慧眼識(shí)“兇”，患者眼中的皮膚病“神探”
——訪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科主任楊驥

文/本刊記者 孫青

從努力的醫(yī)學(xué)生到值得信賴的科室主任

楊驥的故鄉(xiāng)是美麗的云南大理，那里民風(fēng)淳樸、生活悠閑，是人們口中的世外桃源?！凹亦l(xiāng)雖好，但父母希望我以后能找一份好工作。借著高考，我有機(jī)會(huì)走出縣城，來到成都中醫(yī)藥大學(xué)，看看更廣闊的世界。”

少年楊驥揮別故鄉(xiāng)的美好，遠(yuǎn)赴成都開始了漫長的學(xué)醫(yī)之旅。本科5 年，楊驥一頭扎在書堆里，學(xué)習(xí)中醫(yī)陰陽氣血、辨證施治，打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)；考研時(shí)，他堅(jiān)定了中醫(yī)外科方向，也接觸到了皮膚科?！爸嗅t(yī)外科和皮膚病關(guān)系密切，很多自身免疫性皮膚病經(jīng)過中醫(yī)治療都能有立竿見影的效果。”這也為他后來選擇到上海中山醫(yī)院皮膚科深造埋下了夢想的種子，中山醫(yī)院中西醫(yī)兼收并蓄的廣闊平臺(tái)和貫通中西學(xué)的導(dǎo)師讓楊驥更加心無旁騖地鉆研苦學(xué)。

“不論在成都還是上海，我的學(xué)生時(shí)代一直在和書與實(shí)驗(yàn)室打交道。”回憶起那段辛苦逐夢的時(shí)光，楊驥感慨，“那時(shí)的我?guī)缀鯖]有娛樂，生活被緊湊忙碌的學(xué)習(xí)和工作填滿?！庇浾呖粗矍胺€(wěn)重可靠的科室主心骨，與腦海中浮現(xiàn)的“兩耳不聞窗外事”、務(wù)實(shí)努力的醫(yī)學(xué)生相重疊。就在日復(fù)一日的刻苦奮斗中，從住院醫(yī)師到主治醫(yī)師，再到副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，一步一個(gè)腳印，楊驥最終成長為科室的中流砥柱。

升任皮膚科主任的楊驥是那年中山醫(yī)院最年輕的科主任，但他鮮少對外人說道，因?yàn)樵谒劾铮魏螛s譽(yù)和成果都不是一蹴而就的。“對我來說，輪轉(zhuǎn)和住院醫(yī)師的經(jīng)歷使得醫(yī)生的內(nèi)心變得執(zhí)著和強(qiáng)大，但真正使我飛速成長的階段應(yīng)該是升副高以后的經(jīng)驗(yàn)積累，因?yàn)槟菚r(shí)才是醫(yī)生真正獨(dú)立的開始?！睆挠凶约旱膶＜议T診對患者單獨(dú)進(jìn)行診斷治療，到每日查房、研究病情，這一階段對楊驥的影響和鍛煉極大。也是在這個(gè)時(shí)候，他開始專注于研究一種會(huì)迷惑人的皮膚病——皮肌炎。

看似簡單的皮膚問題，背后有大危害

皮肌炎的早期表現(xiàn)往往是不起眼的皮膚損傷，這很容易被認(rèn)為是過敏或簡單的皮膚問題，但事實(shí)是皮肌炎是一種可累及皮膚、肌肉和心肺等內(nèi)臟器官的自身免疫性疾病。如果沒有早期發(fā)現(xiàn)或誤診，可能累及肺導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化甚至呼吸衰竭；也可累及肌肉導(dǎo)致肌痛肌無力、行動(dòng)生活不能自理、吞咽困難等。因此，正確地識(shí)別和治療皮肌炎的皮疹類型，對提高患者預(yù)后和生存率有非常重要的幫助。

正在看診的楊驥主任

楊驥記得，當(dāng)時(shí)來就診的一位患者表現(xiàn)出臨床常見的蕁麻疹癥狀，面部、口唇、四肢水腫，伴有紅斑，皮疹沒有明顯的瘙癢。患者以為自己只是過敏，但口服了氯雷他定等抗過敏藥，情況未見好轉(zhuǎn)，才重視起來。經(jīng)驗(yàn)豐富的楊驥判斷這不是簡單的皮膚過敏，為患者進(jìn)行肌炎抗體檢測后，發(fā)現(xiàn)其抗MDA5抗體陽性，這是一位假性血管性水腫的皮肌炎患者！還好她沒有糊涂地兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，不然病情進(jìn)行性加重，不可控地累及內(nèi)臟，就為時(shí)晚矣。

假性血管性水腫的皮肌炎患者體內(nèi)分別存在兩種特殊的抗體，當(dāng)抗MDA5 抗體陽性時(shí)，易出現(xiàn)肺部累及；當(dāng)抗TIF1γ抗體呈陽性，患者則需更加關(guān)注肌肉的損傷和吞咽困難的發(fā)生。“無論如何，當(dāng)皮肌炎出現(xiàn)血管性水腫樣皮疹時(shí)，就需要引起患者和醫(yī)生的高度重視，要進(jìn)一步排查肌炎特異性抗體?！睏铙K陸續(xù)在國際上報(bào)道了脂溢性皮炎樣皮肌炎和假性血管性水腫性皮炎的發(fā)現(xiàn)及治療，這位慧眼識(shí)“兇”的醫(yī)生因此常被患者笑稱為“偵探”和“預(yù)言家”。

面向特定患者的皮膚病門診

近年來，靶向藥物、免疫制劑的出現(xiàn)為癌癥患者帶來福音。雖然藥物有效控制了癌細(xì)胞，但衍生出不少新問題，其中皮疹、皮膚破潰讓患者再次忍受疾病之痛。于是，腫瘤靶向治療相關(guān)性皮膚病門診應(yīng)運(yùn)而生。

學(xué)術(shù)會(huì)議上的楊驥主任

“和靶向治療有關(guān)的皮膚病診治對醫(yī)者來說也是新的開始，需要不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)。有一次，連我自己都差點(diǎn)沒看出來。當(dāng)時(shí)，這位患者來門診說脖子癢，看似是典型神經(jīng)性皮炎的癥狀，我本來已經(jīng)要下診斷報(bào)告了，還好習(xí)慣性地多問了幾句，她的回答讓我有些慶幸。”原來，這位患者同樣是一位腫瘤患者，使用PD-1抑制劑，除了脖子癢，背上、手上都有反應(yīng)。經(jīng)過進(jìn)一步檢查，果然是一例使用PD-1抑制劑誘發(fā)的皮肌炎。

在很多自身免疫炎癥性疾病以及腫瘤靶向/免疫治療相關(guān)反應(yīng)中，皮膚癥狀是最常見甚至是最早出現(xiàn)的，但很容易被醫(yī)生忽略，從而錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)。皮膚科醫(yī)生的水平要體現(xiàn)在基于皮疹這一簡單、直接的表現(xiàn)中見微知著，早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，使關(guān)口前移，在患者發(fā)生系統(tǒng)損傷之前就進(jìn)行有效干預(yù)。

很多腫瘤患者由此懼怕藥物副作用而擅自停藥，楊驥總結(jié)道：“不要輕易停用腫瘤藥，皮疹嚴(yán)重程度不看皮疹面積，看的是基本皮損，看的是內(nèi)臟有無損傷。”

楊驥每天面對那么多皮損嚴(yán)重的患者，記者好奇這位慧眼醫(yī)生是如何調(diào)適心情的。但比起自身，楊主任似乎更在乎患者的反應(yīng)，也更珍惜患者對他的信任?！捌つw病對患者的影響不僅是肉體上的痛苦，還有精神上的沖擊。周圍人嫌棄的眼光比疾病更具殺傷力?！贝_實(shí)，白癜風(fēng)、銀屑病雖不致命，但徹底根除還很難，科學(xué)規(guī)范的治療仍然必不可少。醫(yī)生不僅治病痛，更要治人心，在中山醫(yī)院皮膚科，每位醫(yī)生的基本技能還包括心理疏導(dǎo)和安慰。

不忘初心，中西醫(yī)結(jié)合診療顯特色

作為科室的核心，除了自身的臨床和科研實(shí)力，皮膚科的發(fā)展方向和人才培養(yǎng)也是這位“大家長”的心頭之重。中山醫(yī)院皮膚科是有名的中西醫(yī)結(jié)合、兼容并包之地，這也是中醫(yī)出身的楊驥選擇在這里扎根的原因之一，除了西醫(yī)方面實(shí)力雄厚，科室還發(fā)揮著中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的傳統(tǒng)特色，院內(nèi)的中藥制劑對結(jié)締組織病、自身免疫性皮膚病等都有滿意的療效，患者的反饋也很好。

“中西醫(yī)結(jié)合的理念和方法對自身免疫性皮膚病本就存在優(yōu)勢。未來，中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚頑癥依然是中山醫(yī)院皮膚科的特色。當(dāng)然，根據(jù)疾病譜的改變和患者需求，我們也會(huì)依據(jù)形勢開設(shè)新的多學(xué)科聯(lián)合（M DT）門診，就像腫瘤靶向藥相關(guān)性皮膚病門診就是很好的探索?！?/p>

醫(yī)教研三方面，楊驥都不曾落下。在中山醫(yī)院皮膚科，每位醫(yī)生都有自己專長的領(lǐng)域：“大家各有所長，銀屑病、痤瘡、白癜風(fēng)、脫發(fā)等，每個(gè)人都有自己的賽道，都在自己熱愛的領(lǐng)域閃閃發(fā)光?！庇浾哐矍暗钠つw科主任從年少到中年，始終秉持著腳踏實(shí)地、務(wù)實(shí)堅(jiān)毅的良好作風(fēng)，厚積薄發(fā)，行穩(wěn)致遠(yuǎn)。由他帶領(lǐng)的皮膚科也在安靜中開出燦爛的花兒。

楊驥帶領(lǐng)皮膚科醫(yī)生進(jìn)行病例討論