,李美玉,王凈華.青光眼研究進(jìn)展[M].青島:青島海洋出版社,1993:235-239.

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