孕婦感染單核細胞增生性李斯特菌診治分析

李小紅，張曉蕾

（濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

單核細胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM）)是引起人類李斯特菌病（Listeriosis）的唯一病原體,，常因食物污染引發(fā)，臨床最常表現(xiàn)為伴有發(fā)熱的腸道感染性疾病，可繼發(fā)血流感染/敗血癥、腦膜炎等[1]。LM 是一種細胞內(nèi)寄生菌，宿主對它的清除主要依靠細胞免疫功能，所以高危易感人群為新生兒、孕婦、老年人（≥65 歲）或存在危險因素的免疫受損者。李斯特菌病中約有10%～20%為孕產(chǎn)婦相關(guān)病例（包括新生兒），與總體人群發(fā)病率相比，妊娠人群合并LM 感染的發(fā)病率較高[2]。本研究總結(jié)分析7 例經(jīng)實驗室明確診斷的妊娠期李斯特菌病的臨床診斷特點和治療分析，旨在提高對于基層醫(yī)院妊娠期單核細胞增生性李斯特菌病的認識，做到早診斷、早治療，減少妊娠期感染，降低感染孕婦及胎兒的發(fā)病率和死亡率。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2016 年10 月至2020 年10 月，濮陽市婦幼保健院微生物室經(jīng)實驗室培養(yǎng)并鑒定為單核細胞增生性李斯特菌，臨床確診感染并診治7例。

1.2 診斷標準 參照文獻[1]中的診斷標準，妊娠期李斯特菌病的診斷標準：妊娠期女性臨床出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等符合李斯特菌病的臨床表現(xiàn)，并且至少滿足下述情況之一：(1) 從無菌部位采集的臨床標本中培養(yǎng)分離出李斯特菌；(2) 從非無菌部位(如宮腔拭子)采集標本中培養(yǎng)檢出李斯特菌，同時胎盤病理改變符合急性胎膜絨毛膜炎；(3) 新生兒出生后即出現(xiàn)急性李斯特菌敗血癥。

1.3 研究方法 對感染孕產(chǎn)婦微生物實驗室培養(yǎng)鑒定、臨床癥狀、治療和預后進行詳細調(diào)查、分析和總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計分析方法采用描述性方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 7 例單核細胞增生性李斯特菌感染均有實驗室明確的李斯特菌病原學證據(jù)，培養(yǎng)檢出單核細胞增生性李斯特菌的臨床標本分別來源于患者的血液(6 例)、宮腔拭子(1 例)，其中2 例孕婦血液和新生兒血液和腦脊液同時培養(yǎng)出單核細胞增生性李斯特菌。

2.2 妊娠結(jié)局 7 例單核細胞增生性李斯特菌感染，1 例妊娠晚期單核細胞增生性李斯特菌病患者自胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。1 例妊娠中期李斯特菌病患者經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)，孕39 周足月剖宮產(chǎn)，新生兒存活。其余5 例分娩出活嬰。

2.3 新生兒（胎兒）結(jié)局 1 例胎死宮內(nèi)；1 例分娩后新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎，家屬放棄治療；1例新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎，經(jīng)治療出院評估有腦損害。4 例新生兒經(jīng)積極治療后康復出院。

2.4 抗菌治療情況 5 例初始治療使用了頭孢菌素類抗生素，確定單核細胞增生性李斯特為病原菌后，抗生素調(diào)整為青霉素類或碳青霉烯類；只有1例使用了阿莫西林/克拉維酸未做調(diào)整；有1 例可能對青霉素過敏，使用了莫西沙星，此孕婦引產(chǎn)后好轉(zhuǎn)，沒有更換抗生素。

2.5 7 例孕婦感染LM 的臨床特征、妊娠結(jié)局及治療，見表1

表1 7 例孕婦感染LM 的臨床特征、妊娠結(jié)局及治療

3 討論

單核細胞增生性李斯特菌為革蘭陽性短桿菌，對營養(yǎng)要求不高，生長溫度為2～42℃，在PH 值弱酸至弱堿及6.5%NaCl 肉湯中均可良好生長。85%～90%人類病例主要通過食入污染食品而感染。LM 感染途徑還可通過破損皮膚、黏膜、眼、胎盤或產(chǎn)道及性接觸進入體內(nèi)而造成感染。在宿主攝入受污染的食物后，單核細胞增生性李斯特菌到達腸上皮，穿過腸上皮屏障進入固有層，然后通過淋巴和血液向其靶器官傳播，也就是向肝臟和脾臟傳播[3]，并且可以通過免疫功能低下個體的血腦屏障或孕婦的胎盤屏障。李斯特菌有嗜胎盤特性，妊娠期感染很容易引起宮內(nèi)感染，其機制尚不清楚[4]。我院孕婦感染單核細胞增生性李斯特菌7例患者均通過胎盤胎兒/新生兒受累，其中1 例胎死宮內(nèi)；2 例新生兒化膿性腦炎中，1 例評估有腦損害，1 例家屬放棄治療無評估結(jié)果；3 例由于宮內(nèi)細菌感染導致新生兒窒息等不同程度的受損；僅1 期妊娠中期感染者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)，足月分娩出新生兒健康。LM 感染的患者在產(chǎn)科分娩前往往只表現(xiàn)出發(fā)熱、白細胞增多等一般全身性感染癥狀，而無特異性病灶表現(xiàn)，因此妊娠相關(guān)的李斯特菌病患者容易被忽視，而一旦不能及時采取針對性的處理措施，病情將急劇惡化，不良妊娠結(jié)局也將顯著增加[5]。孕婦感染單核細胞增生李斯特菌往往預后良好，但對胎兒可造成流產(chǎn)、死胎等結(jié)局[6]。在本次分析的妊娠期李斯特菌病7 例中，孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)上以發(fā)熱、腹痛、胃腸道癥狀等最常見，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，妊娠結(jié)束后預后良好，但并發(fā)胎兒或新生兒不良結(jié)局的比例高，這和文獻報道的特點相似[7-8]。分析原因可能是產(chǎn)科醫(yī)生對單核細胞增生李斯特菌認識不足，廣譜的三代頭孢類抗菌藥物是產(chǎn)科抗感染的首選，無法覆蓋到李斯特菌病，因此延誤了診治時機，早期識別病原體是治療的關(guān)鍵。孕婦一旦明確了感染病原體，也為分娩的新生兒抗菌治療提供了有利參考。

單核細胞增生李斯特菌為宿主細胞內(nèi)寄生菌，且細胞與細胞間可直接感染，使病情發(fā)展迅速，此種感染的方式可導致抗生素的作用及機體防御系統(tǒng)功能明顯減弱，治療相對困難，容易反復。理想情況下，針對LM 的抗生素需在宿主細胞內(nèi)維持足夠時間及藥效濃度。此外，抗生素需與LM 細菌表面膜蛋白-青霉素結(jié)合蛋白3 結(jié)合，促進細菌死亡[9]。本研究7 例病例，孕婦確定是單核細胞增生李斯特菌感染就更換了有效的抗生素，經(jīng)治療均恢復良好。

單核細胞增生性李斯特菌對頭孢菌素類抗生素天然耐藥，青霉素類抗生素是治療李斯特菌病的首選藥物[10]。如阿莫西林、氨芐西林，青霉素過敏者可使用甲氧芐啶/磺胺甲唑，青霉素、磺胺均過敏者可選用美羅培南。由于氨基糖苷類藥物和氨基青霉素藥物具有協(xié)同作用，因此兩者常聯(lián)合用于李斯特菌病的治療，必要時可考慮抗生素聯(lián)合治療。同時必須大劑量足療程治療，播散性血行感染至少治療2～3 周，而腦膜炎則須3～4 周[11]。雖然本組回顧性分析研究病例較少，但5 例患者起初抗生素都選擇了頭孢類，臨床治療效果不佳，但是調(diào)整后逐漸好轉(zhuǎn)；1 例使用了美羅培南治療后緩解；1例患者自述對青霉素過敏，入院時已無胎心，臨床選擇了喹諾酮類，也治療成功。

妊娠期李斯特菌病的發(fā)生率較低，但其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高，胎兒存活率低。產(chǎn)科臨床醫(yī)師需提高警惕，豐富相關(guān)知識，對有發(fā)熱、腹痛、胎動減少或其他感染癥狀的孕婦，應(yīng)盡早送檢孕婦血液或產(chǎn)道分泌物培養(yǎng)進行李斯特菌病的篩查。在明確的病原學結(jié)果出來之前，經(jīng)驗性抗菌藥物治療應(yīng)選用阿莫西林或氨芐青霉素以覆蓋李斯特菌，盡量做到早期治療。本研究受回顧性研究的局限，由于病例數(shù)僅7 例，仍需繼續(xù)總結(jié)臨床診療經(jīng)驗，為臨床治療提供有力的依據(jù)。

4 結(jié)論

李斯特菌病可表現(xiàn)為幾種臨床綜合征，以腦膜炎和敗血癥最常見，單核細胞增多癥可見于受感染的兔，但不是人類感染的特征[12]。妊娠期李斯特病容易誤診，常常導致嚴重妊娠不良結(jié)局，臨床醫(yī)師需要增加對此病的警惕，對發(fā)熱孕婦患者應(yīng)篩查李斯特菌病，尤其是伴有胃腸道癥狀，頭孢菌素類抗生素治療效果不明顯的孕婦。在明確病原體后，抗菌藥物治療應(yīng)選用青霉素類足量治療。由于李斯特菌病是食源性感染病，鑒于妊娠期李斯特菌病對妊娠不良結(jié)局的嚴重影響，婦幼醫(yī)院應(yīng)加強對妊娠期女性相關(guān)飲食衛(wèi)生知識的宣教和指導，推薦預防措施來防范食源性感染：充分烹煮肉類，清洗新鮮蔬菜，仔細清潔餐具，勿引用生牛奶(未經(jīng)巴氏消毒），也應(yīng)避免適用即食食品和熟食，除非經(jīng)徹底再次加熱。提高孕婦預防李斯特菌病的意識。