頭頸腫瘤外科臨床治療新技術(shù)與應(yīng)用

陶磊,吳春萍,徐成志,龔洪立,薛繼堯,周健,袁曉暉,周梁

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200031)

頭頸腫瘤外科是一門歷史悠久的學(xué)科,傳統(tǒng)開放手術(shù)一直是處理各種疾病的最常用手段。然而近年來,隨著高清內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新,腔鏡及機(jī)器人手術(shù)技術(shù)以及生物醫(yī)藥領(lǐng)域日新月異的發(fā)展,這一傳統(tǒng)學(xué)科煥發(fā)出了新的強(qiáng)勁發(fā)展趨勢,涌現(xiàn)出了一批臨床新技術(shù)和治療新方法。其中,最具代表性的包括:達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用、腔鏡外科技術(shù)在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用以及各種新的多學(xué)科診療模式(multidisciplinary team,MDT)綜合治療手段的應(yīng)用。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)是21世紀(jì)微創(chuàng)外科的顛覆性技術(shù),不僅改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式,也改變了傳統(tǒng)的外科理念,實(shí)現(xiàn)真正意義上的腫瘤微創(chuàng)精準(zhǔn)切除。近10年來,機(jī)器人手術(shù)在我國頭頸腫瘤外科得到蓬勃發(fā)展。目前在頭頸外科應(yīng)用最廣泛的尚屬Intuitive Surgical公司的達(dá)芬奇系列手術(shù)機(jī)器人,借助于內(nèi)鏡放大系統(tǒng)和靈活穩(wěn)定的機(jī)械臂,將很多以往需要頸部開放的手術(shù)通過更為微創(chuàng)的方式完成。

1.1 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)(transoral robotic surgery,TORS)在頭頸外科的應(yīng)用

TORS的最初適應(yīng)證涉及扁桃體及舌根腫瘤,但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及動物和人體標(biāo)本的解剖研究,這些適應(yīng)證正在迅速擴(kuò)大[1]。 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,TORS手術(shù)最大的區(qū)別在于將以前的“由外向內(nèi)(outside in)”視角轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕坝蓛?nèi)向外(inside out)”視角。目前,TORS 已成為口咽部(包括晚期口咽癌)[2]、下咽部[3]、咽旁間隙[4]和聲門上喉部[5]腫瘤的微創(chuàng)治療方式之一。 隨著TORS技術(shù)的逐步普及,利用TORS切除符合適應(yīng)證的咽旁間隙腫瘤已成為目前微創(chuàng)切除的主流趨勢,我們團(tuán)隊(duì)在TORS切除咽旁間隙腫瘤手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥預(yù)防處理方面提出了初步經(jīng)驗(yàn)[6-7]。與經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)相比,TORS具有明顯的優(yōu)勢:① 不同于內(nèi)鏡的二維平面視野,TORS具有三維立體視野效果和多倍放大功能,對于術(shù)野縱深解剖結(jié)構(gòu)的識別更加精準(zhǔn),更有利于咽旁狹小空間重要神經(jīng)和血管的保護(hù);②TORS除了機(jī)器人內(nèi)鏡以外,術(shù)腔還可置入主刀的2～3個(gè)操作手臂以及助手的2個(gè)輔助器械,這是內(nèi)鏡手術(shù)無法比擬的;③主刀操作手臂的震顫過濾功能,有利于在腫瘤包膜和重要血管神經(jīng)表面進(jìn)行精細(xì)操作[4,8]。

1.2 達(dá)芬奇機(jī)器人在頭頸腫瘤外科開放手術(shù)中的應(yīng)用

自從2009年FDA批準(zhǔn)用于口咽等腫瘤的治療之后,機(jī)器人手術(shù)憑借因其安全微創(chuàng)的優(yōu)勢在全球范圍內(nèi)迅速普及[9]。近年來,隨著國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的逐步應(yīng)用,其在頭頸外科的應(yīng)用指征逐步增多,目前已拓展到甲狀腺、涎腺、頸部淋巴結(jié)清掃等頭頸外科治療領(lǐng)域[10-15]。2019年后國內(nèi)大陸新裝機(jī)器人主要為第四代Xi達(dá)芬奇機(jī)器人,與前三代相比其裝機(jī)及移動更為靈活,手術(shù)機(jī)械臂更細(xì)長,靈活度和精準(zhǔn)度有顯著的提高。其優(yōu)勢還包括:亞毫米誤差水平[16]、自動手臂對齊和更寬的手術(shù)視野[17]。

我們團(tuán)隊(duì)已應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人在TORS、涎腺、鰓裂囊腫及甲狀腺等頭頸部手術(shù)中應(yīng)用百余例,對于滿足手術(shù)適應(yīng)證的患者能達(dá)到滿意的治療效果[7,18]。隨著外科技術(shù)的探索發(fā)展,達(dá)芬奇新一代SP系列單孔機(jī)器人在頭頸腫瘤外科已展現(xiàn)出更為靈活的應(yīng)用價(jià)值[19-20]。此外,一些新的可應(yīng)用于側(cè)顱底等的?？剖中g(shù)機(jī)器人也在更新面世[21-22]。在安全、有效的前提下,“可顯露、可切除”應(yīng)該是機(jī)器人頭頸外科手術(shù)更易達(dá)到的治療目標(biāo),機(jī)器人手術(shù)也將在耳鼻咽喉頭頸外科展現(xiàn)更廣闊的應(yīng)用前景。

2 腔鏡技術(shù)在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用

微創(chuàng)和美容需求是外科發(fā)展的兩大趨勢,隨著高清腔鏡設(shè)備的更新、腔鏡手術(shù)技術(shù)的積累和日趨成熟以及醫(yī)療市場對于美容需求的日益提高,腔鏡技術(shù)在頭頸腫瘤外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用日益增多,臨床適應(yīng)證也在逐步拓展。對于符合適應(yīng)證的頭頸腫瘤患者,腔鏡手術(shù)能夠在精準(zhǔn)切除腫瘤的前提下,盡可能減少對腫瘤周邊正常組織器官的損傷,保護(hù)重要血管神經(jīng)的功能,最重要的是可以做到“頸部無痕”的美容效果。目前國內(nèi)外腔鏡技術(shù)在頭頸腫瘤外科應(yīng)用的熱點(diǎn)領(lǐng)域包括如下幾個(gè)方面。

2.1 腔鏡技術(shù)在甲狀腺腫瘤的應(yīng)用

近20年來,腔鏡甲狀腺外科技術(shù)的臨床應(yīng)用取得了重要進(jìn)展。根據(jù)建腔方式不同可分為充氣式和免充氣式;根據(jù)入路不同可分為近距離頸前入路和遠(yuǎn)距離頸外入路[23]。頸前入路是一種小切口腔鏡輔助入路,典型代表為改良Miccoli術(shù)式[24]。頸外入路有多種方法,常見入路包括:胸前入路、雙腋窩雙乳暈入路[25]、腋窩入路[26]、口腔前庭入路[27]、鎖骨下入路、耳后入路等,不同入路的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)不同。其中免充氣腋窩入路、口腔前庭入路及鎖骨下入路是近年來的最新進(jìn)展。與充氣術(shù)腔相比,免充氣術(shù)腔優(yōu)勢在于術(shù)中無需灌注CO2,避免空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的最大優(yōu)勢為將頸部手術(shù)切口縮小或轉(zhuǎn)移至更隱蔽的頸外部位,同時(shí)將甲狀腺術(shù)腔的解剖結(jié)構(gòu)放大,有利于精準(zhǔn)切除腫瘤及保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。但是也存在一定的局限性,比如對于腫瘤大小部位及侵犯范圍有一定要求以及技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長[23,28]。但是,對于符合適應(yīng)證的甲狀腺腫瘤,技術(shù)成熟的腔鏡外科手術(shù)不僅能夠取得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)效果,還能夠取得傳統(tǒng)手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)的頸部微痕或無痕美容效果。

2.2 腔鏡技術(shù)在腮腺及頜下腺腫瘤的應(yīng)用

腮腺腫瘤開放手術(shù)經(jīng)典切口為耳屏前及下頜角附近的“S”型Blair切口[29]。然而對于部分腮腺淺葉的良性腫瘤,如果其上界未超過耳垂平面,可以通過設(shè)計(jì)耳后發(fā)際線內(nèi)切口進(jìn)行腔鏡輔助的外科切除[30-31]。對于腮腺深葉突向咽旁間隙生長的小體積良性腫瘤,可采用經(jīng)口入路腔鏡技術(shù)進(jìn)行切除[32]。Meta分析表明,由于腔鏡技術(shù)的放大功能易于識別腫瘤包膜、面神經(jīng)分支及潛在出血點(diǎn)等,腮腺淺葉良性腫瘤手術(shù)中,腔鏡組在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及切口滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組,而且腔鏡組中術(shù)后短暫性面癱發(fā)生率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組[33]。

對于腔鏡下頜下腺切除術(shù),腔鏡輔助系統(tǒng)聯(lián)合頦下舌骨水平切口、口內(nèi)切口、耳后發(fā)際線切口及鎖骨周圍切口,逐漸應(yīng)用于下頜下腺良性及惡性腫瘤中,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)組無明顯差異[34]。

2.3 腔鏡技術(shù)在咽旁間隙腫瘤的應(yīng)用

咽旁間隙腫瘤的常見手術(shù)入路包括:經(jīng)頸、經(jīng)頸腮腺、經(jīng)口及經(jīng)顳下窩入路等。對于腫瘤包膜接近口咽黏膜且位于頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的符合適應(yīng)證的咽旁間隙腫瘤,經(jīng)口入路的腔鏡手術(shù)具有手術(shù)徑路短、周圍組織結(jié)構(gòu)損傷小,頸部無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)[35]。隨著經(jīng)口咽旁解剖研究的不斷深入和腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的日益積累,經(jīng)口入路腔鏡咽旁間隙腫瘤切除的安全性將逐步提高,并發(fā)癥發(fā)生率將逐步下降[36]。近期研究表明對于直徑5.0～8.5 cm的巨大咽旁間隙腫瘤能通過腔鏡技術(shù)完整切除且術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[37]。

2.4 腔鏡技術(shù)在喉癌及下咽癌的應(yīng)用

腔鏡技術(shù)在喉癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用適應(yīng)證為T1、T2期及部分T3、T4期喉癌及下咽癌患者,其術(shù)式包括腔鏡下CO2激光切除術(shù)及腔鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)[38-39]。手術(shù)切除的范圍從切除Tis期聲帶及喉咽黏膜至切除甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜及杓狀軟骨,完整切除喉腫瘤之后僅保留部分喉軟骨支架結(jié)構(gòu)。然而對于累及前聯(lián)合的喉癌,因部分患者術(shù)區(qū)暴露及操作困難,需謹(jǐn)慎評估[40]。近年來,腔鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢,包括術(shù)中避免CO2燃燒呼吸道黏膜,低溫刀頭對周圍正常黏膜損傷更小,刀頭彎曲適用性范圍更廣。不足之處在于等離子刀頭較粗容易遮擋術(shù)野,在腫瘤切除時(shí)的精準(zhǔn)性方面較欠缺[41]。

2.5 腔鏡技術(shù)在頸部淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

目前腔鏡技術(shù)較多應(yīng)用在甲狀腺癌手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),最大優(yōu)勢為能應(yīng)用更小的切口,減少頸部瘢痕,成熟的腔鏡技術(shù)在清掃的徹底性方面能夠取得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч鸞42]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,逐漸開展腔鏡下CO2激光切除早期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌聯(lián)合腔鏡輔助下頸部淋巴結(jié)清掃。在縮短頸部切口的同時(shí),研究表明所有患者均無出現(xiàn)術(shù)后出血、乳糜瘺、傷口感染、面神經(jīng)損傷或副神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,預(yù)后與傳統(tǒng)開放手術(shù)組無明顯差異[43]。

本中心近年來將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于頭頸腫瘤外科多種疾病的外科治療,包括甲狀腺、腮腺、頜下腺、第二鰓裂囊腫/瘺管、咽旁間隙腫瘤及頸清掃等,取得了較好的臨床腫瘤學(xué)療效和美容效果[44-45]。

3 頭頸腫瘤外科綜合治療

超過60%的頭頸部惡性腫瘤患者確診時(shí)已屬局晚期,需采用手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫等相結(jié)合的綜合治療措施,由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對患者做出詳細(xì)評估后制定最佳治療方案,在保證患者生存率的前提下提高生活質(zhì)量。

3.1 放療

放療在頭頸部惡性腫瘤的治療中至關(guān)重要。早期頭頸部惡性腫瘤根治性放療往往能夠取得與手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。局晚期頭頸部惡性腫瘤,放療是術(shù)后輔助治療重要組成部分。術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)T3-4、N2-3、脈管侵犯、陽性切緣、周圍神經(jīng)浸潤時(shí),建議輔以放療。大規(guī)模Ⅲ期臨床試驗(yàn)(RTOG 9501和EORTC 22931)顯示,術(shù)后放療聯(lián)合順鉑能夠改善病理學(xué)高危特征(切緣陽性和淋巴結(jié)外侵犯)的頭頸部惡性腫瘤患者的預(yù)后,但對于具有中危特征(T3、T4和周圍神經(jīng)浸潤)的患者,術(shù)后放療聯(lián)合化療的獲益仍不清楚[46]。

本中心研究發(fā)現(xiàn)顯著影響下咽癌預(yù)后的高危因素:腫瘤最大直徑、食管侵犯、甲狀腺侵犯、淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散或頸內(nèi)靜脈粘連、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù),并以此構(gòu)建預(yù)測下咽癌的列線圖生存預(yù)測模型。將患者分為高危、中危、低危3個(gè)等級,并納入手術(shù)+術(shù)后輔助放療或放化療的下咽癌患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助放療或放化療可以使高危組患者長期生存顯著獲益,而對于低危組患者,術(shù)后輔助治療并不能使患者生存獲益,反而弊大于利,因此臨床上對于該類患者的術(shù)后輔助治療與否需要更加謹(jǐn)慎的抉擇[47]。

3.2 同步放化療

在器官功能保留策略中,同步放化療是局部晚期頭頸部惡性腫瘤非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。與單純放療相比,同步放化療在總體生存率、保喉率、局部控制率上有明確的優(yōu)勢[46]。以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療是局部晚期頭頸部惡性腫瘤根治性治療的主要方案。RTOG1016試驗(yàn)評估了人乳頭狀瘤病變陽性的口咽癌患者接受同步放化療中西妥昔單抗替代順鉑的療效,顯示放療聯(lián)合順鉑的5年總生存率和無病生存率均優(yōu)于放療聯(lián)合西妥昔單抗(84.6%vs 77.9%;78.4%vs 67.3%)[48]。有研究發(fā)現(xiàn),TPF(紫杉醇+順鉑+5-氟尿嘧啶)誘導(dǎo)后,放療聯(lián)合西妥昔單抗與放療聯(lián)合順鉑相比,5年的局部區(qū)域控制率和總生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(67.8%vs 79.8%;66.9%vs 66.6%)[49]。因此,西妥昔單抗可用于不適合順鉑治療的患者。對于頭頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移患者,西妥昔單抗可聯(lián)合化療或免疫治療作為一線治療方案[46]。

3.3 誘導(dǎo)化療

誘導(dǎo)化療又稱新輔助化療,旨在抑制腫瘤細(xì)胞活性,縮小腫瘤體積,降低腫瘤分期。在晚期喉癌、下咽癌中,誘導(dǎo)化療作為喉功能保留的治療策略,達(dá)到部分緩解和完全緩解的患者有機(jī)會避免全喉切除。目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療為TPF方案,誘導(dǎo)化療后如腫瘤達(dá)到部分緩解或完全緩解,患者可接受進(jìn)一步放療聯(lián)合化療或西妥昔單抗治療。誘導(dǎo)化療后序貫放療或放化療可提高局晚期頭頸部惡性腫瘤患者生存率和局部區(qū)域控制率,3年總生存率為62%,局部區(qū)域控制率為70%[50]。但RTOG 91-11試驗(yàn)10年的隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)PF誘導(dǎo)加放療與放療聯(lián)合順鉑兩種方案的無喉切除生存率相似(28.9%vs 23.5%),放療聯(lián)合順鉑的局部區(qū)域控制率和保喉率明顯提高(65.3%vs 48.9%;81.7%vs 67.5%)[51]。此外有數(shù)據(jù)表明,與同步放化療相比,誘導(dǎo)化療未顯著改善生存[46]。

研究報(bào)道下咽癌誘導(dǎo)化療后25%N+的患者存在原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)退縮不一致,當(dāng)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對誘導(dǎo)化療反應(yīng)較差時(shí),頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。本中心發(fā)現(xiàn)對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未達(dá)完全緩解(CR)/部分緩解(PR)≥70%的患者,即使原發(fā)灶已達(dá)CR/PR≥70%,相較于頸部的同步放化療,頸部淋巴結(jié)清掃是更好的選擇,可顯著提高腫瘤的區(qū)域控制率和生存率。同時(shí),頸部淋巴結(jié)清掃之后原發(fā)灶的同步放化療相較手術(shù)治療,提高了患者的生存率。因此,對于誘導(dǎo)化療后原發(fā)灶退縮明顯(CR/PR≥70%),而頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不明顯(PR<70%)的下咽癌患者,頸部淋巴結(jié)清掃聯(lián)合原發(fā)灶同步放化療的治療模式可有效提高腫瘤的區(qū)域控制率和生存率[52]。此外,臨床更早期篩選誘導(dǎo)化療不敏感患者將避免誘導(dǎo)化療過程中的毒副作用,本中心發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度較高、T分期晚、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大、數(shù)量較多、淋巴結(jié)壞死預(yù)示著下咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能對誘導(dǎo)化療不敏感,基于此進(jìn)一步構(gòu)建的臨床預(yù)測模型為早期篩選下咽癌患者,制定頸部治療策略提供幫助[53]。但對于這部分患者是否應(yīng)行計(jì)劃性頸部淋巴結(jié)清掃仍有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

對于頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性的下咽癌,研究顯示年齡<55歲,cT3-4期,環(huán)后區(qū)癌及咽后壁癌,最大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3.0 cm和個(gè)數(shù)>3個(gè),以及淋巴結(jié)壞死是對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用上述危險(xiǎn)因子構(gòu)建對側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型,為每一例存在同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的下咽癌患者進(jìn)行隱匿性對側(cè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評分。依據(jù)術(shù)前模型得分高低將患者分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)組,以此為患者對側(cè)淋巴結(jié)是否行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)依據(jù)。通過該研究,可以從術(shù)前手術(shù)方案的選擇和術(shù)后輔助治療的決策兩方面為臨床醫(yī)生對下咽癌患者制定個(gè)體化的綜合治療方案提供一定的指導(dǎo)和幫助[54]。

3.4 免疫治療

近年來免疫治療的探索較多,主要針對于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部惡性腫瘤。KEYNOTE-012試驗(yàn)為帕博利珠單抗治療晚期頭頸部惡性腫瘤提供了證據(jù),60例細(xì)胞程序性死亡-配體1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部惡性腫瘤患者接受帕博利珠治療后,總體客觀緩解率為18%[55]。在此基礎(chǔ)上,KEYNOTE-012擴(kuò)展隊(duì)列納入132例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部惡性腫瘤患者,接受帕博利珠治療后,總體客觀緩解率為20%,6個(gè)月無進(jìn)展生存率和總生存率分別為23%和59%。其中PD-L1陽性患者的客觀緩解率顯著高于PD-L1陰性患者(22%vs 4%)[56]。KEYNOTE-040試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)帕博利珠單抗與標(biāo)準(zhǔn)治療方案(多西他賽、甲氨蝶呤或西妥昔單抗)相比,中位生存時(shí)間優(yōu)于化療組(8.4個(gè)月vs 6.9個(gè)月)[57]。 KEYNOTE-048試驗(yàn)納入了882例復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部惡性腫瘤患者,隨機(jī)接受帕博利珠、帕博利珠聯(lián)合化療或EXTREME方案(西妥昔單抗聯(lián)合化療)治療。與EXTREME方案相比,帕博利珠治療延長了總生存率?？傮w上,帕博利珠與EXTREME方案的中位生存時(shí)間分別為11.5個(gè)月和10.7個(gè)月,5年生存率分別為14.4%和6.5%。在PD-L1表達(dá)陽性群體中,帕博利珠與其聯(lián)合化療方案較EXTREME方案均有生存獲益[58]。CheckMate 141試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納武利尤治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸癌的中位生存時(shí)間優(yōu)于單藥(包括多西他賽、甲氨蝶呤和西妥昔單抗)(7.5個(gè)月vs 5.1個(gè)月)。隨訪2年,納武利尤的總體生存率提高了3倍(16.9%vs 6.0%)[59]。2019年10月納武利尤單抗獲得中國國家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn),治療接受鉑類方案治療失敗且腫瘤PD-L1表達(dá)陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性頭頸部惡性腫瘤患者?；谝陨涎芯?免疫治療可能將實(shí)現(xiàn)綜合治療的突破,改變頭頸部惡性腫瘤的治療格局。

4 結(jié)論

頭頸腫瘤外科病種多且解剖復(fù)雜,尤其是頭頸部惡性腫瘤的治療,不僅需要考慮患者生存時(shí)間,還需要兼顧生活質(zhì)量。早期腫瘤采用單一治療方案,以探索微創(chuàng)和功能保全為治療重點(diǎn),在切除腫瘤的基礎(chǔ)上注重呼吸、吞咽、發(fā)音、咀嚼功能的保留;晚期腫瘤則倡導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的綜合診療模式,通過術(shù)前輔助治療(誘導(dǎo)化療/聯(lián)合免疫、靶向治療),手術(shù)切除與修復(fù)重建,以及術(shù)后輔助治療(放化療/靶向/免疫治療)等來提高患者的生存率和生活質(zhì)量,具有極大的挑戰(zhàn)性,是頭頸外科醫(yī)生的努力方向。頭頸部惡性腫瘤規(guī)范化治療方案的推廣以及個(gè)體化方案的選擇至關(guān)重要,也需要我們致力于頭頸外科的醫(yī)生不斷探索研究。