管狀胃上提術(shù)在下咽頸段食管癌術(shù)中的臨床應(yīng)用

王康,許莉,施濤,季俊峰,錢建軍,易俊,王志頤,陳偉,江滿杰

(中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.胸外科;2.耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210002)

下咽癌占頭頸腫瘤發(fā)病率6%左右,頸段食管癌在食管癌中約占5%,下咽頸段食管癌在頭頸惡性腫瘤發(fā)病率約占2%[1-4]。同時(shí)性下咽與食管多發(fā)癌的發(fā)生率,以下咽癌為研究對(duì)象的文獻(xiàn)報(bào)道14.3%～37.5%,以食管癌為研究對(duì)象的報(bào)道是2.3%～8.4%[5-6]。所以下咽癌中晚期常常累及頸段食管,頸段食管癌有時(shí)多灶性生長(zhǎng)或直接累及下咽。下咽頸段食管癌手術(shù)切除涉及咽腔、喉腔及頸段食管,切除后組織缺損均大,近年來,作者開展胸腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下咽食管腫瘤切除+管狀胃上提缺損修復(fù),手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更加細(xì)致,創(chuàng)傷相對(duì)減小,圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯少?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性總結(jié)2016年1月—2020年12月經(jīng)頭頸科確診下咽頸段食管癌行胸腔鏡輔助或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下管狀胃在下咽頸段癌術(shù)中修復(fù)手術(shù)患者5例,具體臨床資料見表1。 其中1例患者術(shù)后病理確定下咽頸段食管腺癌,比較少見,現(xiàn)將臨床資料和結(jié)果報(bào)道如下。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分頭頸組和胸科組兩組進(jìn)行。頭頸組:①頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅵ,雙側(cè));②全喉切除手術(shù)+全下咽腫瘤切除術(shù)(保留喉功能者行全下咽腫瘤切除),瘤體上界1cm安全邊界離斷,瘤體下端向食管縱隔方向盡可能向下游離,以期與胸科組術(shù)野相通。胸科組:①左側(cè)臥位,胸腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)胸腔全食管游離,并行食管旁、隆突下及左、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃;②轉(zhuǎn)平臥位,在胸腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)腹腔游離胃,取劍突下小切口,將胃拖出體外制作管胃。食管遠(yuǎn)端與管胃近端縫牽引線,胸科組將游離的全食管及管胃從頸部拉出。交由頭頸組連同下咽腫瘤一并將全食管全下咽和/或全喉切除;再行下咽-管狀胃吻合重建消化道。

2 討論

當(dāng)下咽癌及頸段食管癌超過環(huán)周1/2時(shí),切除腫瘤后下咽及頸段食管環(huán)形缺損,有諸多修復(fù)方法,目前主要有臟器腸管(管狀胃、空腸或結(jié)腸)修復(fù)或聯(lián)合皮瓣修復(fù)[7-8]。其中行管狀胃代食管胃咽吻合,無需行血管吻合,因而也成為了恢復(fù)上消化道功能最直接的方法。管狀胃的優(yōu)點(diǎn)是只有一個(gè)吻合口,胃血供良好,有足夠的長(zhǎng)度可在任何高度甚至到舌骨、環(huán)狀軟骨水平吻合[9]。One和Lee曾報(bào)道頸段食管腫瘤行咽喉食管切除+胃咽吻合一期重建術(shù)式,至后來胸腔鏡和管狀胃等手術(shù)方式的改進(jìn)[10],以及近10年來達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下食管手術(shù),相比早期開胸術(shù)式、食管內(nèi)翻剝脫,腔鏡下直視游離食管,尤其是機(jī)器人輔助下三維無死角操作,提高了操作的準(zhǔn)確性,縱隔淋巴結(jié)清掃更徹底,管狀胃術(shù)后明顯減少對(duì)肺和心臟的擠壓,減少術(shù)后的心肺并發(fā)癥[11-12]。本研究5例患者(保留喉功能手術(shù)2例),術(shù)中管狀胃可根據(jù)下咽缺損所達(dá)到平面,修復(fù)梨狀窩至舌根水平范圍的缺損,病例4缺損達(dá)舌根,管狀胃仍能無張力修復(fù)。管狀胃的血供恒定,術(shù)后沒有發(fā)生管狀胃缺血壞死,無1例出現(xiàn)圍手術(shù)期的重大并發(fā)癥。

表1 5例下咽頸段食管癌行胃上提重建術(shù)臨床資料

圖1 病例5患者術(shù)前內(nèi)鏡檢查 1a:術(shù)前喉鏡顯示下咽后壁局部隆起,黏膜水腫,以左側(cè)明顯; 1b:術(shù)前胃鏡顯示頸段食管新生物,腫瘤最下界限距門齒20 cm 圖2 病例5患者術(shù)前CT下咽頸段食管新生物 2a:水平位; 2b:冠狀位 圖3 病例5下咽頸段食管癌病理 (HE ×100):中-低分化腺癌,癌組織浸潤(rùn)至黏膜下層,脈管內(nèi)見癌栓 圖4 病例5術(shù)后11個(gè)月PET-CT檢查結(jié)果,分別顯示原發(fā)部位(4a)、胸壁(4b)及盆腔(4c)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶

下咽修復(fù)策略中最為關(guān)鍵的觀察指標(biāo)有無咽瘺、胸腔瘺發(fā)生。咽瘺胸腔瘺一度是胃咽吻合術(shù)的重要并發(fā)癥,有報(bào)道這種并發(fā)癥在8%～20%,嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腔瘺合并感染圍手術(shù)期致死的病例報(bào)道,使得本手術(shù)方式在臨床應(yīng)用受到限制[13-14]。但隨著胸腔鏡下或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下管狀胃行下咽修復(fù)咽瘺和胸腔瘺的并發(fā)癥明顯減少[11,15]。本組病例1,保留喉功能下咽食管全切管狀胃修復(fù),術(shù)后出現(xiàn)一過性胸腔瘺,發(fā)生原因是術(shù)后胸腔閉式拔除過早引流處理方法,處理方法加強(qiáng)頸部負(fù)壓引流和胸膜腔引流沖洗,術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)經(jīng)口飲食。病例2術(shù)后放療后出現(xiàn)小的咽瘺,放療結(jié)束后3個(gè)月行頸部局部瓣修復(fù)。其他3例患者術(shù)后2周均按期術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食。

管狀胃修復(fù)下咽術(shù)后另外要關(guān)注的重要問題是術(shù)后胃酸返流問題。下咽全食管切除后缺乏環(huán)咽肌的作用以及管狀胃失迷走神經(jīng)的支配作用,導(dǎo)致術(shù)后胃酸體位性返流。這種情況在術(shù)后3～6個(gè)月患者均明顯返流癥狀。處理方法:①下咽癌、頸段食管癌切除管狀胃上提術(shù)后,由于迷走神經(jīng)干切斷后胃蠕動(dòng)及研磨食物的功能減弱,造成胸胃的排空延遲,術(shù)后短期內(nèi)胃張力減低,蠕動(dòng)減慢或消失,幽門部處于暫時(shí)性痙攣狀態(tài),為加快胃的排空,減輕術(shù)后返流癥狀,在術(shù)中行幽門成形術(shù)。②術(shù)后半臥位,減少重力性返流情況。③少食多餐,減少殘胃充盈程度。④口服抑酸藥(術(shù)后半年內(nèi))。本組病例在術(shù)后3個(gè)月后均無嚴(yán)重返流的主訴。

鱗狀細(xì)胞癌是下咽頸段食管癌最為常見的腫瘤組織類型,占95%以上;其次是源于小涎腺的腺癌、惡性黑色素瘤、淋巴瘤等,下咽癌中腺癌報(bào)道比較少見[16]。食管腺癌占食管惡性腫瘤的0.4%～15%,發(fā)病率有上升的趨勢(shì),歐美發(fā)病率明顯高于國(guó)內(nèi)[17],尚未有關(guān)下咽頸段食管腺癌大宗病例報(bào)道。我們從食管腺癌的轉(zhuǎn)歸情況可以粗略判斷下咽頸段食管腺癌的預(yù)后情況,食管腺癌5年生存率僅能達(dá)到13%～15%[18]。因此下咽頸段食管腺癌的預(yù)后可能更兇險(xiǎn)。本組病例5,確診下咽頸段食管腺癌,從原發(fā)部位頸段食管累及下咽,手術(shù)方式采取保留喉功能下咽食管全切除+管狀胃修復(fù)術(shù)+雙側(cè)頸清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅵ),術(shù)后病理下咽、食管中低分化腺癌,癌組織浸潤(rùn)黏膜下層,切緣陰性,腫瘤侵犯神經(jīng)周圍,脈管有癌栓,但雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、左側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁、隆突下、胃小彎淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后予以口服替吉奧化療。但術(shù)后3個(gè)月,頸部淋巴結(jié)明顯腫大轉(zhuǎn)移,胸壁可疑轉(zhuǎn)移,隨即予以根治性放療+化療(紫杉醇+奈達(dá)鉑);術(shù)后11個(gè)月全身PET-CT檢查,胸壁、腹腔淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)和腎上腺SUVmax值分別為21.4和15.7,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移,目前隨訪中。從本病例發(fā)病特征及隨訪結(jié)果來看,盡管發(fā)現(xiàn)比較早,腫瘤TNM分期:T1bN0M0,但預(yù)后非常差,這與下咽頸段食管腺癌的生物特性有關(guān),黏膜下浸潤(rùn)力強(qiáng),呈外生性生長(zhǎng),腺癌比鱗狀細(xì)胞癌更易外侵和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,容易發(fā)生廣泛的播散及跳躍式轉(zhuǎn)移有關(guān);腺癌惡性程度高還表現(xiàn)在易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高。有關(guān)食管腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道[18-19],淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù),腫瘤侵及深度、腫瘤臨床TNM分期及賁門淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響食管腺癌患者預(yù)后的重要因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)越多,腫瘤侵及食管壁越深、腫瘤分化程度越低食管腺癌患者術(shù)后預(yù)后越差,5年生存率越低;食管腺癌分化程度越低,侵及食管壁越深越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)越多。

總之,下咽頸段食管癌是惡性程度非常高的頭頸部腫瘤,管狀胃修復(fù)方法從經(jīng)歷開胸、胸腔鏡下頸胸腹三切口到達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下手術(shù),手術(shù)操作更加細(xì)致,并發(fā)癥少,是下咽頸段食管癌這類疾病的手術(shù)治療值得推薦的方法。本研究報(bào)道的頸段食管腺癌的病例少見,對(duì)于這類疾病生物學(xué)行為、治療及轉(zhuǎn)歸等方面更需不斷積累。