靜脈補(bǔ)充甘油磷酸鈉對(duì)極早產(chǎn)兒骨代謝的影響

張玉東,張 瑜,房軍臣,夏耀方,孫賀芳,李 莉*

1.河北省兒童醫(yī)院新生兒科,石家莊 050000;2.河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,石家莊 050051

由于胎兒大多數(shù)骨形成和礦化發(fā)生在妊娠晚期,極低出生體質(zhì)量?jī)汉蜆O早產(chǎn)兒先天鈣磷儲(chǔ)備不足,且出生后由于呼吸困難、喂養(yǎng)困難等各種不利因素的影響,發(fā)生極早產(chǎn)兒代謝性骨病(metabolic bone disease of prematurity,MBDP)的概率較高。據(jù)報(bào)道[1-2],MBDP在極低出生體質(zhì)量?jī)褐邪l(fā)病率高達(dá)55%,在低出生體質(zhì)量?jī)褐懈哌_(dá)23%。該院自2019年5月在極低出生體質(zhì)量?jī)夯驑O早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)中添加甘油磷酸鈉注射液,為患兒靜脈補(bǔ)充磷元素,本文通過(guò)對(duì)該部分患兒的臨床狀況及血生化特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析,以期為極早產(chǎn)兒合理添加骨礦物質(zhì)、減少M(fèi)BDP的發(fā)生率提供一定的臨床依據(jù)。

1 一般資料

回顧性分析收治的極早產(chǎn)兒(極低出生體質(zhì)量?jī)夯驑O早產(chǎn)兒)的病歷資料,按照靜脈營(yíng)養(yǎng)中是否加入甘油磷酸鈉注射液分為觀察組(53例)和對(duì)照組(63例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生體質(zhì)量<1 500 g或胎齡<32周;②單胎兒;③出生時(shí)無(wú)窒息或貧血;④靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>2周;⑤出生后即入兒科治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①重大先天畸形、先天發(fā)育異常,包括消化道畸形;②外科手術(shù)治療;③合并壞死性小腸結(jié)腸炎;④長(zhǎng)期禁食;⑤雙胎兒等。我院藥劑科于2019年5月開(kāi)始提供甘油磷酸鈉注射液,本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組患兒出生后1周開(kāi)始給予維生素AD軟膠囊(山東威高藥業(yè)股份有限公司,含維生素A 3 000單位,維生素D 2 300單位)及維生素D滴劑[華夏國(guó)藥(菏澤)制藥有限公司,每粒含維生素D 3 400單位],每日各1粒,出生后2周口服小兒碳酸鈣D3顆粒[湖南華納大藥廠股份有限公司,每袋含碳酸鈣0.75 g(相當(dāng)于鈣0.3 g),維生素D3 100 IU(2.5 μg)],每日150 mg。觀察組患兒在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,出生后第2天于靜脈營(yíng)養(yǎng)中加入甘油磷酸鈉注射液(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,規(guī)格:10 mL∶2.16 g)1 mL·kg-1·d-1,療程至患兒奶量達(dá)100 mL·kg-1·d-1。2組均治療2～3周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1患兒母親資料 觀察并記錄母親產(chǎn)前是否應(yīng)用激素、剖宮產(chǎn)率和合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期貧血、胎盤(pán)早剝和胎心異常)。

2.2.2患兒一般資料 記錄患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡和體質(zhì)量增長(zhǎng)速率。

2.2.3不同時(shí)間點(diǎn)血清鈣離子水平 于出生后1 d內(nèi)、出生后1、2、4、6周,抽取患兒空腹靜脈血3 mL,以3 500 r·min-1離心,取血清,采用化學(xué)發(fā)光分析儀(瑞捷生物科技江蘇有限公司,MF2000)檢測(cè)2組血清鈣離子水平。

2.2.4不同時(shí)間點(diǎn)血清磷水平 于出生后1 d內(nèi)、出生后1、2、4、6周,參照2.2.3項(xiàng)下方法制備血清及檢測(cè)方法檢測(cè)2組血清磷水平。

2.2.5不同時(shí)間點(diǎn)血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平 于出生后1 d內(nèi)、出生后1、2、4、6周,參照2.2.3項(xiàng)下方法制備血清及檢測(cè)方法檢測(cè)2組血清ALP水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患兒母親一般資料

2組患兒母親產(chǎn)前是否應(yīng)用激素、剖宮產(chǎn)率和合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒母親一般資料比較

3.2 2組患兒一般資料比較

2組患兒均未出現(xiàn)多汗、煩躁、易驚和枕禿等臨床癥狀及體征,且性別、胎齡、出生體質(zhì)量、達(dá)全腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡和體質(zhì)量增加情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒一般資料比較

3.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清鈣離子水平

出生后1、2、4、6周,2組血清鈣離子水平均高于出生后1 d內(nèi),且出生后6周,觀察組患兒高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清鈣離子水平比較

3.4 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清磷水平比較

出生后1、2、4、6周,2組血清磷水平均低于出生后1 d內(nèi);出生后1、2、4、6周,觀察組患兒均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血清磷水平比較

3.5 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清ALP水平

出生后1、2、4、6周,2組血清ALP水平均高于出生后1 d內(nèi),出生后2、4、6周高于出生后1周;觀察組出生后6周ALP水平高于出生后2周,低于出生后4周;對(duì)照組出生后6周ALP水平高于出生后2、4周;出生后2、4、6周觀察組患兒ALP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清ALP水平比較

4 討論

鈣和磷酸鹽等礦物質(zhì)是骨骼的主要組成成分[3]。極早產(chǎn)兒因礦物質(zhì)宮內(nèi)儲(chǔ)備不足、出生后攝入不足、排泄增加以及追趕性生長(zhǎng)造成的礦物質(zhì)需求增加[4-5],加之早產(chǎn)后內(nèi)分泌系統(tǒng)的各種生理性改變,使體內(nèi)鈣磷代謝產(chǎn)生紊亂,礦物質(zhì)的含量出現(xiàn)異常,最終導(dǎo)致骨的合成減少、吸收增加,骨質(zhì)的吸收和形成平衡失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致MBDP的發(fā)生。MBDP多發(fā)生于早產(chǎn)后的6～12周,臨床表現(xiàn)多樣,但早期一般無(wú)明顯特異性癥狀,晚期則會(huì)出現(xiàn)佝僂病樣,表現(xiàn)如多汗、煩躁、易驚、枕禿和顱骨軟化等,嚴(yán)重者出現(xiàn)骨折[6-7],因此,根據(jù)臨床癥狀及表現(xiàn)不能早期診斷MBDP。

MBDP生化指標(biāo)上可表現(xiàn)為血磷降低、ALP升高。磷是骨代謝中重要元素之一,合理的鈣磷比可促進(jìn)骨骼的發(fā)育,磷主要分布于骨骼中,同鈣形成羥磷灰石,剩余分布于血液及軟組織中[8]。宮內(nèi)磷能通過(guò)胎盤(pán)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒,故孕中晚期胎兒血清磷水平高于母血,出生后則出現(xiàn)迅速下降。血清磷易受年齡、飲食和代謝等的影響,當(dāng)機(jī)體攝入的磷元素不足時(shí),其他器官會(huì)優(yōu)先吸收磷元素,造成低血磷,低血磷與MBDP關(guān)系較為密切。國(guó)內(nèi)外的低血磷診斷閾值有所不同,我國(guó)多采用1.8 mmol·L-1作為低血磷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道[12-13],極早產(chǎn)兒在腸外營(yíng)養(yǎng)中增加氨基酸的含量可能會(huì)引起電解質(zhì)紊亂(如低磷血癥等),而且伴有ALP增加,最終會(huì)導(dǎo)致不同程度的骨礦化不足。CHIN L K等[14]報(bào)道,給予磷治療可改善極早產(chǎn)兒骨代謝的生化指標(biāo)。因此,本研究通過(guò)觀察血鈣、血磷及ALP水平變化,以評(píng)估甘油磷酸鈉對(duì)極早產(chǎn)兒骨代謝指標(biāo)的影響。本研究結(jié)果顯示,2組患兒出生后第1天血清鈣、血清磷和血清ALP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2組極早產(chǎn)兒宮內(nèi)的鈣磷儲(chǔ)備基本一致。血鈣水平較低時(shí),早期可轉(zhuǎn)移利用體內(nèi)儲(chǔ)存的鈣,通過(guò)骨鈣的動(dòng)員和釋放維持正常的血鈣水平,后期受到血磷、甲狀旁腺素等激素的相互作用,血鈣濃度一般波動(dòng)范圍較小,因此血鈣不能用于MBDP早期診斷[15-17]。甘油磷酸鈉是一種磷補(bǔ)充劑,能滿足患兒每日對(duì)磷的需求,并通過(guò)磷脂的形式參與細(xì)胞膜的構(gòu)成及骨質(zhì)生成;此外,通過(guò)靜脈滴注的方式可較快擴(kuò)散到骨表面,進(jìn)一步與骨骼內(nèi)的羥磷灰石結(jié)合,且該藥物極易結(jié)合在骨代謝活躍度高的破骨細(xì)胞上,進(jìn)而加快破骨細(xì)胞凋亡速度,提高患兒骨密度,調(diào)節(jié)骨代謝[18-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),出生后6周,觀察組患兒血清鈣離子水平高于對(duì)照組;出生后1、2、4、6周,觀察組患兒血清磷水平均高于對(duì)照組;出生后2、4、6周,觀察組患兒血清ALP水平均低于對(duì)照組,進(jìn)一步說(shuō)明了甘油磷酸鈉注射液可改善極早產(chǎn)兒骨代謝水平。

綜上所述,極低出生體質(zhì)量?jī)夯驑O早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)中早期加入甘油磷酸鈉注射液補(bǔ)充磷元素可顯著改善極早產(chǎn)兒的骨代謝指標(biāo),利于血清鈣磷穩(wěn)定和骨骼代謝狀態(tài)。雖然目前對(duì)于極早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)最佳的鈣磷比例尚未達(dá)成共識(shí),但是其目標(biāo)是盡可能提供足夠的鈣磷以達(dá)正常血清水平,關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的鈣磷比例以及對(duì)極早產(chǎn)兒骨代謝遠(yuǎn)期的影響還需進(jìn)一步研究。