血清瘦素和雌二醇聯(lián)合診斷女童性早熟的價(jià)值分析

張耀東，譚利娜，羅淑穎，衛(wèi)海燕

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院兒科河南省兒童遺傳代謝疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450018）

兒童中樞性性早熟(Central precocious puberty,CPP)是指任何一個(gè)性征出現(xiàn)的年齡比正常人群的平均年齡早2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[1]，其中女童性早熟的臨床表現(xiàn)主要為女童卵巢過(guò)早發(fā)育、生殖器官提前發(fā)育以及嚴(yán)重影響兒童的骨骼身體發(fā)育，造成兒童出現(xiàn)心理障礙，因此早期診治十分重要[2]。近年來(lái)，隨著全球兒童肥胖發(fā)病率呈逐年增高，研究還表明肥胖是促進(jìn)女童性發(fā)育啟動(dòng)的主要原因之一[3]，但其具體機(jī)制尚不清楚。

人體脂肪細(xì)胞分泌的瘦素可通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)，不僅參與機(jī)體的能量代謝，而且還調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，與肥胖、性發(fā)育及生殖功能異常密切相關(guān)[4]。為了探討性早熟女童黃體生成素（Luteinizing hormone,LH）峰值、卵泡刺激素 （Follicle-stimulating hormone,FSH）、LH/FSH、睪酮（T）、雌二醇等基礎(chǔ)性激素與瘦素的關(guān)系，本研究選取選擇2016 年8 月至2017 年8月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診斷為性早熟的女童為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)體格發(fā)育，基礎(chǔ)性激素以及瘦素進(jìn)行測(cè)定，旨在探討基礎(chǔ)性激素改變與瘦素、BMI、骨齡等指標(biāo)在預(yù)測(cè)性早熟女童患兒的作用及其價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年8 月至2017 年8 月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的78 例特發(fā)性中樞性性早熟女童為研究對(duì)象。均符合特發(fā)性中樞性性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合特發(fā)性中樞性性早熟臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)性激素檢測(cè)、骨齡檢查、B 超等檢查明確；既往未使用過(guò)任何促性腺激素類(lèi)藥物；患兒及家屬知情并同意治療。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性中樞性性早熟；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全；存在影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育的疾病,如營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等。同時(shí)選擇同期同年齡的健康體檢女童78 例作為研究對(duì)照。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且獲得患兒家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 體格檢查及性征評(píng)估所有受檢者脫鞋帽、穿單衣，由專(zhuān)人使用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量其體重量、身高，測(cè)量數(shù)據(jù)分別精確至0.1 kg、0.1 cm。第二性征的評(píng)估采用Tanner 分期標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的兒科內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判定。骨齡通過(guò)拍攝患兒左手正位x 線(xiàn)片(包括腕骨及橈尺骨下端)，按G-P 圖譜法測(cè)算骨齡。

標(biāo)本采集及檢測(cè) 所有對(duì)象均于清晨6 點(diǎn)采集空腹靜脈血5 mL,在30 min 內(nèi)進(jìn)行離心，提取上清液（3 000 r／min，離心10 min），貯存于-20℃冰箱，利用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清LH、FSH、睪酮、雌二醇；利用放射免疫法進(jìn)行瘦素測(cè)定，檢測(cè)試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并用ROC 曲線(xiàn)下面積對(duì)相關(guān)指標(biāo)的靈敏度和特異度進(jìn)行評(píng)估，利用約登指數(shù)確定檢測(cè)指標(biāo)的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體格發(fā)育指標(biāo)，基礎(chǔ)性激素及瘦素的單因素分析 對(duì)性早熟組與對(duì)照組患兒的身高、體重、骨齡、LH、FSH、LH/FSH、T、瘦素及雌二醇進(jìn)行比較，結(jié)果提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)因素的單因素分析

2.2 對(duì)可能影響性早熟發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行Logisti 多元回歸分析 對(duì)單因素分析有差異的身高、體重、骨齡、LH、FSH、LH/FSH、T、瘦素及雌二醇等指標(biāo)利用Logistic 回歸分析進(jìn)行處理，結(jié)果顯示瘦素和高雌二醇的OR 95%CI 分別為0.47 （0.35～0.65），1.07（1.03～1.10），提示瘦素和雌二醇是女童性早熟發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。

2.3 利用ROC 曲線(xiàn)評(píng)價(jià)瘦素和雌二醇診斷女童性早熟的敏感度和特異度 利用ROC 曲線(xiàn)評(píng)價(jià)瘦素和雌二醇對(duì)診斷女童性早熟的價(jià)值，結(jié)果提示瘦素、雌二醇以及聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為91.0%、73.0%、93.2%，其中瘦素和雌二醇聯(lián)合檢測(cè)的AUC 最大，95%CI 為0.897 ～0.968，敏感度為96.2%明顯高于瘦素、雌二醇，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。瘦素和雌二醇聯(lián)合的截?cái)嘀禐?.03，見(jiàn)圖1、表3。

表2 瘦素和雌二醇診斷女童性早熟的敏感性和特異性

3 討論

青春發(fā)育的提前已經(jīng)成為了一個(gè)全球性的問(wèn)題，且性早熟的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康[6]。性早熟是一種以性成熟提前出現(xiàn)為特征的性發(fā)育異常。近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，已成為常見(jiàn)的小兒內(nèi)分泌疾病之一。據(jù)調(diào)查，全球中樞性性早熟的發(fā)病率為5.66 每百萬(wàn)人每年［7］。而中國(guó)沿海地區(qū)兒童的性早熟發(fā)病率為0.38% ，其中女性性早熟發(fā)病率較高，為0.67%［8］。

性激素在青春期發(fā)育過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，性激素水平的異常會(huì)導(dǎo)致發(fā)育的提前或延遲。兒童期由于負(fù)反饋?zhàn)饔眉耙种菩砸蛩?，下丘腦對(duì)促性腺激素釋放激素(GnRH)的合成與分泌受到明顯的抑制，一旦中樞抑制解除，HPGA 軸功能激活，大量GnRH 分泌，促進(jìn)FSH 和LH 的合成，調(diào)節(jié)生殖器官的發(fā)育，因此性早熟兒童體內(nèi)基礎(chǔ)FSH 和LH水平往往較高［9］。E2 屬于活性最強(qiáng)的雌激素，對(duì)女性第二性征的發(fā)育有強(qiáng)促進(jìn)作用，高水平的E2 與性早熟呈正相關(guān)性[10]。本文研究結(jié)果表明性早熟LH 峰值、FSH 峰值、LH/FSH、E2 等基礎(chǔ)性激素水平均顯著高于對(duì)照組，提示基礎(chǔ)性激素水平呈高表達(dá)也是性早熟女童出現(xiàn)的一大特征。

瘦素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)類(lèi)激素,可在血液循環(huán)中通過(guò)血腦屏障到達(dá)大腦,并與下丘腦弓狀核的瘦素受體結(jié)合后刺激厭食神經(jīng)肽,可調(diào)節(jié)人體食物的攝入和能量消耗[11]。青春期的始動(dòng)需要消耗大量的脂肪，而源自脂肪細(xì)胞分泌的瘦素可能成為提示體內(nèi)脂肪水平的信息分子，在人體進(jìn)入青春期發(fā)育時(shí)具備允許功能。研究[12]表明在青春期的早期，男童和女童的血清瘦素水平都會(huì)升高。一項(xiàng)對(duì)343 名健康白人女孩進(jìn)行的4 年縱向研究［13］發(fā)現(xiàn)，女孩血清瘦素質(zhì)量濃度每升高1 ng /mL，初潮年齡大約提早1 個(gè)月。有研究者觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)性肥胖大鼠血清瘦素水平后發(fā)現(xiàn)，肥胖組大鼠的血清瘦素水平明顯高于對(duì)照組，且與雌二醇有很好的相關(guān)性(r=0.896，P=0.039)[14]。本研究結(jié)果提示性早熟組與對(duì)照組的身高、體重、骨齡、LH、FSH、LH/FSH、T、瘦素及雌二醇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），上述研究結(jié)果報(bào)道一致。因此瘦素作為啟動(dòng)青春期的允許因素之一，其作用機(jī)制主要有: 充足的瘦素積累可以傳遞給中樞神經(jīng)“能量充足”的信號(hào)；瘦素可能對(duì)促性腺釋放激素和促性腺激素的分泌有直接刺激作用，如在大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，在產(chǎn)生肽類(lèi)激素（Kisspeptin）的下丘腦神經(jīng)元和垂體促性腺釋放物質(zhì)中可以找到瘦素受體，瘦素可以加速促性腺釋放激素的頻率，并且可以直接刺激促黃體激素和卵泡素激素的釋放；瘦素可以影響性腺的功能［15］。

在青春期早期，血清瘦素（leptin）水平存在性別差異，女童血清leptin 水平明顯高于男童，這與女童性早熟發(fā)病率高于男童一致[16]。人類(lèi)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究均顯示，外源性leptin 與下丘腦leptin 受體結(jié)合后可增加GnRH 脈沖分泌頻率，刺激LH 及FSH 分泌[17-18]，高水平leptin 可促進(jìn)青春期啟動(dòng)[22]。王彩云[20]研究報(bào)道性早熟組女童血清中瘦素與E2水平顯著高于對(duì)照組女童，E2 水平與瘦素呈強(qiáng)正相關(guān)性。分析可知，隨著E2 濃度的增高對(duì)瘦素的分泌產(chǎn)生進(jìn)一步的促進(jìn)效果，瘦素分泌量增大，兩個(gè)共同促進(jìn)女童青春期發(fā)育。

本文對(duì)單因素統(tǒng)計(jì)分析有差異的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析結(jié)果顯示瘦素和高雌二醇的OR 95%CI 分別為0.47 （0.35～0.65），1.07 （1.03～1.10），提示瘦素和雌二醇為女童性早熟發(fā)生的危險(xiǎn)因素。利用ROC 曲線(xiàn)對(duì)瘦素、雌二醇在預(yù)測(cè)女童性早熟的敏感度和特異度進(jìn)行分析，結(jié)果提示瘦素、雌二醇以及聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線(xiàn)下面積(AUC) 分別為91.0%、73.0%、93.2%，其中聯(lián)合檢測(cè)的AUC 最大，95% CI 為0.897～0.968，敏感度為96.2%明顯高于瘦素、雌二醇。其原因與E2 濃度增高對(duì)瘦素的分泌可產(chǎn)生促進(jìn)效果，瘦素分泌量增大時(shí)，瘦素與雌二醇共同促進(jìn)女童青春期發(fā)育，促使性早熟的發(fā)生［20］。因此，本研究結(jié)果提示血清瘦素、雌二醇檢測(cè)可以作為診斷女童性早熟最可靠的診斷指標(biāo)，同時(shí)瘦素和雌二醇兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷女童性早熟具有較高的特異性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

本研究的局限性：對(duì)患兒性早熟的診斷和評(píng)價(jià)主要依賴(lài)于其第二性征發(fā)育情況，包括患兒的月經(jīng)初潮、乳房發(fā)育、睪丸發(fā)育和陰毛初現(xiàn)等情況，卻極少采用下丘腦-垂體-性激素（HPGA）軸中相關(guān)激素的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，另外瘦素是啟動(dòng)青春期的允許因子，但不是青春期發(fā)動(dòng)提前的主要誘發(fā)因素。女童性早熟與血清瘦素、雌二醇水平的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。