山西省某三甲醫(yī)院處方點評分析

馬醫(yī)杰,閆若弘,任清蘭

0 引言

處方是醫(yī)師在診療過程中給患者開具的醫(yī)療文書,具有一定的法律效力[1]。處方點評作為醫(yī)院藥事管理中的一項重要工作,通過發(fā)現(xiàn)處方中書寫規(guī)范性、用藥適宜性等方面的問題并對其進(jìn)行干預(yù),以實現(xiàn)安全合理用藥。研究發(fā)現(xiàn),處方點評有利于促進(jìn)合理用藥,也能減少不良反應(yīng)發(fā)生[2]。在2021年發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》中也明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展處方點評工作[3]。帕累托分析法是一種經(jīng)典的分析方法,以圖表結(jié)合的方式,有利于研究者快速發(fā)現(xiàn)引起問題產(chǎn)生的主要原因,從而能夠有針對性、高效率地解決問題[4]。本文對太原市中心醫(yī)院2021年的門診處方進(jìn)行點評,結(jié)合帕累托圖分析其造成影響的主要、次要和一般原因,從而有針對性地提出建議,提升服務(wù)質(zhì)量,保證用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析方法,隨機(jī)抽取該院2021年1-12月門診處方47 557張,涵蓋皮膚科、婦產(chǎn)科、腫瘤科和消化科等20多個科室,涉及多種類的中西藥品以及各種抗菌藥物。

1.2 處方點評標(biāo)準(zhǔn) 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]、《處方管理辦法》[5]、藥品說明書、《新編藥物學(xué)》[6]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及相關(guān)指南等技術(shù)性文件為點評依據(jù),對47 557張?zhí)幏街鹨贿M(jìn)行點評,分析處方是否合理。存在的問題歸類為不規(guī)范處方(臨床書寫不規(guī)范、處方不完整、處方內(nèi)容有缺項、無特殊情況超量、醫(yī)師簽名不規(guī)范等)、用藥不適宜處方(用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等)、超常處方(無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由超說明書用藥)等。

1.3 超說明書用藥循證證據(jù) 鑒于廣東省藥學(xué)會對循證醫(yī)學(xué)下的超說明書用藥有較完善的理論和實踐基礎(chǔ),因此根據(jù)其發(fā)布的合理的超說明書用藥應(yīng)該滿足以下條件之一：①國外說明書中有收錄;②國內(nèi)外指南或共識有收錄;③Micromedex有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據(jù)等級B級或以上;④權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊或?qū)I(yè)的一區(qū)期刊發(fā)表的研究證明適用[7-8]。

1.4 帕累托圖的繪制 在Excel中輸入不合理處方的類型和數(shù)量,計算出每種類型占比,依次相加得出累計構(gòu)成比。以不合理處方類型為橫坐標(biāo),處方數(shù)量為主縱坐標(biāo),累計構(gòu)成比為副縱坐標(biāo)繪制組合圖。根據(jù)帕累托圖累計構(gòu)成比分類,占80%以下為主要原因,80%～90%為次要原因,90%～100%為一般原因[1]。

2 結(jié)果

2.1 處方點評總體情況 共抽取處方47 557張,其中合理處方46 689張,合理率為98.17%,不合理處方868張,不合理率為1.83%。不合理處方中,不規(guī)范處方681張,占不合理處方的一半以上,超常處方132張,用藥不適宜處方55張;其中抗菌藥物處方3 353張,抗菌藥物使用率為7.05%。見表1、表2。

2.2 各月處方點評情況 2021年的處方點評中,8月份處方合理率最高,為98.44%,12月份處方合理率最低,為97.88%,基本維持在98%?？咕幬锸褂梅矫?11月抗菌藥物使用率最高,為9.49%,使用率最低的月份是12月份,使用率僅為4.60%,平均抗菌藥物使用率為7.05%。見表1。

2.3 處方不合理類型分析 本次涉及到9種不合理處方類型,其中無特殊情況超7 d量處方數(shù)量最多,共384張,未寫臨床診斷處方數(shù)量最少,僅5張。此外,超說明書用藥處方共132張,其中124張具有循證證據(jù)支持,8張?zhí)幏綄儆跓o理由超說明書用藥,因該院相關(guān)備案未完善,故均統(tǒng)計于超說明書用藥范圍內(nèi),根據(jù)《超說明書用藥專家共識》超說明書用藥分為超適應(yīng)證用藥、超劑量和頻次用藥、超給藥途徑用藥和超藥品適應(yīng)人群用藥4類[9]。本次研究中涉及的132張超說明書用藥處方均屬于超適應(yīng)證用藥。見表2、表3。

2.4 帕累托圖分析 累計構(gòu)成比占80%以下的包括無特殊情況門診處方超7 d量、臨床診斷書寫不完整、超說明書用藥,是處方質(zhì)量受影響的主要原因。次要原因有臨床診斷書寫不規(guī)范,累計構(gòu)成比為88.47%。累計構(gòu)成比90%～100%的包括用法用量不適宜、處方簽名不規(guī)范、需皮試未皮試也未注明免皮試、用法書寫含糊不清、未寫臨床診斷,為一般原因。不合理用藥帕累托圖分析見圖1。

表1 山西省某三甲醫(yī)院2021年處方點評不合理率

表2 山西省某三甲醫(yī)院2021年不合理處方分類

圖1 山西省某三甲醫(yī)院2021年不合理處方類型的帕累托圖

表3 山西省某三甲醫(yī)院2021年超說明書用藥情況

3 討論

3.1 不合理處方的總體分析 本研究共點評處方47 557張,其中合理處方46 689張,處方合理率為98.17%。開具抗菌藥物的處方共3 353張,抗菌藥物使用率為7.05%。在《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實施細(xì)則》中三甲醫(yī)院處方合理率應(yīng)>99%,該三甲醫(yī)院略低于此標(biāo)準(zhǔn)[2],表明該醫(yī)院依然需要加強(qiáng)監(jiān)督管理,提升醫(yī)生在開具處方時的合理性。該醫(yī)院抗菌藥物使用率僅為7.05%,滿足《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》中門診患者抗菌藥物使用率≤20%的要求[10],說明該院在抗菌藥物使用方面一直保持謹(jǐn)慎的態(tài)度,堅決杜絕抗生素的濫用。

3.2 不規(guī)范處方

3.2.1 無特殊情況超7 d量 通過不合理用藥帕累托圖分析可知,無特殊情況下藥物超量是本次調(diào)查研究中處方不合理的主要原因,分析其原因可能與該院接診患者群體有關(guān)。該醫(yī)院是綜合性三甲醫(yī)院,其中皮膚科是省級重點學(xué)科,擁有數(shù)名享有國務(wù)院特殊津貼的專家,因此門診皮膚病患者所占比例遠(yuǎn)高于其他科室,就診患者中青少年患者居多,結(jié)合診斷及流行病學(xué)特征分析,因青春期處于生長發(fā)育的旺盛時期,人體內(nèi)激素水平快速增長,極易造成激素紊亂,故該階段皮膚病發(fā)病率較高[11]。有文獻(xiàn)報道,青春期100名青少年中大概有80名患有痤瘡等皮膚問題[12]。而這些青少年可能都處于上學(xué)時期,無法按要求頻繁到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診,可能會要求醫(yī)生開具超7 d處方量;另一個來院就診占比較高的人群是老年患者,并伴有慢性疾病,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),國內(nèi)65歲以上人群患慢性病的數(shù)量顯著多于其他群體[13],所以,在日常門診接診中,慢性病需長期服藥的患者也居多,而這些患者服用的藥物種類和數(shù)量也較多,不愿意頻繁往返于醫(yī)院與住處,故多懇請醫(yī)生多開藥。同時,在醫(yī)生出診時間固定、患者總數(shù)增加、每個患者接診時間有限的醫(yī)療大環(huán)境下,醫(yī)生有時會稍有疏忽,未在慢性病患者處方上加蓋慢性病專用章,造成一部分處方超7 d常用量,綜合分析,規(guī)范處方用量可以大大提高處方合格率。

3.2.2 臨床診斷書寫不完整 統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,臨床診斷書寫不完整也是本次調(diào)查研究中處方不合理的重要原因,共計149張,占比17.16%。針對該項不合理的定義,劉凌云[14]認(rèn)為,一份處方同時開具多種藥品,其中一部分藥品能夠治療診斷出的癥狀,其他藥品的治療范圍雖不囊括臨床診斷,但是卻對臨床診斷的并發(fā)癥、潛在危險因素等有治療效果,這樣的處方可以被歸納為臨床診斷書寫不完整。例如,皮膚科某處方臨床診斷為帶狀皰疹,醫(yī)生開具的藥物有鹽酸伐昔洛韋分散片、轉(zhuǎn)移因子膠囊、復(fù)方多黏菌素B軟膏。查閱藥品說明書得知,前2個藥物適應(yīng)證中都包含有帶狀皰疹,而復(fù)方多黏菌素B軟膏的適應(yīng)證是用于預(yù)防皮膚割傷、擦傷、燒燙傷、手術(shù)傷口等皮膚創(chuàng)面的細(xì)菌感染和臨時解除疼痛和不適,并未提及與帶狀皰疹有關(guān);但實際臨床應(yīng)用中復(fù)方多黏菌素B軟膏緩解了帶狀皰疹引發(fā)的劇烈疼痛。故此類處方的不合理項被歸為臨床診斷書寫不完整。因此,為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生,一方面需要醫(yī)生提高自身的業(yè)務(wù)水平,另一方面,藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師溝通,做到查漏補(bǔ)缺,督促其處方診斷書寫完整。

3.2.3 臨床診斷書寫不規(guī)范 部分醫(yī)生在書寫臨床診斷時,會使用英文縮寫,例如ND、IP、BCC等,這會造成與其他專業(yè)領(lǐng)域的縮寫混淆;還有部分處方診斷過于籠統(tǒng)簡潔,缺少病因,例如只診斷書寫為皮炎,未寫明是接觸性皮炎、脂溢性皮炎或者是激素依賴性皮炎;也存在患者做胃鏡檢查需要開具丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液這類麻醉誘導(dǎo)劑藥物,但是臨床診斷書寫為腹痛;以及使用日常生活的口語,比如“老視”、“取環(huán)”等,或者將上呼吸道感染縮寫為“上染”、支氣管擴(kuò)張寫為“支擴(kuò)”等。對于以上問題,一方面需提醒醫(yī)師重視診斷的規(guī)范書寫,另一方面需完善信息系統(tǒng),對縮寫等不規(guī)范處方進(jìn)行攔截。

3.2.4 處方醫(yī)師簽名不規(guī)范 電子處方要求醫(yī)師簽名位于處方后記,但是個別醫(yī)師將簽名簽署到處方正文的空余處或字跡太過潦草,無法辨認(rèn)。對于這些存在明顯錯誤的處方,藥師應(yīng)予以駁回,不予調(diào)配,考慮該處理方法會增加醫(yī)患糾紛,故未及時修改處方,但在一定程度增加了處方不合理率,針對此類問題應(yīng)及時匯總反饋給相應(yīng)醫(yī)師,提高其重視程度。

3.2.5 需皮試但未皮試也未注明免皮試 有處方開具了青霉素類藥物,但未標(biāo)明皮試結(jié)果或者連續(xù)用藥可以免皮試。雖然帕累托圖分析中這屬于處方不合理的一般原因,但是因為青霉素類藥物容易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),所以需要引起特別注意,并向醫(yī)生闡明可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果和不良影響。

3.2.6 用法書寫含糊不清、未寫臨床診斷 點評過程中發(fā)現(xiàn)有7張?zhí)幏轿磳懹芯唧w用法用量,5張?zhí)幏經(jīng)]有寫臨床診斷,同樣,針對以上處方,藥師應(yīng)予以駁回,詢問后發(fā)現(xiàn)是由于計算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)錯誤,導(dǎo)致處方內(nèi)容未全部顯示。

3.3 用藥不適宜處方 本次研究中涉及的用藥不適宜處方均屬于用法用量不適宜,該類型的不合理處方涉及藥物種類較多,例如,某患者診斷為痤瘡,為其開具復(fù)方珍珠暗瘡片,其使用方法為0.9 g(3片)/次、每日2次,查閱說明書發(fā)現(xiàn)使用方法為每次1.2 g(4片)/次、每日3次;診斷為冠心病,開具琥珀酸美托洛爾緩釋片,使用頻次每日2次,存在給藥頻次不適宜;診斷為腹部不適,開具富馬酸伏諾拉生片,使用頻次每日2次,為給藥頻次不適宜。該不合理原因一方面與醫(yī)生對藥物用法用量不熟有關(guān),另一方面有時是為了多開藥而增加了使用頻次。針對以上問題,除加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通、開展合理用藥培訓(xùn)以外,還可以通過完善信息系統(tǒng),升級審方攔截功能,以達(dá)到提高處方合理率的目的。

3.4 超常處方 本次研究中涉及的超常處方均屬于超說明書用藥,即藥品在使用時的適應(yīng)證、用法用量、給藥對象、用藥頻率等與藥品說明書內(nèi)容不相符[15]。近幾年臨床醫(yī)學(xué)快速發(fā)展,但受藥品說明書更新審核周期長等原因影響,許多藥品在實際的臨床運用中存在超說明書使用現(xiàn)象。2021年新版《中華人民共和國醫(yī)師法》中第一次將具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的超說明書用藥合法化寫入法律[16]。

由表3可知,我院超說明書用藥大部分都具有循證證據(jù)支持,僅少部分不具有合理的證據(jù)支持,但是因為備案工作未完善,故不僅影響了處方合理率,也會影響藥師工作的開展。因此,建議根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)實需求建立適合自己內(nèi)部的管理制度,嚴(yán)格規(guī)定必須在無有效或更好治療時才選擇超說明書用藥。在規(guī)范流程上推薦參考廣東省藥學(xué)會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識》的流程：①向藥學(xué)部門提交申請,并附帶用藥方案、依據(jù)等進(jìn)行備案;②對提交的循證材料進(jìn)行初步審核;③藥事會對方案進(jìn)行批準(zhǔn),若存在較大風(fēng)險,還需要倫理會的審批才能使用;④經(jīng)過兩方審批的藥物統(tǒng)一在醫(yī)院備案;⑤備案的藥品可直接使用,僅一方批準(zhǔn)的藥物,需要對開具處方的醫(yī)師進(jìn)行限制,緊急情況下,可以選擇在搶救結(jié)束后補(bǔ)交申請,需走特殊流程加快審核,若未通過審核則立刻停用;⑥所有用藥過程都需要詳細(xì)記錄,而且在此前必須告知患者實際情況并簽署相關(guān)文件[17]。在備案過程中,也可以將此前廣東、山東等地發(fā)布的超說明書用藥目錄中的藥品直接備案入冊。

3.5 管理建議 處方點評是一個需要長期進(jìn)行的工作,因此,建議藥師可以將PDCA循環(huán)法融入處方點評的管理工作中,通過由認(rèn)知到實踐,再由實踐反饋到認(rèn)知的方式,持續(xù)起到既能發(fā)現(xiàn)問題又能解決問題的目的[18-20]。結(jié)合本研究,可以設(shè)計為第一步——計劃階段(P階段)：分析現(xiàn)狀,結(jié)合帕累托圖找出影響不合理處方的問題,分析原因,有針對性地策劃干預(yù)措施。例如處方診斷不規(guī)范、欠缺內(nèi)容的可以計劃進(jìn)行電子系統(tǒng)的升級改進(jìn)。第二步——執(zhí)行階段(D階段)：成立專業(yè)點評小組,督促各項改進(jìn)措施的進(jìn)行,同時及時向臨床反饋并不斷完善點評規(guī)則。第三步——檢查階段(C階段)：對前一階段的成果進(jìn)行檢查并總結(jié)改進(jìn)情況,找出存在的爭議,需要深入討論的問題,組織人員進(jìn)行探討,再完善點評制度。第四步——處理階段(A階段)：將上面的成功經(jīng)驗落實到工作中持續(xù)開展,殘存的問題進(jìn)到下一個循環(huán)中,從而穩(wěn)定提升處方管理的質(zhì)量,促進(jìn)點評工作的順利進(jìn)行。

綜上所述,通過本次研究,初步掌握了我院門診處方合理水平,并結(jié)合帕累托圖直觀發(fā)現(xiàn)影響處方不合理的因素,對其進(jìn)行分析總結(jié),為進(jìn)一步提高我院門診處方合理率和完善處方管理系統(tǒng)提供了參考數(shù)據(jù),同時也為提升藥師的專業(yè)水平與管理能力積累了一定的實踐經(jīng)驗。