腦梗死患者行經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管后并發(fā)上肢靜脈栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素

周玲云，舒敏，段志文

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，在臨床應(yīng)用廣泛，其中用于腦梗死（cerebral infarction，CI）患者可避免反復(fù)穿刺，并可減少甘露醇對(duì)外周血管的損傷[1]。但行PICC 也有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以上肢靜脈栓塞最為常見，不僅會(huì)增加患者痛苦及治療費(fèi)用，還會(huì)導(dǎo)致治療中斷，影響患者預(yù)后[2]。據(jù)報(bào)道，PICC 相關(guān)上肢靜脈栓塞發(fā)生率高達(dá)50.5%[3]?；诖耍狙芯繉?duì)2021 年1 月至2022 年1 月于醫(yī)院行PICC 的84 例CI 患者進(jìn)行分析，重點(diǎn)對(duì)CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月于醫(yī)院行PICC的84 例CI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；行PICC；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有靜脈栓塞史；存在凝血功能障礙；確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、敗血癥；非計(jì)劃拔管；中途轉(zhuǎn)院、病死。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 上肢靜脈栓塞評(píng)估及分組方法

CI 患者行PICC 后每隔3 d 行1 次多普勒超聲檢查（使用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 探頭，頻率為9 MHz），將符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者納入發(fā)生組，其余納入未發(fā)生組。參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢臂圍增粗，患側(cè)上肢出現(xiàn)壓痛、局部腫脹。（2）超聲檢查發(fā)現(xiàn)，管腔內(nèi)存在實(shí)性回聲；靜脈血流可壓縮性消失；管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱[5]。

1.2.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)兩組性別（男、女）、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、CI 家族史（有、無）、導(dǎo)管留置時(shí)間、合并糖尿病[是（符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]）、否]、飲酒史（有、無）、吸煙史（有、無）、穿刺次數(shù)、置管肢體（左側(cè)、右側(cè)）、導(dǎo)管型號(hào)（5Fr、4Fr）、導(dǎo)管材質(zhì)（聚氨酯導(dǎo)管、硅膠導(dǎo)管）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件，采用Logistics回歸分析檢驗(yàn)CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素；計(jì)量資料采用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢靜脈栓塞發(fā)生情況

經(jīng)評(píng)估，84 例CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞30 例，占比35.71%（30/84）。

2.2 基線資料

發(fā)生組與未發(fā)生組的導(dǎo)管留置時(shí)間、合并糖尿病、穿刺次數(shù)及導(dǎo)管材質(zhì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生組與未發(fā)生組的性別、年齡、BMI、CI 家族史、飲酒史、吸煙史、置管肢體、置管型號(hào)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞危險(xiǎn)因素的Logistics 回歸分析

自變量為2.2 基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（賦值見表2），因變量為CI 患者行PICC后并發(fā)上肢靜脈栓塞情況（1= 發(fā)生，0= 未發(fā)生），回歸分析結(jié)果顯示，CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素為導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、穿刺次數(shù)多、聚氨酯導(dǎo)管（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞危險(xiǎn)因素的Logistics 回歸分析結(jié)果

3 討論

CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞不僅會(huì)增加其痛苦及治療費(fèi)用，同時(shí)還會(huì)影響原發(fā)疾病的治療，對(duì)其預(yù)后造成嚴(yán)重威脅[7]。本研究結(jié)果顯示，84 例CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞30 例，占比35.71%（30/84），說明CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。

本研究回歸分析結(jié)果顯示，CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素為導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、穿刺次數(shù)多、聚氨酯導(dǎo)管（OR＞1，P＜0.05）。其原因可能如下。（1）導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在患者血管中將損傷血管內(nèi)皮，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量組織因子，導(dǎo)致血小板黏附于血管內(nèi)皮上，進(jìn)而出現(xiàn)血栓前狀況，增加患者并發(fā)上肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)此，建議密切觀察患肢顏色及周徑變化情況，若出現(xiàn)患肢顏色加深，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)處理，同時(shí)在行PICC 后應(yīng)抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)靜脈回流，并注重患肢保暖，以降低上肢靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）合并糖尿病，合并糖尿病的CI 患者因長(zhǎng)期持續(xù)高血糖，將增加血漿中內(nèi)皮素含量，同時(shí)受自由基代謝紊亂和多元醇聚集的影響，可加重血管內(nèi)皮損傷，增加并發(fā)上肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)[9]。且CI 患者因長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致血小板處于活化狀態(tài)，產(chǎn)生大量自由基，繼而損害蛋白質(zhì)，出現(xiàn)血管結(jié)構(gòu)及功能的改變，促使血小板聚集能力增強(qiáng)，引起血管內(nèi)皮損傷，增加上肢靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)此，建議加強(qiáng)對(duì)CI 患者的血糖管理，嚴(yán)格控制其血糖水平，以降低其并發(fā)上肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（3）穿刺次數(shù)多，多次、反復(fù)穿刺將損傷皮下淋巴管及小血管，加上穿刺點(diǎn)的滲液、滲血等會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加上肢深靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，建議加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，并可采用超聲引導(dǎo)下微插管鞘置管技術(shù)，提高一次穿刺成功率，以降低并發(fā)上肢靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。（4）聚氨酯導(dǎo)管，其材質(zhì)較硬，置入后會(huì)因體內(nèi)血管走向形成彎曲形狀，促使其貼于血管壁，長(zhǎng)期留置將對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，增加上肢靜脈栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，建議在行PICC 時(shí)選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)。

綜上所述，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、穿刺次數(shù)多、聚氨酯導(dǎo)管均是CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)PICC管理，嚴(yán)格控制患者血糖水平，同時(shí)合理選擇導(dǎo)管材質(zhì)，以降低CI 患者行PICC 后并發(fā)上肢靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。