呼吸肌訓練對腦卒中后吞咽障礙的效果

王風華,龔新靖,胡玉潔,張風林,張會超

(1.鄭州大學第五附屬醫(yī)院 中醫(yī)科,河南 鄭州 450015;2.鄭州市中心醫(yī)院 康復科,河南 鄭州 450007;3.河南大學第一附屬醫(yī)院 康復科,河南 開封 450052)

腦卒中的發(fā)病率逐年增高,我國每年約有240萬人新發(fā)腦卒中[1],其具有起病急、病程進展快、破壞性強等特點,嚴重影響人們生命健康和生活質(zhì)量,越來越引起醫(yī)學界的廣泛關(guān)注[2]。腦卒中后可引起運動障礙、言語障礙、感覺障礙等,其吞咽障礙是影響卒中患者預后的獨立危險因素。吞咽障礙是腦卒中常見臨床癥狀之一,腦卒中患者中有51%～79%遺留有吞咽障礙[3],嚴重影響患者生活質(zhì)量和疾病的康復[4]。

腦卒中后吞咽障礙可造成不同程度的營養(yǎng)不良,導致全身肌肉收縮力量減弱,呼吸肌也會受累。呼吸和吞咽密切聯(lián)系,在活動上有共同的上位中樞延髓,腦卒中后呼吸和吞咽功能均減退,呼吸和吞咽功能失協(xié)調(diào),進一步妨礙了吞咽的順利進行[5]。既往針對吞咽障礙的治療主要是針對吞咽肌群及感覺刺激的單純訓練,將呼吸肌訓練應用腦卒中吞咽障礙的治療較少,因此本研究在常規(guī)吞咽康復的基礎上給予進行性呼吸肌訓練,旨在探討將呼吸功能訓練應用于卒中后吞咽障礙的患者的臨床療效,為腦卒中吞咽障礙的干預提供基礎資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至2022年2月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院就診的腦卒中后伴有吞咽障礙的40例患者。納入標準:(1)首次發(fā)病;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治南2010》[6],并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦梗死或腦出血;(3)年齡20～75歲;(4)病程6個月以內(nèi);(5)洼田飲水試驗檢查患者均存在吞咽障礙,主訴吞咽困難、飲水嗆咳;(6)無重度的認知障礙、嚴重的失語等,能配合研究相關(guān)檢查和康復治療。排除標準:(1)有重度肺部感染、嚴重心肝腎功能不全、各種惡性腫瘤等;(2)進展型腦卒中;(3)非腦血管疾病所致的吞咽障礙;(4)有嚴重出血傾向;(5)癲癇大發(fā)作需要藥物治療;(6)面癱,House-Brackmann面神經(jīng)癱瘓分級Ⅱ級以上;(7)既往做過呼吸肌訓練。所選患者按入科時間排序,采用單盲、隨機數(shù)字表法分為兩組,各20例。兩組下述一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究方案已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法兩組患者均接受常規(guī)吞咽康復訓練,主要包含:攝食體位訓練、冰刺激、口舌運動訓練、門德爾松吞咽訓練、神經(jīng)肌肉電刺激。上述吞咽訓練每次30 min,每日1次,每周5次,共治療4周。訓練組在吞咽訓練康復基礎上增加呼吸訓練,具體訓練方法如下。(1)縮唇呼吸:由治療師指導患者進行縮唇呼吸訓練,呼氣與吸氣的比例為1∶4～1∶2。每組5次,每次訓練后平靜呼吸 1～2 min,然后進行下一組訓練,每次治療5 min。(2)腹式呼吸:取平臥位,治療師輔助患者取雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲舒適位, 治療師一只手放于患者胸部,一只手置于腹部,吸氣時置于腹部的手給予一定壓力,置于胸部的手感受患者胸部是否活動,并囑患者感受吸氣運動。呼氣結(jié)束時,治療師快速地徒手震動并對橫膈膜進行伸張以促進呼吸肌的收縮。臥位腹式呼吸熟練掌握后可轉(zhuǎn)為坐位腹式呼吸訓練,每次治療5 min。(3)徒手胸部伸張法訓練:患者取仰臥位,治療師一手置于靠近身體的一次肋骨外側(cè),手指沿著肋間隙,另一只手放在胸廓對側(cè)。囑患者吸氣,此時治療師兩手分別沿著患者的肋骨向外側(cè)方向移動,雙手方向相反,囑患者對抗治療師手對胸廓的阻力。呼氣時,治療師的手沿患者肋骨內(nèi)側(cè)移動并輕壓肋骨輔助呼氣。每次10 min。(4)呼吸訓練器訓練:囑患者放松取坐位,手持暢諾清呼吸訓練器或治療師幫助手持暢諾清呼吸訓練器,治療師根據(jù)患者的綜合情況調(diào)整不同擋位(1～6擋),患者用嘴包住呼吸訓練器的咬嘴,吸氣前讓患者盡可能地把肺內(nèi)氣體排出,再深吸氣,再緩慢地將肺部氣體通過咬嘴排出,一次訓練15個呼吸循環(huán),每日1次,囑患者在餐后1～2 h進行訓練。以上每次訓練25 min,每周5 d,訓練4周。

1.3 評定標準

1.3.1洼田飲水試驗[7]康復治療師首先評估患者的整體狀態(tài),先讓患者單次喝下2～3茶匙水,如無問題,再讓患者一次性吞咽下30 mL水,觀察并記錄患者喝完30 mL水的時間及有無嗆咳等。根據(jù)患者喝水時間及嗆咳情況分為1～5 級。級數(shù)越高表明患者吞咽功能越差。判斷標準:無效,吞咽訓練治療前后無變化;有效,飲水嗆咳明顯改善,吞咽分級提高1級;顯效,吞咽障礙緩解2級,或接近正常;治愈,無吞咽障礙,飲水試驗為1級。

1.3.2標準吞咽功能評價量表評分(standardized swallowing assessment,SSA)[8]主要包括臨床檢查、飲水測試、正常進食三部分檢查,量表的最低分18分,最高分46分,分數(shù)越低,說明吞咽功能越好。

1.3.3肺功能測定 采用美國麥加菲體描肺功能測定儀(型號830007-902)進行肺功能評估。囑患者坐于檢查椅上,用鼻夾將患者鼻子夾住,指導患者保持用嘴呼吸,含緊一次性口含嘴,保證測試過程不漏氣。測定并記錄用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最高呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)。

1.3.4吞咽功能療效標準 目前對吞咽障礙治療的臨床療效尚無統(tǒng)一標準,本研究參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[9]中評價治療效果標準來判斷本實驗治療的效果。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗治療前,兩組患者吞咽等級評定比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.390,P=0.060)。治療4周后,兩組吞咽等級評定差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.047,P=0.043)。

2.2 SSA評分治療4周后,兩組患者SSA評分比治療前明顯好轉(zhuǎn),且訓練組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SSA評分比較分)

2.3 FVC、FEV1及PEF水平訓練組的FVC、FEV1及PEF值比治療前高(P<0.05),對照組的FVC、FEV1及PEF值與治療前比較提高不明顯,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組之間FVC、FEV1及PEF相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肺功能能比較

2.4 臨床療效治療4周后,訓練組治療有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效比較(n,%)

3 結(jié)論

相關(guān)資料顯示,腦卒中患者中大約有60%遺留有吞咽障礙[3]。吞咽障礙患者容易并發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、體重減輕、支氣管痙攣及心理問題等[10]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制與中樞神經(jīng)支配的吞咽相關(guān)的肌群肌力減退、肌群協(xié)調(diào)性差、口腔推送能力下降、喉上抬延遲或無力等有關(guān)[11]。吞咽和呼吸在解剖學上有共同的咽通道和上位中樞延髓,兩者密切聯(lián)系,腦卒中后呼吸功能的減退與吞咽障礙加重息息相關(guān),呼吸節(jié)律和頻率的改變減少了誤吸的風險,呼吸功能的提高也明顯減少吞咽相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[12]。

腦卒中患者呼吸肌肌力達不到健康成人的50%[13],呼吸功能減退的可能原因包括:腦卒中后呼吸系統(tǒng)紊亂、呼吸肌力減退[14]。腦卒中后臥床可導致膈肌的失用性萎縮,膈肌的收縮力量減弱導致呼吸功能大幅度減退[15];腦卒中后肢體癱瘓,患側(cè)肌張力增高或痙攣使胸廓活動度下降,呼吸活動受限,進而導致呼吸功能減退[16];腦卒中后由于神經(jīng)受損,癱瘓側(cè)肌肉收縮減弱,呼吸肌也會受累,導致呼吸肌力弱,咳嗽反射減退[17]。以上研究表明呼吸功能減弱與吞咽損害密切相聯(lián),呼吸功能的減退不利于吞咽順利完成[18]。

本研究結(jié)果顯示,訓練組治療有效率高于對照組,與Arnold等[19]研究結(jié)果一致;SSA的評分低于對照組,與肖靈君等[20]研究結(jié)果一致,說明呼吸肌訓練有助于吞咽障礙患者吞咽功能的改善。同時,治療4周后訓練組肺功能指標FEV1較治療前改善,與Liaw等[21]研究結(jié)果一致。但對照組FEV1治療前后差異無統(tǒng)計學意義,原因可能為:一方面對照組未進行呼吸肌訓練,治療前后肺功能變化不明顯;另一方面本研究僅進行了4周的訓練,治療時間短。治療4周后訓練組PEF、FVC較治療前改善,但對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義,與既往研究[22-23]結(jié)果一致。由以上可得出,通過呼吸肌訓練,呼吸肌的收縮增強,胸廓的上下活動度擴大使胸廓的容量增加,促使膈肌位置和功能的恢復;呼吸肌訓練使得呼吸節(jié)律與頻率自身得到控制,可以改善呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)性,使吞咽順利進行;呼吸抗阻訓練還可以增加胸腔內(nèi)壓,使塌陷的氣管重新充氣,改善肺通氣,提高咳嗽反射和廓清能力[24]。

綜上所述,呼吸肌訓練對卒中后吞咽功能障礙的治療有幫助,呼吸肌訓練操作簡單、價廉、安全性高,有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。