艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析

劉俊鷺,張曉東,鄒 彬,刁玉剛,張鐵錚,孫瑩杰

0 引言

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的主要手段[1]。廣泛切除及牽拉組織使多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷重度疼痛。目前患者術(shù)后疼痛治療包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、術(shù)區(qū)局麻、腹橫肌神經(jīng)阻滯等方式,但術(shù)后重度疼痛發(fā)生率仍較高。如何有效緩解此類患者術(shù)后疼痛是臨床工作中亟待解決的問題。超前鎮(zhèn)痛通過減少術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后傷害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞痛覺敏感化,從而減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量[2]。目前,有研究推薦N-甲基-D-天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體拮抗劑可作為超前鎮(zhèn)痛的藥物,由于其可抑制NMDA受體相關(guān)疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo),減少術(shù)后疼痛的同時避免痛覺敏化的發(fā)生[3-6]。艾司氯胺酮是一種新型的NMDA受體拮抗劑,關(guān)于艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛的研究較少。因此,本研究采用艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛,以期為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后疼痛治療提出新的解決方案。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查,符合倫理學(xué)要求[Y(2021) 056號]。選擇北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2021年6月至2022年6月在全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者150例,年齡29～65歲,按照1∶1∶1將患者隨機分為3組：生理鹽水組(C組),艾司氯胺酮0.25 mg/kg組(M組),艾司氯胺酮0.5 mg/kg組(H組)。上述藥物均稀釋為無色透明的溶液,在氣管插管后10 min分別給予各組患者。排除既往有腹部手術(shù)史、慢性疼痛史、癲癇病史、肝腎功能異常者、嚴(yán)重高血壓史及不能完成視覺模擬評分(VAS)的患者。所有患者對本研究均已知情,并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路,監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體溫、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)等指標(biāo)。鼻導(dǎo)管吸氧,FiO240%～60%,氧流量3～5 L/min。全麻誘導(dǎo)均采用靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg,羅庫溴銨0.9 mg/kg,阿芬太尼40 μg/kg,長托寧0.5 mg。誘導(dǎo)后進行氣管插管術(shù),連接麻醉機VT 6～8 ml/kg、RR 12次/min。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/(kg·h),瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h),七氟烷1%～2%維持。術(shù)中若平均動脈壓(MAP)<60 mmHg,則靜脈單次給予去氧腎上腺素40 μg,且以 0.5 μg/(kg·min)持續(xù)泵注,并根據(jù)MAP調(diào)整去氧腎上腺素用量。根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度,維持麻醉深度BIS 40～55,體溫36～37 ℃。手術(shù)結(jié)束前30 min,給予昂丹司瓊8 mg,待患者完全清醒拔出氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送PACU。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA(患者自控靜脈鎮(zhèn)痛,Patient-controlled intravenous analgesia)設(shè)置和記錄的內(nèi)容：①藥物濃度：鹽酸羥考酮1 kg/mg,昂丹司瓊24 mg;②總?cè)萘繛?50 ml;③持續(xù)劑量3 ml/h;④PCIA劑量(bolus)3 ml;⑤鎖定時間20 min。返回病房后,向家屬及患者交待PCIA使用及報警情況,如管道脫落、阻塞或中途出現(xiàn)故障則及時采取相應(yīng)措施或更換同樣藥物配比的止痛泵。需排除術(shù)后PCIA故障的患者。若術(shù)后VAS評分≥5,則靜脈給予羥考酮0.05 mg/kg,觀察15 min,確保患者安全;若疼痛無法緩解,則繼續(xù)追加1次。

1.4 觀察指標(biāo) 收集年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間。采用邁瑞多功能監(jiān)護儀監(jiān)測全身麻醉期間生命體征的變化,記錄入室時(T0)、輸注生理鹽水/艾司氯胺酮(T1)、手術(shù)切皮(T2)、縫合完畢時(T3)、氣管拔管即刻(T4)、出手術(shù)室時(T5)的HR和MAP。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)評估(0分表示沒有疼痛,10分表示難以忍受的疼痛),記錄術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h的運動和靜息VAS評分,所有VAS評分由同一名麻醉醫(yī)生進行評估。記錄蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、寒戰(zhàn)及嗜睡的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前一般資料比較 三組患者的年齡、BMI、ASA分級和手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 三組患者不同時點血流動力學(xué)變化比較 T0～T3時,三組患者的HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在T4及T5時,與C組相比,M組與H組的HR、MAP明顯降低,且T4時H組的HR、MAP低于M組(P<0.05),而T5時H組的HR、MAP與M組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者不同時點血流動力學(xué)變化比較

2.3 三組患者不同時點運動與靜息VAS評分比較 術(shù)后2 h時,三組患者的運動與靜息VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與C組相比,術(shù)后4 h及6 h M組與H組運動與靜息VAS評分明顯下降,而H組低于M組(P<0.05);與C組和M組相比,術(shù)后8 h時,H組運動與靜息VAS評分顯著降低(P<0.05),而M組與C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表3。

表3 三組患者不同時點運動與靜息VAS評分比較 (分)

2.4 三組患者蘇醒時間與拔管時間比較 與C組相比,M組和H組患者的術(shù)后蘇醒時間與拔管時間明顯縮短(P<0.05),而M組蘇醒時間與拔管時間與H組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 三組患者術(shù)后蘇醒時間與拔管時間比較

2.5 三組患者術(shù)后搶救性鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 與C組相比,M組和H組患者術(shù)后搶救性鎮(zhèn)痛藥物使用與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少,且H組優(yōu)于M組(P<0.05),見表5。

表5 三組患者術(shù)后搶救性鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.6 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 三組患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、寒戰(zhàn)及嗜睡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

全子宮切除術(shù)后疼痛包括腹壁切口疼痛、內(nèi)臟疼痛和非切口痛等,非切口疼痛為患者術(shù)后疼痛的主要原因,發(fā)生率約為70%～80%[7]。全子宮切除術(shù)后疼痛經(jīng)常發(fā)生于術(shù)后12～72 h,可引起術(shù)后焦慮、失眠、煩躁等癥狀。此外,術(shù)后痛覺過敏發(fā)生率高達41.8%～50%,目前研究表明,術(shù)后痛覺過敏與術(shù)中持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂等因素相關(guān)[8-9]。超前鎮(zhèn)痛可降低痛覺過敏的發(fā)生,緩解術(shù)后疼痛,減輕應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷,有利于術(shù)后切口愈合[10]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光學(xué)異構(gòu)體,其生理學(xué)特征與氯胺酮類似,主要通過阻滯NMDA受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,其對NMDA受體的親和力是消旋氯胺酮的2倍,因而臨床鎮(zhèn)痛效力是氯胺酮的2倍。此外,艾司氯胺酮起效時間及作用時間與氯胺酮并無差異,但具有更高的生物利用度和更短的半衰期,而且困倦、夢境、譫妄、嘔吐等劑量依賴性副作用發(fā)生率明顯低于消旋或左旋氯胺酮[11-13]。多項研究顯示,艾司氯胺酮可減輕術(shù)后疼痛,而不會誘發(fā)惡心嘔吐[14-16]。一項腹腔鏡下子宮手術(shù)中應(yīng)用氯胺酮與帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的研究表明,氯胺酮和帕瑞昔布鈉具有相同的鎮(zhèn)痛效果,可明顯減少術(shù)后阿片類藥物消耗量[17]。因此,超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用艾司氯胺酮可能是緩解術(shù)后疼痛的一種理想的鎮(zhèn)痛方式。

本研究結(jié)果顯示,艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛對術(shù)中MAP和HR無明顯影響,表明小劑量的艾司氯胺酮對循環(huán)影響輕微,可能是由于術(shù)中麻醉深度對循環(huán)的抑制作用強于艾司氯胺酮對交感神經(jīng)的興奮作用。艾司氯胺酮組拔管和出手術(shù)室時的血壓和心率低于對照組,可能是由于艾司氯胺酮能減輕氣管導(dǎo)管的刺激和疼痛誘發(fā)的循環(huán)波動,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用艾司氯胺酮的患者蘇醒時間和拔管時間更短,可能是由于循環(huán)的穩(wěn)定性有利于藥物的消除。此外,三組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明艾司氯胺酮可安全用于超前鎮(zhèn)痛。任海強等[18]研究發(fā)現(xiàn),與舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定相比,艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定未增加行椎體成形術(shù)老年患者術(shù)后低血壓、心率減慢、氧飽和度降低等不良反應(yīng)的發(fā)生率。此外,有研究表明,皮下注射艾司氯胺酮對抑郁癥患者血壓及心率影響輕微,且耐受度良好[19]。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用艾司氯胺酮的患者術(shù)后VAS評分更低、搶救性鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少,表明艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后阿片類藥物用量,減輕術(shù)后疼痛程度,是全子宮切除術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛治療方案,與Kim等[20]關(guān)于全子宮切除術(shù)應(yīng)用氯胺酮超前鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果一致。另有研究表明,艾司氯胺酮作為全麻藥物的輔助藥物,可在術(shù)后短時間內(nèi)減少阿片類藥物需求及疼痛強度[21-22],與本研究結(jié)果一致。高劑量艾司氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,對術(shù)中血流動力學(xué)影響輕微且并未增加蘇醒時間及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,表明高劑量的艾司氯胺酮超前鎮(zhèn)痛效果更佳。高劑量的艾司氯胺酮可更全面地抑制NMDA受體,阻斷疼痛信號傳遞,降低嚴(yán)重疼痛發(fā)生的可能。Wang等[23]研究同樣證實,接受高劑量艾司氯胺酮的患者腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后VAS評分和抑郁評分更低。

本研究不足之處在于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者較少,需要更大樣本驗證結(jié)果的可靠性。此外,評價指標(biāo)相對單一、有限,不能全面評估艾司氯胺酮的麻醉效果,也未對其他類型手術(shù)患者進行驗證。針對上述局限性,仍需更大樣本的研究,提供更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述,高劑量艾司氯胺酮用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛,效果更佳,作用時間更長,安全性較高,值得臨床應(yīng)用。