自制覆膜支架在冠狀動(dòng)脈穿孔封堵治療中的應(yīng)用

張濤 張宇晨 馮婷婷 王旭 王志堅(jiān) 孫偉 李學(xué)鵬 趙林

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，我國冠心病介入治療數(shù)量和質(zhì)量也在逐年提升，更多的復(fù)雜高危病變以介入的微創(chuàng)方式治療。然而伴隨著復(fù)雜PCI數(shù)量的增加，介入術(shù)者不可避免地會(huì)遇到各種并發(fā)癥，其中冠狀動(dòng)脈穿孔（coronary artery perforation，CAP）發(fā)生率雖然不足1%，但后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，常常迅速引起心臟壓塞并危及生命［1］。對(duì)于CAP常見的處理方法有：長時(shí)間球囊封堵、覆膜支架置入、急診外科手術(shù)修復(fù)等［2-3］。受限于長時(shí)間球囊封堵的耐受性和有效性以及介入治療中心是否具備心外科緊急開胸手術(shù)的條件等因素，覆膜支架置入常作為處理這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。

目前國內(nèi)應(yīng)用于臨床的市售覆膜支架使用量小，即使在較大的介入治療中心也常常存在備貨尺寸不全的問題，PCI術(shù)中發(fā)生CAP時(shí)術(shù)者常不能及時(shí)獲得相應(yīng)尺寸的覆膜支架，可能延誤并發(fā)癥的處理。使用聚氨酯（polyurethane，PU）材質(zhì)的3M貼膜（TegadermTMFilm，1624 W，3M Company，USA）自制覆膜支架可以彌補(bǔ)這一缺陷，為臨床獲得覆膜支架提供了可靠途徑和有效手段。本研究主要探討使用3M貼膜自制覆膜支架在CAP封堵治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2022年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟中心行PCI術(shù)中發(fā)生CAP的患者共15例，術(shù)中均使用3M貼膜及藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）自制覆膜支架封堵血管穿孔部位。患者年齡、性別不限。該研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧椴⒑炇鹣嚓P(guān)同意書。

1.2 CAP的Ellis分型

根據(jù)Ellis分型法將CAP分為三型：Ⅰ型，對(duì)比劑呈“龕影”突出于血管腔之外，但無滲漏；Ⅱ型，對(duì)比劑漏至心包或心肌，但無噴射狀漏出；Ⅲ型，對(duì)比劑通過直徑＞1 mm的破口呈噴射狀外滲；Ⅲ型可進(jìn)一步分為兩種亞型：Ⅲa型，孔道向心包破潰，易導(dǎo)致心臟壓塞；Ⅲb型，孔道向心腔或冠狀靜脈破潰，不易導(dǎo)致心臟壓塞［4］。

1.3 自制覆膜支架的制作方法

（1）支架長度：多數(shù)CAP僅為1處破裂，可選擇長度15～20 mm支架，保證通過性的同時(shí)，兼?zhèn)溆行У馁N膜封堵長度。少數(shù)情況下出現(xiàn)多處破裂穿孔，可選擇2個(gè)短覆膜支架串聯(lián)，若使用較長的覆膜支架封堵，必須考慮穿孔近段血管是否存在高阻力病變。（2）預(yù)先根據(jù)支架長度裁剪3M貼膜，貼膜兩側(cè)均在支架金屬網(wǎng)內(nèi)1～2 mm，以避免支架釋放后可能存在的金屬網(wǎng)縮短導(dǎo)致支架邊緣貼膜脫垂情況。（3）3M貼膜長度約5 mm，可纏繞支架約1.5圈，貼膜纏繞過少可能導(dǎo)致支架釋放后留有未覆蓋區(qū)域，纏繞圈數(shù)過多不僅降低覆膜支架的整體通過性，還會(huì)導(dǎo)致覆膜過厚支架彈性回縮，貼壁不良。（4）裁剪過程中保留易撕條 ，避免后續(xù)纏繞過程中貼膜黏性面褶皺。（5）制備過程中保持貼膜平整，轉(zhuǎn)動(dòng)支架進(jìn)行纏繞。（6）將貼膜兩端與支架緊密捏實(shí)，減少輸送過程中對(duì)貼膜邊緣的剮蹭。自制覆膜支架步驟見圖1。

圖1 自制覆膜支架步驟演示 A.所使用耗材，3M 貼膜、支架、剪刀；B.貼膜兩端均比支架金屬網(wǎng)外緣短1～2 mm；C.貼膜長度約5 mm，建議實(shí)踐模擬操作后可根據(jù)貼膜相應(yīng)部位標(biāo)識(shí)快速判斷；D.從一端開始覆膜，轉(zhuǎn)動(dòng)支架至貼膜完全貼合；E.捏實(shí)覆膜支架兩端貼膜；F.體外12 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張后覆膜支架形態(tài)Figure 1 Step demonstration of homemade polyurethane-covered stent

1.4 自制覆膜支架的置入方法

（1）血管路徑：推薦使用“乒乓”指引導(dǎo)管方法，股動(dòng)脈最為常用，首選大腔指引導(dǎo)管，最短時(shí)間內(nèi)獲得最強(qiáng)支撐力，迅速建立覆膜支架輸送系統(tǒng)。（2）原PCI系統(tǒng)主要承擔(dān)球囊封堵作用，通過球囊持續(xù)低壓力封堵減少心包積液的增加，可以減少或延緩心臟壓塞的發(fā)生。當(dāng)通過另一指引導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至球囊近段時(shí)，球囊負(fù)壓以待導(dǎo)絲通過后繼續(xù)低壓力封堵，此時(shí)還可起到增強(qiáng)輸送支架系統(tǒng)支撐力的作用。（3）因覆膜支架外徑明顯增大且不規(guī)則，必須預(yù)判穿孔近段血管的通過性，必要時(shí)進(jìn)行充分預(yù)處理。若近段管腔迂曲鈣化，可考慮預(yù)先球囊輔助延長導(dǎo)管通過近段迂曲鈣化，再輸送覆膜支架。按照上述方法制作的高質(zhì)量自制覆膜支架貼合平順、外徑小，通過性優(yōu)于市售覆膜支架，雖然不用預(yù)裝亦可順利送入6 F延長管，但本研究組仍建議使用大腔Guiding導(dǎo)管配合7 F Guidezilla延長導(dǎo)管，輸送Guidezilla導(dǎo)管時(shí)避免過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致導(dǎo)絲和延長導(dǎo)管之間的纏繞。若覆膜支架送至延長導(dǎo)管接口處阻力較大，暴力推送會(huì)導(dǎo)致覆膜支架的毀損，可嘗試先用球囊擴(kuò)張延長導(dǎo)管接口處，改善延長導(dǎo)管接口處的形態(tài)，但絕大部分情況是由于自制覆膜支架質(zhì)量不高、外徑過大，必要時(shí)可考慮重新制備。（4）封堵球囊撤出，迅速交換覆膜支架到位后，以10～12 atm（1 atm=101.325 kPa）釋放，可適當(dāng)延長擴(kuò)張時(shí)間。（5）若考慮有鈣化病變且管腔不規(guī)則，覆膜支架貼壁效果不佳以致封堵后仍有滲漏時(shí)，可對(duì)覆膜支架特別是支架近段進(jìn)行后擴(kuò)張，提高封堵效果。圖2所示，PCI術(shù)中左前降支（left anterior descending，LAD）發(fā)生Ellis Ⅲ型穿孔，使用自制覆膜支架封堵成功。

圖2 患者 女，67 歲，因LAD 彌漫鈣化伴嚴(yán)重狹窄行PCI A.LAD彌漫鈣化病變；B.1.25 mm burr 18×104 r/min 旋磨；C.LAD 遠(yuǎn)段置入支架后，以支架球囊對(duì)近段病變擴(kuò)張，造影可見LAD 中段箭頭所示處Ellis Ⅲ型穿孔；D.使用預(yù)擴(kuò)張球囊封堵時(shí)無滲漏，生命體征穩(wěn)定；E.采用“乒乓”指引導(dǎo)管方法并于LAD 中段置入2.5 mm×20 mm 自制覆膜支架1 枚；F.復(fù)查無對(duì)比劑滲漏，完成手術(shù)Figure 2 A 67-year-old female underwent PCI due to diff use calcif ication of LAD with severe stenosis

1.5 自制覆膜支架治療成功的定義

自制覆膜支架可輸送至CAP處釋放，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)穿孔處無對(duì)比劑滲漏，術(shù)后床旁超聲心動(dòng)圖檢查提示心包積液無明顯持續(xù)性增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以［例（比）］表示。

2 結(jié)果

1 5 例患者中，男6 例，女9 例，平均年齡（64.3±4.6）歲，較多的患者合并高血壓?。?/15），診斷以穩(wěn)定型心絞痛8例（8/15）和不穩(wěn)定型心絞痛6例（6/15）為主，抗血小板治療主要為阿司匹林15例（15/15）和氯吡格雷13例（13/15），患者的一般情況、合并癥及藥物治療情況詳見表1。

表1 15 例患者臨床情況Table 1 Clinical situation of 15 patients

發(fā)生CAP的病變多分布于LAD 9例（9/15），病變類型主要集中于慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變5例（5/15）及鈣化病變7例（7/15），穿孔類型以Ellis Ⅲ型占絕大多數(shù)10例（10/15）。術(shù)中4例患者因出現(xiàn)急性心臟壓塞行心包穿刺引流。平均自制覆膜支架使用數(shù)量為（1.2±0.4）枚，平均自制覆膜支架長度（23.9±3.8）mm，平均自制覆膜支架置入時(shí)間（2.7±0.7）min。共13例（13/15）患者術(shù)中使用自制覆膜支架封堵成功。2例失敗者中，1例使用自制覆膜支架封堵術(shù)后仍有持續(xù)滲漏，經(jīng)急診心外科手術(shù)局部修補(bǔ)成功，但術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，最終死亡；1例患者自制覆膜支架不能通過，心外科緊急開胸手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。13例自制覆膜支架封堵成功的患者中，1例于術(shù)后第2天急性支架內(nèi)血栓形成，最終死亡。平均隨訪時(shí)間（1.3±1.2）年，1例失訪，1例患者術(shù)后6個(gè)月支架內(nèi)血栓形成，1例患者術(shù)后1年支架內(nèi)血栓形成?；颊吖跔顒?dòng)脈病變特點(diǎn)和封堵情況詳見表2和表3。

表3 15 例患者冠狀動(dòng)脈穿孔及覆膜支架封堵情況Table 3 Coronary artery perforation and use of covered stent

3 討論

CAP是PCI術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率較低，一旦出現(xiàn)往往危及生命，置入覆膜支架封堵是處理此類并發(fā)癥的有效手段。目前市售覆膜支架由金屬網(wǎng)和不同的覆膜材料組成，例如聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）、PU和心包等，在血管破裂處釋放覆膜支架以封閉破口［5］。對(duì)覆膜支架的相關(guān)研究顯示，盡管隨訪早期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率相對(duì)較高，但晚期臨床結(jié)果可接受［6］。目前國內(nèi)許多介入中心并不具備心外科支持且未能配備足夠數(shù)量和尺寸的市售覆膜支架，自制覆膜支架以其簡單、迅速、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，具有重要的臨床使用價(jià)值。國內(nèi)市售的覆膜支架主要是Graf tmaster RX覆膜支架（雅培，美國），該支架結(jié)構(gòu)為“三明治設(shè)計(jì)”，即由兩個(gè)不銹鋼支架和中間的PTFE組成。雙層不銹鋼支架的疊加導(dǎo)致其外徑較大，通過性能差，在迂曲鈣化等高阻力病變中輸送極為困難［7］。本研究中1例LAD破裂患者，本研究組曾嘗試使用Graftmaster RX覆膜支架直接輸送或預(yù)裝于延長導(dǎo)管中輸送，均無法通過近段高阻力病變，遂改用自制覆膜支架后輸送封堵成功。

新近的薈萃分析顯示，PCI術(shù)中發(fā)生CAP有眾多危險(xiǎn)因素，例如女性血管較細(xì)小、慢性腎病和既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能導(dǎo)致更多的冠狀動(dòng)脈鈣化和復(fù)雜病變，以及血管平滑肌的減少導(dǎo)致血管順應(yīng)性的降低，此外高血壓病、高齡也增加了CAP的發(fā)生率［8］。本研究中發(fā)生CAP的患者以女性居多9例（9/15），半數(shù)以上患者合并高血壓病8例（8/15），由于入選病例較少，在其他危險(xiǎn)因素上并無明顯體現(xiàn)。

本研究中發(fā)生CAP的病變類型以CTO病變［9］及鈣化病變［10］居多，這兩類病變也更多地分布于LAD及右冠狀動(dòng)脈，這與最近國內(nèi)的一項(xiàng)有關(guān)自制覆膜支架的研究結(jié)果一致［11］。CTO病變中閉塞段血管走行不清，使用穿刺型導(dǎo)絲都增加了導(dǎo)絲穿出血管外的風(fēng)險(xiǎn)，未能經(jīng)對(duì)側(cè)或自側(cè)支造影確認(rèn)導(dǎo)絲走行位置時(shí)，盲目跟進(jìn)微導(dǎo)管，甚至球囊擴(kuò)張，均會(huì)增加血管破裂、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；若采取逆向治療時(shí)，逆向側(cè)支細(xì)小迂曲，血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，特別心外膜側(cè)支往往發(fā)育較為迂曲，一旦破裂容易引起心臟壓塞，需要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者細(xì)心謹(jǐn)慎操作。鈣化病變旋磨破裂可由于旋磨頭過大，血管嚴(yán)重迂曲成角造成，需要嚴(yán)格掌握旋磨適應(yīng)證、選擇合適的病例［12］；對(duì)于置入支架術(shù)后由于血管腔鈣化未能滿意擴(kuò)張的病變，高壓力、長時(shí)間、小半號(hào)后擴(kuò)張球囊更高壓力擴(kuò)張均可改善支架膨脹不良，但過高壓力的擴(kuò)張同樣增加血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，使用準(zhǔn)分子激光或振波球囊是改善此類病變擴(kuò)張效果的有效手段［13］。此外，對(duì)于突出于管腔內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)往往難以通過器械，球囊擴(kuò)張效果不佳，?？蓪?dǎo)致球囊破裂、損傷血管、支架膨脹不良，及時(shí)采取旋磨策略可有效處理此類病變，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傮w說來，復(fù)雜病變的介入治療需由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者負(fù)責(zé)，需要有正確的操作規(guī)范和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少術(shù)中血管損傷、破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)生CAP時(shí)，通常根據(jù)穿孔類型選擇處理方式。一般而言，Ellis Ⅰ型常使用魚精蛋白中和及球囊封堵治療，Ellis Ⅱ型和Ellis Ⅲ型則更多使用球囊封堵和覆膜支架置入。本研究Ellis Ⅱ型患者4例（4/15），Ellis Ⅲ型患者10例（10/15）。本研究中1例Ellis Ⅰ型穿孔病變位于迂曲成角伴鈣化的左回旋支近段，采用準(zhǔn)分子激光消融后球囊可通過并進(jìn)行有效擴(kuò)張，由于左回旋支近段成角過大，雖然選擇短支架仍無法通過，遂嘗試球囊輔助延長導(dǎo)管進(jìn)入左回旋支近中段時(shí)發(fā)生CAP，盡管對(duì)比劑未滲漏到心包，但局部呈現(xiàn)出巨大“龕影”，為避免術(shù)后可能發(fā)生的血腫破裂引發(fā)災(zāi)難性后果，于該處置入1枚自制覆膜支架成功封閉破口，術(shù)后隨訪6個(gè)月無不良臨床事件發(fā)生。

在本研究中自制覆膜支架從制備到置入時(shí)間約（2.7±0.7）min，成功13例（13/15），可迅速、有效封堵CAP。結(jié)合有限的經(jīng)驗(yàn)，在制備覆膜支架和置入的操作中需注意下以情況。（1）發(fā)現(xiàn)CAP后首要操作仍是以等直徑球囊低壓力封堵，嚴(yán)密觀察生命體征，一旦發(fā)生心臟壓塞即刻進(jìn)行心包穿刺引流，為后續(xù)自制覆膜支架封堵創(chuàng)造條件。（2）對(duì)于開展復(fù)雜PCI的術(shù)者，應(yīng)進(jìn)行覆膜支架制備的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，熟練地掌握此項(xiàng)技術(shù)，可明顯提高處理相應(yīng)并發(fā)癥的信心，有助于提高術(shù)中緊急狀態(tài)下快速制備高質(zhì)量的覆膜支架。（3）3M貼膜纏繞長度推薦5 mm，一般約纏繞支架1.5圈（直徑3.0 mm支架），若纏繞2.5～3圈，因覆膜過厚，體外實(shí)驗(yàn)可見支架擴(kuò)張后覆膜段支架明顯彈性回縮（12 atm擴(kuò)張10 s），使用等直徑非順應(yīng)性球囊20 atm后擴(kuò)張，彈性回縮也未得到改善。（4）推薦使用“乒乓”指引導(dǎo)管完成自制覆膜支架的置入，其優(yōu)越性如前所述。（5）由于自制覆膜支架外徑增大，輸送過程中有脫載風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)減少脫載發(fā)生：首要仍是熟練和高質(zhì)量的覆膜支架制備，保證覆膜的平整性，輸送過程進(jìn)入延長導(dǎo)管接口或冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)遇到阻力，不可強(qiáng)行推送，解決辦法如方法學(xué)中所述。（6）覆膜支架置入后仍有對(duì)比劑滲漏的，以下措施可供參考：對(duì)覆膜支架近段后擴(kuò)張改善支架貼壁性，持續(xù)球囊低壓力封堵待破口處血栓形成，于覆膜支架近段再次串聯(lián)置入另一覆膜支架，如效果均不佳，需要及時(shí)考慮外科干預(yù)。

本研究中1例患者術(shù)后24 h發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成，2例患者發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓形成。由于早期對(duì)覆膜支架的制作通常覆膜2～3圈，支架擴(kuò)張后彈性回縮明顯，且往往缺少高壓力后擴(kuò)張，可能導(dǎo)致支架膨脹不良，此外覆膜可能導(dǎo)致內(nèi)皮化延遲，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，遺憾的是本研究對(duì)上述患者未能進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)隨訪。置入自制覆膜支架的患者應(yīng)考慮更加強(qiáng)效的抗血小板治療以減少支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)使用心包作為覆膜材料不增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［14］，有待于進(jìn)一步研制材料更好，通過性更佳的覆膜支架以供臨床使用。

本研究為單中心、小樣本、回顧性觀察研究，未設(shè)置對(duì)照組，術(shù)中是采取球囊封堵還是自制覆膜支架主要依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。尚需更大樣本量、多中心、隨機(jī)研究來驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

綜上所述，使用自制覆膜支架封堵CAP是安全、有效的治療手段，雖然仍存在急慢性支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于無市售覆膜支架或心外科支持的介入中心是一項(xiàng)簡單、迅速、易于獲得的治療措施，建議將該方法在CAP治療中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突