淋巴結(jié)不痛不癢卻腫大了，要當(dāng)心

文/歐陽斌燊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科主治醫(yī)師

指導(dǎo)專家/王朝夫 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科主任

淋巴結(jié)無痛性腫大是淋巴瘤最常見癥狀

很多患者是在體檢、洗澡或其他情況下發(fā)現(xiàn)了頸部、腋下或者腹股溝淋巴結(jié)腫大的，但也有一些患者是腹膜后的淋巴結(jié)腫大，這就很難發(fā)現(xiàn)；有的時(shí)候因?yàn)轶w檢做了CT或者B超檢查才發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大；有些惰性淋巴瘤因?yàn)楦纹⒛[大起病；也有一些患者因?yàn)橥庵苎馨图?xì)胞升高起病；還有一些患者是因?yàn)榘l(fā)燒、體重下降和晚上盜汗來醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。如此，淋巴瘤的臨床表現(xiàn)是很多樣性的，而淋巴結(jié)無痛性腫大是最常見癥狀。

但是并非所有的淋巴結(jié)腫大都是淋巴瘤，有近期感冒或者感染的患者出現(xiàn)頸部或者感染部位附近淋巴結(jié)的輕度腫大，隨著感冒或者感染的好轉(zhuǎn)，腫大的淋巴結(jié)逐漸變小或者不能被觸摸到，通常是良性反應(yīng)性病變。如果出現(xiàn)不明原因的無痛性淋巴結(jié)腫大，而且持續(xù)增大、增多或淋巴結(jié)融合，需要去血液科或淋巴瘤專科就診，通常需要做淋巴結(jié)穿刺或者活檢來排除淋巴瘤。

淋巴瘤的臨床癥狀

病理診斷是淋巴瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

淋巴瘤的診斷和評(píng)估離不開各種各樣的檢查。無論是臨床檢查、CT 檢查、B 超檢查還是其他實(shí)驗(yàn)室檢查都不能做出淋巴瘤的最終診斷，但病理診斷可以說是淋巴瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。淋巴瘤的確診和分類都離不開病理活檢，臨床醫(yī)生只有拿到病理報(bào)告才會(huì)給出具體診療方案。

淋巴瘤的類型有一百多種，按照世界衛(wèi)生組織淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類，淋巴瘤可以大體分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土稣剂馨土隹倲?shù)的10%左右，是一種相對(duì)比較少見，但治愈率很高的淋巴瘤類型，治愈率可達(dá)90%左右。非霍奇金淋巴瘤占到淋巴瘤總數(shù)的90%左右，多數(shù)預(yù)后比霍奇金淋巴瘤要差一些。非霍奇金淋巴瘤包括很多種類型，其中彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤最常見，占所有病例的35%以上，盡管它被認(rèn)為是一種侵襲性很高的淋巴瘤，但對(duì)于很多患者來說，它也是可以被治愈的。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，治療變得更具有針對(duì)性、特異性，更加個(gè)體化。非霍奇金淋巴瘤不同類型預(yù)后差異較大，有些類型惡性程度高，像伯基特淋巴瘤、彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤等；有些類型則惡性程度較低、進(jìn)展慢，像黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、低級(jí)別濾泡性淋巴瘤等；還有一些是交界性/低度惡性，如胃腸道惰性T細(xì)胞淋巴瘤、十二指腸型濾泡性淋巴瘤等。

不同病理類型的淋巴瘤，所采用的治療方式、化療方案以及最終預(yù)后情況都是不同的，比如伯基特淋巴瘤需要及時(shí)化療，而胃腸道惰性T淋巴瘤和十二指腸濾泡性淋巴瘤可以不用化療。所以，在治療開始之前，一定要弄清楚是不是淋巴瘤以及淋巴瘤的具體類型，這樣才能夠得到更有效的治療。此外，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，當(dāng)前對(duì)于淋巴瘤的治療已經(jīng)不局限于化療，還有靶向藥物和CAR-T、PD-1抗體等免疫治療，這些治療方法需要從分子水平上對(duì)淋巴瘤進(jìn)一步分型，也離不開病理活檢。因此，病理活檢對(duì)于淋巴瘤的確診和分型，都具有非常重要的作用。

為什么淋巴瘤病理診斷時(shí)間特別長(zhǎng)

同其他胃腸鏡病理檢查一樣，患者在臨床醫(yī)生幫助下取得的淋巴結(jié)活檢或切除標(biāo)本都要送病理科做病理檢查，但其流程較胃腸鏡病理檢查更復(fù)雜，周期也更長(zhǎng)。一般胃腸鏡病理報(bào)告只需要等待3~5 個(gè)工作日就能有病理診斷結(jié)果，但淋巴結(jié)活檢（特別是懷疑淋巴瘤）的病理診斷基本上都需要做免疫組化檢查，有些較疑難的病例或者和治療/預(yù)后相關(guān)的病例還需要額外做分子病理檢查，因此需要額外的1~2 周時(shí)間。淋巴瘤病理診斷流程為：

淋巴結(jié)活檢組織送至病理科后，需先進(jìn)行組織固定和切片，用于HE染色和免疫組化。HE染色能讓醫(yī)生在顯微鏡下清楚地觀察到細(xì)胞形態(tài)，淋巴瘤的細(xì)胞和正常淋巴細(xì)胞形態(tài)不同，識(shí)別特征性的形態(tài)改變對(duì)診斷淋巴瘤很關(guān)鍵，這為之后免疫組化和/或分子檢測(cè)驗(yàn)證及確診淋巴瘤打好基礎(chǔ)。

完成HE染色形態(tài)學(xué)的觀察后，病理醫(yī)生還會(huì)通過免疫組化的方法對(duì)切片進(jìn)行抗原檢測(cè)，以檢查患者組織中是否有特定蛋白的表達(dá)。對(duì)于一些特定的淋巴瘤類型，還會(huì)聯(lián)合進(jìn)行多種標(biāo)志物的免疫組化檢測(cè)，通過標(biāo)志物的檢測(cè)，就能發(fā)現(xiàn)是否患有淋巴瘤，以及何種類型淋巴瘤。

對(duì)于一些免疫組化檢查還不能完全肯定是淋巴瘤或者何種類型淋巴瘤的病例，還會(huì)選擇做B和T 細(xì)胞受體基因克隆性重排檢測(cè)或者基因熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)，以幫助確診淋巴瘤或何種類型淋巴瘤。另外，多基因二代測(cè)序檢測(cè)能夠幫助臨床醫(yī)生了解患者是否具有特定的基因變異，這對(duì)于靶向治療有重要作用。因?yàn)槟[瘤（包括淋巴瘤）是一種基因病，所以目前和未來淋巴瘤治療離不開針對(duì)靶向基因的治療。

通過上述科普講解，相信大家對(duì)淋巴瘤病理診斷的必要性和流程會(huì)有所了解。因此，在日常工作中，我們應(yīng)張弛有度，生活中養(yǎng)成良好的習(xí)慣，合理飲食，提高自身免疫力，這樣才能遠(yuǎn)離淋巴瘤。