右美托咪定在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

黨博，邱永升，吳艷玲，王舉，李黎

1 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科, 鄭州 450000；2 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院麻醉科,鄭州 450000

隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為外科手術(shù)的主要方式之一，已被廣泛應(yīng)用于闌尾炎、疝氣等治療中，并取得了較好的臨床療效［1-3］。腹腔鏡手術(shù)需進行全身麻醉，但插管、拔管等手術(shù)操作會引發(fā)患兒的應(yīng)激反應(yīng)，且蘇醒期患兒由于切口疼痛、藥物作用等影響，常會發(fā)生躁動現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果［4］。因此，為保障手術(shù)的順利進行，應(yīng)確保麻醉效果，避免患兒出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期躁動的發(fā)生。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，據(jù)相關(guān)研究報道［5］，右美托咪定對全身麻醉有輔助作用，且能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，近年來已被廣泛應(yīng)用于成人外科手術(shù)、鎮(zhèn)靜機械通氣等操作中，取得了較好的臨床治療效果。但右美托咪定應(yīng)用于患兒腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)的研究較少。鑒于此，本研究將78 例在某院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒作為研究對象，通過分組進行研究，探討右美托咪定對腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2018 年10 月～2020 年3 月行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒78 例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組39 例。對照組：男性22 例，女性17 例；年齡2～12 歲，平均年齡（7.35±1.26）歲；體重12～32kg，平均體重（23.63±3.15）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 分 級［6］，Ⅰ級14 例，Ⅱ級25 例。研究組：男性21 例，女性18 例；年齡2～11 歲，平均年齡（7.41±1.34）歲；體重12～30kg，平均體重（23.31±3.28）kg；ASA 分級，Ⅰ級16 例，Ⅱ級23 例。兩組患兒的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：201809-002），本研究患兒家屬知情，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《基于AGREE Ⅱ的闌尾炎臨床實踐指南質(zhì)量評價研究》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為闌尾炎者。②符合腹腔鏡手術(shù)指征者。③擬行三孔七氟烷麻醉腹腔鏡闌尾切除術(shù)者。④ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者。⑤年齡＜13 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官功能異常者。②凝血功能障礙者。③對本研究使用藥物有過敏史者。④有腹部手術(shù)史者。⑤肺部或上呼吸道感染者。⑥存在智力障礙者。⑦消化系統(tǒng)潰瘍者。

1.2 治療方法

兩組患兒均禁食禁飲8h。術(shù)前30min 靜脈注射給予鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格1ml∶1mg）0.02mg/kg，并采用腦電雙頻譜指數(shù)進行監(jiān)護。

對照組予以常規(guī)全麻治療：依次靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143355，規(guī)格10ml∶100mg）2mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2ml∶100μg（按C22H30N2O2S 計）］0.3μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10mg（按C53H72N2O12計）］0.1mg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼［國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格1mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5計）］0.1～0.2μg/（kg·min）、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液3～5mg/（kg·h），0.5%～1%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120ml）進行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前約10min 停用吸入用七氟烷，注射用鹽酸瑞芬太尼及丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2ml∶200μg（按右美托咪定計）］1μg/（kg·h），麻醉誘導(dǎo)后以0.5μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間。記錄患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間。

（2）對比兩組患兒不同時刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)前30min、手術(shù)10min 和術(shù)后6h 抽取患兒靜脈血5ml，L500 離心機（湖南湘儀儀器廠）3400r/min 離心10min（4℃），分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平，其中Cor 試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、Ang Ⅱ試劑盒（合肥萊爾生物科技有限公司）。采用高效液相色譜法測定腎上腺素（adrenaline，A）水平（Acquity 高效液相色譜儀，美國Waters 公司）。

（3）對比兩組患兒不同時刻Ramsay 評分。于蘇醒即刻及術(shù)后2h 進行Ramsay 評分［8］：①1 分：患者伴有煩躁不安、緊張等情緒。②2 分：患者較為安靜、配合。③3 分：患者聽從指令，且伴有嗜睡。④4 分：患者處于淺睡眠狀態(tài)。⑤5 分：患者呼吸反應(yīng)遲鈍。⑥6 分：患者處于深睡眠階段，且呼喚不醒；4～5 分：鎮(zhèn)靜過度；2～3 分：鎮(zhèn)靜滿意；1 分：鎮(zhèn)靜不足，分值越高表示鎮(zhèn)靜越嚴(yán)重。

（4）對比兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率。依據(jù)蘇醒期躁動判定標(biāo)準(zhǔn)進行判定［9］，統(tǒng)計兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生情況。蘇醒期躁動發(fā)生率（%）=蘇醒躁動發(fā)生病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

（5）對比兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s 表示，重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測量方差分析和LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間比較

研究組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間比較 n=39，±s，min

表1 兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間比較 n=39，±s，min

與對照組比較，a：P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時間 蘇醒時間 拔管時間對照組 10.12±1.86 15.22±2.07 19.84±3.61研究組 8.96±1.14a 13.86±1.94a 15.23±2.17a t 值 3.321 2.944 7.510 P 值 0.001 0.004 0.000

2.2 兩組患兒不同時刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患兒Cor、Ang Ⅱ及A 水平組間、時間、交互比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)前30min～術(shù)后6h，Cor、Ang Ⅱ及A 水平均表現(xiàn)為先上升再下降的趨勢；術(shù)前30min 兩組患兒Cor、Ang Ⅱ及A 水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與術(shù)前30min 相 比，手 術(shù)10min 及 術(shù) 后6h 患 兒Cor、Ang Ⅱ和A 水平升高（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05）；與手術(shù)10min 相比，術(shù)后6h 患兒Cor、Ang Ⅱ和A 水平降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒不同時刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 n=39，±s

表2 兩組患兒不同時刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 n=39，±s

Cor：皮質(zhì)醇；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ；A：腎上腺素。與術(shù)前30min 相比，a：P＜0.05；與手術(shù)10min 相比，b：P＜0.05；與對照組同一時間點相比，c：P＜0.05

組別 Cor（nmol/L） Ang Ⅱ（ng/ml） A（pg/ml）術(shù)前30min手術(shù)10min術(shù)后6h術(shù)前30min手術(shù)10min術(shù)后6h 術(shù)前30min手術(shù)10min術(shù)后6h對照組 413.87±53.16研究組 416.12±50.02 573.96±65.15 541.72±63.76ac 496.57±58.86 439.28±52.14abc 188.21±18.43 186.92±17.23 224.18±15.63 210.37±15.21ac 143.27±13.86 101.52±10.37abc 85.43±9.12 87.65±9.32 139.18±17.86 126.54±16.45ac 116.84±10.89 103.47±10.36abc F 值 F 組間=9.436，F(xiàn) 時間=15.539，F(xiàn) 交互=13.217 F 組間=16.213，F(xiàn) 時間=20.126，F(xiàn) 交互=17.948 F 組間=13.017，F(xiàn) 時間=19.532，F(xiàn) 交互=16.843 P 組間=0.003，P 時間=0.000，P 交互=0.001 P 值 P 組間=0.012，P 時間=0.006，P 交互=0.007 P 組間=0.008，P 時間=0.000，P 交互=0.002

2.3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較

與蘇醒即刻相比， 術(shù)后2h 兩組患兒Ramsay 降低（P＜0.05）；且研究組高于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較 n=39，±s，分

表3 兩組患兒不同時刻Ramsay 評分比較 n=39，±s，分

與對照組相比，a：P＜0.05；與蘇醒即刻相比，b：P＜0.05

Ramsay 評分t/P 值蘇醒即刻 術(shù)后2h對照組 3.26±0.43 2.14±0.27b 13.776/0.000研究組 3.81±0.56a 2.46±0.34ab 12.869/0.000 t 值 4.865 4.603 -P 值 0.000 0.000 -組別

2.4 兩組患兒蘇醒期躁動和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組患兒發(fā)生蘇醒躁動3 例；對照組患兒發(fā)生蘇醒躁動11 例。研究組蘇醒期躁動發(fā)生率（7.69%）低于對照組（28.21%，校正χ2=4.266，P=0.039）。

研究組患兒有1 例面色潮紅、1 例嘔吐、1 例一過性高血壓；對照組患兒有1 例面色潮紅、1 例嘔吐。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69%）與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（5.13%，校正χ2=0.214，P=0.644）。

3 討論

小兒闌尾炎是兒童較為常見的急腹癥，是致使患兒接受手術(shù)治療的常見疾病，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動現(xiàn)象較為常見［10］。常規(guī)全麻下腹腔鏡闌尾切除術(shù)可實現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，但是患兒容易應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，且蘇醒期躁動發(fā)生率高［11］。故而，尋求更為合理、有效的麻醉方法，對腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果表明，研究組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間短于對照組，提示右美托咪定可縮短腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間。右美托咪定為有效的α2腎上腺素受體激動劑，可使患兒在短時間內(nèi)進入自然睡眠狀態(tài)，且該狀態(tài)可在外界刺激時被喚醒，進而縮短行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間。相關(guān)研究表明［12］，右美托咪定能夠增加麻醉效果，有利于減少麻醉藥物的用量及患兒自主呼吸的恢復(fù)、術(shù)后蘇醒。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前30min 和術(shù)后6h，Cor、AngⅡ及A 水平均表現(xiàn)為先上升再下降；與術(shù)前30min 相比，手術(shù)10min 和術(shù)后6h 患兒Cor、AngⅡ和A 水平均升高，且研究組高于對照組；與手術(shù)10min 相比，術(shù)后6h 患兒Cor、AngⅡ和A 水平降低，且研究組低于對照組，提示右美托咪定可有效緩解腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是由于機體遭受刺激、創(chuàng)傷等發(fā)生一系列代謝及內(nèi)分泌反應(yīng)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中麻醉操作、手術(shù)創(chuàng)傷等是引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，不可避免會牽拉解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致機體功能受損，激活交感神經(jīng)，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)［13］。Cor、AngⅡ和A 均為對刺激較為敏感的激素，可作為觀察應(yīng)激反應(yīng)的可靠指標(biāo)［14-15］。有研究報道［16］，外科手術(shù)應(yīng)用右美托咪定有利于減輕氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，主要是因為其作為一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可抑制神經(jīng)前膜中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進而負向調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，控制大腦皮層的覺醒反應(yīng)，有效減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組蘇醒即刻及術(shù)后2h Ramsay 評分高于對照組，提示右美托咪定能夠有效提高腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒的鎮(zhèn)靜效果。合理使用右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)的活動，且具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但不會引發(fā)呼吸抑制，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。相關(guān)研究報道［17］，右美托咪定可提高手術(shù)治療患兒的Ramsay 評分，這與本研究結(jié)果相似，也進一步證實了右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，提示右美托咪定可降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒蘇醒躁動的發(fā)生率。本研究結(jié)果證實了右美托咪定可減少腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒蘇醒躁動的發(fā)生，這與曾嶸等［18］的研究結(jié)果一致。本研究也顯示兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明右美托咪定在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)患兒中應(yīng)用較安全。

綜上，右美托咪定可縮短腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜效果，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，且安全性較好，值得在臨床中進行推廣應(yīng)用。