交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的臨床效果

駱帝江

貴州省遵義市正安縣人民醫(yī)院 （貴州遵義 563499）

肱骨近端骨折是臨床較為常見(jiàn)的上肢創(chuàng)傷性骨 折，約占全身骨折的5%[1]。肱骨近端骨折的發(fā)生原因與低能量損傷、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，老年女性是該病高發(fā)人群。對(duì)于移位輕微或無(wú)移位的患者，采用保守治療可獲得較為理想的效果；但對(duì)于不能經(jīng)手法復(fù)位、不穩(wěn)定肱骨近端骨折患者，臨床主要采用手術(shù)內(nèi)固定治療，以恢復(fù)肱骨近端解剖對(duì)位，并持久固定，確保其盡早開(kāi)展肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合、盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。但臨床進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定的方法較多，不同的固定方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]?；诖?，本研究旨在探討交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的82 例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，均41 例。對(duì)照組男17 例，女24 例；年齡61～78 歲，平均（69.5±3.7）歲；受傷至入院手術(shù)時(shí)間0.5～4 d，平均（1.8±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型23 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例。試驗(yàn)組男18 例，女23 例；年齡61～79 歲，平均（69.6±3.8）歲；受傷至入院手術(shù)時(shí)間0.5～5 d，平均（1.9±0.5）d；Neer 分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型3 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咦栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線、CT 等檢查確診；符合內(nèi)固定手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩部手術(shù)病史；肩關(guān)節(jié)損傷；高能量損傷導(dǎo)致全身多處骨折；肩袖損傷；不耐受內(nèi)固定手術(shù)；病理性骨折；臨床資料不完整；隨訪資料不齊全；不支持、不配合、放棄治療、中途退出。

1.2 方法

對(duì)照組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療：患者行全身麻醉后，取沙灘椅位；待麻醉起效后，將患者患側(cè)肩部墊高，將頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)；選擇胸大肌三角肌間隙入路，剝離三角肌、胸大肌間隙，剝離過(guò)程中注意保護(hù)患者的頭靜脈；將三角肌前緣切開(kāi)后向外側(cè)牽引，充分暴露肱骨骨折端；確定解剖標(biāo)志，對(duì)骨折端嵌入的軟組織進(jìn)行徹底清理；對(duì)骨折端行牽引復(fù)位后，觀察復(fù)位情況，確定復(fù)位成功后，用克氏針實(shí)施臨時(shí)固定；選擇長(zhǎng)度適宜的鎖定鋼板，置入結(jié)節(jié)間溝（10 mm）及肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下端（5 mm），用鎖定螺釘（＞5 枚）在肱骨頭近端行固定操作，保證肱骨頭遠(yuǎn)端有至少3 枚鎖定螺釘[3]；對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀察，待復(fù)位效果滿意后，再行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，并拔除暫時(shí)固定的克氏針；最后縫合切口，放置引流管；術(shù)后，用三角巾對(duì)患肢進(jìn)行懸吊，時(shí)間為5 d；術(shù)后3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

試驗(yàn)組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：患者行全身麻醉后，取沙灘椅位；待麻醉起效后，調(diào)整患者體位，依次切開(kāi)肩峰前端、遠(yuǎn)端、外側(cè)，分離三角肌間隙，充分暴露肱骨頭關(guān)節(jié)面；對(duì)骨折端實(shí)施牽引、復(fù)位后，用克氏針行暫時(shí)固定；選擇肱二頭肌肌間溝與肱骨頭后段連線中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，行鉆孔操作，將導(dǎo)針緩緩置入髓腔后再實(shí)施復(fù)位引導(dǎo)；選擇長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘置入最佳深度（釘尾到達(dá)軟骨下端2～3 mm，釘尖＞骨折線10 mm）[4]；利用C 形臂X 線機(jī)觀察骨折復(fù)位情況，待復(fù)位滿意后，拔除導(dǎo)針；用交鎖髓釘固定骨折近端，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖釘固定；在用螺釘鎖定時(shí)，先對(duì)肱二頭肌腱進(jìn)行固定，可利用瞄準(zhǔn)器鎖定近端與遠(yuǎn)端螺釘，再修復(fù)肩袖，縫合切口；術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)等訓(xùn)練；術(shù)后14 d，指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)外展功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后內(nèi)翻畸形、螺釘退出及切口淺表感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果：術(shù)后6 個(gè)月，給予兩組隨訪，評(píng)估其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表[5]進(jìn)行評(píng)估，總分為100 分，內(nèi)容包括疼痛（35 分）、功能（30 分）、活動(dòng)范圍（25 分）、解剖（10 分）；評(píng)分＞90 分，為優(yōu)；評(píng)分介于80～90 分，為良；評(píng)分介于70～79 分，為可；評(píng)分＜70 分，為差；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（d）對(duì)照組 41 12.22±3.31 155.05±45.35 91.55±15.22 4.22±1.25試驗(yàn)組 41 2.67±1.25 85.25±15.25 65.35±10.24 2.11±1.12 t 7.365 17.204 13.054 5.267 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.321，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果

試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果比較

3 討論

肱骨近端骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，由于大小結(jié)節(jié)均為肩袖附著點(diǎn)[6]，故骨折發(fā)生后極易引起骨折端變化，即使經(jīng)過(guò)復(fù)位，也易發(fā)生骨折延期愈合，甚至愈合不良。臨床在對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行手術(shù)固定治療時(shí)，主要目標(biāo)為最大程度上恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)肱骨血流動(dòng)力學(xué)，保障骨折端穩(wěn)定性，促使患者在術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，內(nèi)固定材料不斷改進(jìn)，并在不同類型骨折手術(shù)中發(fā)揮了重要的作用。以往臨床常用的內(nèi)固定材料包括克氏針、螺釘?shù)?，?duì)軟組織、骨折端血流動(dòng)力學(xué)影響雖較輕微，但由于固定強(qiáng)度較低，不利于患者術(shù)后早期開(kāi)展關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。在肱骨近端骨折內(nèi)固定中應(yīng)用鎖定鋼板可更好地貼合肱骨近端表面，并在一定程度上降低軟組織受到的機(jī)械刺激，降低肩峰撞擊綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，更有利于患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；但鋼板面積較大，術(shù)中患者需提供足夠的暴露面積才能順利置入，不僅增加了醫(yī)源性損傷及術(shù)中出血量，還對(duì)骨折端血供產(chǎn)生影響。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定操作便捷、手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中無(wú)需暴露骨折端，不會(huì)對(duì)正常血供產(chǎn)生影響；而且，髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)，且釘體有特殊螺紋，不僅可增加固定強(qiáng)度，還更加貼合關(guān)節(jié)面[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)，相較于鎖定鋼板內(nèi)固定，交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)中患者出血量少，術(shù)后骨折愈合速度快，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果優(yōu)良。

目前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床治療肱骨近端骨折患者的常用內(nèi)固定材料。與普通鋼板相比，鎖定鋼板的生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)，且同時(shí)采用多枚鎖定螺釘，更適合骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者，并可降低固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。但鎖定鋼板對(duì)患者軟組織的剝離范圍大，對(duì)局部血運(yùn)的破壞程度高，可增加肱骨缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)；加之鋼板螺釘?shù)牧Ρ圯^長(zhǎng)，對(duì)部分皮質(zhì)不穩(wěn)定、皮質(zhì)粉碎的患者，也可增加術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，安全可行。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有穩(wěn)定性強(qiáng)、抗屈曲、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)切口更小，更有利于術(shù)后患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明，相較于鎖定鋼板內(nèi)固定，交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折患者更有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，相較于鎖定鋼板內(nèi)固定，交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折患者的創(chuàng)傷更小，有利于促進(jìn)患者骨折愈合，提高肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。需要注意的是，由于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的操作難度較大，故而在治療骨折移位嚴(yán)重、粉碎性骨折中的效果不理想，術(shù)后患者肩袖損傷發(fā)生率較高，功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。