降鈣素原和中性粒細(xì)胞百分比及C 反應(yīng)蛋白檢測(cè)在早期鑒別細(xì)菌性血流感染中的效能分析

黃愛軍，劉冬冬，許濤，尚陳宇，林海標(biāo)，王會(huì)敏，石文，林莉（通信作者）

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院·廣東省中醫(yī)院 （廣東廣州 510120）；2 廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 （福建廈門 361000）

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流導(dǎo)致的全身性感染，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。細(xì)菌性血流感染中，革蘭氏陽(yáng)性菌產(chǎn)生外毒素致病，大多對(duì)青霉素敏感；革蘭氏陰性菌主要以內(nèi)毒素致病，多對(duì)青霉素不敏感，而對(duì)鏈霉素、氯霉素等敏感。因此，早期鑒別革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌感染對(duì)判斷病情、指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)陽(yáng)性需經(jīng)染色鏡檢、質(zhì)譜分析、藥敏鑒定過(guò)程，至少16 h 才能獲得[2]，無(wú)法滿足早期診斷和指導(dǎo)用藥的目的。因此，本研究探究降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NEUT%）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）單獨(dú)檢測(cè)及PCT、NEUT%聯(lián)合檢測(cè)在早期鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染中的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2020 年6 月廣東省中醫(yī)院收治的342 例血流感染患者的臨床資料（若患者有兩個(gè)或兩個(gè)以上的血清學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)，則選用使用抗生素前的數(shù)據(jù)），根據(jù)革蘭染色結(jié)果分為革蘭陽(yáng)性組131 例，革蘭陰性組211 例。革蘭陽(yáng)性組男72 例，女59 例；年齡54～77 歲，中位年齡65 歲。革蘭陰性組男85 例，女126 例；年齡57～79 歲，中位年齡70 歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國(guó)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]診斷，血液一次或多次分離到病原體且該病原體與其他感染無(wú)關(guān)；存在發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)[4]陽(yáng)性且明確感染細(xì)菌種屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌性及寄生蟲性血流感染；檢測(cè)血清學(xué)指標(biāo)前服用過(guò)影響檢驗(yàn)結(jié)果的藥物；存在對(duì)炎癥因子有影響的慢性疾病，如糖尿病、自身免疫病、慢性肝腎疾病等[2]。

1.2 方法

檢測(cè)兩組的血清學(xué)指標(biāo)：采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)PCT 水平；采用邁瑞B(yǎng)C-5390 CRP 血細(xì)胞分析儀及配套試劑盒檢測(cè)NEUT%及CRP 水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組的血清學(xué)指標(biāo)（PCT、NEUT%、CRP）：PCT 正常參考值為＜0.046 ng/ml，NEUT%正常參考值為40%～75%，CRP 正常參考值為0.00～6.00 mg/L；分析PCT、NEUT%、CRP 檢測(cè)在早期鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染中的效能；統(tǒng)計(jì)兩組的病原菌分布及其PCT 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料通過(guò)KolmogorovˉSmirnov（KˉS）檢驗(yàn)正態(tài)性，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位間數(shù)（P25～P75）范圍表示，組間比較采用MannˉWhitneyU檢 驗(yàn)[5-6]，多 獨(dú) 立 樣 本 之 間 比 較使用KruskalˉWallis單因素ANOVA 檢驗(yàn)。利用二元的Logistic回歸分析，探究各指標(biāo)聯(lián)合鑒別效能。繪制受測(cè)試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），獲取曲線下面積（area under curve，AUC）和各項(xiàng)指標(biāo)的在不同截?cái)嘀迪碌蔫b別效能。運(yùn)用約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）找到最佳臨界值，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8]，并計(jì)算最佳臨界值下各指標(biāo)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血清學(xué)指標(biāo)比較

經(jīng)KolmogorovˉSmirnov（KˉS）正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PCT、NEUT%、CRP 均不符合正態(tài)分布。箱線圖提示PCT、CRP 為右偏態(tài)分布，NEUT%為左偏態(tài)分布（圖1）。因此，采用中位數(shù)（M）和四分位間數(shù)（P25～P75）范圍表示。相較于革蘭陽(yáng)性組，革蘭陰性組PCT、NEUT%、CRP 水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。此外，圖1 中PCT 和CRP 存在一定的離群值，這可能與個(gè)體差異、患者就診時(shí)間和細(xì)菌血流感染導(dǎo)致更嚴(yán)重的系統(tǒng)性膿毒血癥有關(guān)[9]。

圖1 PCT、NEUT%、CRP 箱線圖

表1 革蘭陽(yáng)性組和革蘭陰性組的PCT、NEUT%、CRP 比較（M，P25～P75）

2.2 鑒別效能評(píng)估

相較于NEUT%、CRP 單獨(dú)檢測(cè)，PCT 單獨(dú)檢測(cè)鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于PCT單獨(dú)檢測(cè)，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測(cè)鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2 和圖2。

表2 PCT、NEUT%、CRP 鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能

圖2 PCT、NEUT%、CRP 鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染的ROC 曲線

2.3 兩組的病原菌分布及其PCT 水平統(tǒng)計(jì)

兩組的病原菌分布及其PCT 水平如表3 所示，革蘭陽(yáng)性組，金黃色葡萄球菌占比最大，為26.7%；其次為表皮葡萄球菌，占比16.0%。革蘭陰性組，大腸埃希氏菌占比最大，為71.6%，其次為肺炎克雷伯菌，占比10.9%。金黃色葡萄球菌PCT 水平高于表皮葡萄球菌（P=0.0003），最佳臨界值為0.47 ng/ml，特異度為 81.0%；其他常見葡萄球菌PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；革蘭陰性菌常見菌PCT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4 及圖3。

圖3 PCT 檢驗(yàn)鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的ROC 曲線

表3 兩組的病原菌分布及其PCT 水平統(tǒng)計(jì)

表 4 PCT 檢驗(yàn)鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的效能

3 討論

細(xì)菌性血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，在發(fā)病初期往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。明確患者革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染，對(duì)于早期經(jīng)驗(yàn)性使用藥物，把握最佳治療時(shí)機(jī)，獲得最佳診療效果具有重要意義[10]。

PCT 是炎癥反應(yīng)中具有代表性的炎癥因子，其水平在細(xì)菌感染時(shí)急劇升高，可以用于血流感染的鑒別診斷，并且與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11-13]?；颊咴诎l(fā)生全身系統(tǒng)性感染2～3 h 后，PCT 水平即可明顯異常升高，感染6 h 可急劇上升，并可在感染8～24 h 內(nèi)維持較高水平，半衰期為25～30 h[14]。Leli 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PCT 可以用于鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染，但是靈敏度為60%、特異度為82.5%，無(wú)法滿足臨床需求。陳星等[16]和王春娟等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PCT、CRP、白細(xì)胞介素6 和NEUT%等炎癥因子聯(lián)合檢測(cè)在鑒別細(xì)菌局部感染和全身感染中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單一檢測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，相較于革蘭陽(yáng)性組，革蘭陰性組PCT、NEUT%、CRP 水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因可能為，革蘭陰性菌含有內(nèi)毒素與宿主細(xì)胞的相互作用方式，引發(fā)更強(qiáng)的病原體相關(guān)分子模式，激活Toll 樣受體信號(hào)通路4，刺激PCT 的表達(dá)、釋放[18-20]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，相較于PCT 單獨(dú)檢測(cè)，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測(cè)鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染的效能較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明PCT、NEUT%聯(lián)合檢測(cè)在鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染感染中具有一定的效能，在等待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)PCT、NEUT%檢測(cè)結(jié)果推測(cè)病原菌的類型，為患者選擇合理的抗生素。此外，本研究結(jié)果還顯示，當(dāng)PCT 臨界值為0.47 ng/ml 時(shí)，致病菌為金黃色葡萄球菌的可能性更大，特異度為81%。但本研究葡萄球菌感染患者較少，這一結(jié)果需要更多的病例進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，PCT、NEUT%聯(lián)合檢測(cè)在鑒別革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染感染中具有一定的效能，可作為早期指導(dǎo)臨床用藥的可靠輔助手段。此外，PCT 檢測(cè)（≥0.47 ng/ml）可能有助于鑒別金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌血流感染。