美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)休克分類在真實(shí)世界急性心肌梗死合并心原性休克的應(yīng)用價(jià)值

曾繁芳 何松堅(jiān) 胡偉 王小慶 閆少迪 陳怡粵 房子熙 郭文欽 羅穎 宋莉 顏紅兵

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心原性休克（ca rdiogenic shock，CS）長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究無(wú)統(tǒng)一方法［1-2］。目前對(duì)CS的公認(rèn)定義主要參考：休克（SHOCK）［3］、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏-休克（intraaortic balloon pump SHOCK，IABP-SHOCK）Ⅱ［4］和2016年歐洲心力衰竭指南［5］。但是CS存在不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后不佳等問(wèn)題［6］，因此2019年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society of Cardiovascular Imaging and Intervention，SCAI）發(fā)布了CS的臨床專家共識(shí)［7］，首次將CS分為5期，分別為A“風(fēng)險(xiǎn)期”、B“開(kāi)始期”、C“典型期”、D“惡化期”、E“終末期”，已廣為接受。國(guó)內(nèi)有研究提示SCAI-CS分類法可以作為入院時(shí)快速評(píng)價(jià)疾病風(fēng)險(xiǎn)的分層方法［8］，然而臨床研究應(yīng)用和驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)其不足，如分期參數(shù)不夠明確具體等，故2022年發(fā)布了修訂版的SCAI-CS專家共識(shí)［9］。至今在真實(shí)世界中應(yīng)用該修訂版評(píng)估AMICS少有報(bào)道，因此本研究回顧性地對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院的AMICS患者按照SCAI-CS分類法及其修訂版進(jìn)行診斷、治療及預(yù)后分析，并總結(jié)其臨床指導(dǎo)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月1日至2021年12月31日入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院的AMI住院患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義［10］A M I的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些患者逐個(gè)核實(shí)并篩選出確診A MI的患者，再根據(jù)傳統(tǒng)休克、2019年及修訂版SCAI-CS分類法定義篩選出AMICS患者。傳統(tǒng)休克定義［3-5］：（1）收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并持續(xù)30 min，或者需要藥物和（或）器械輔助維持收縮壓90 mmHg；（2）組織和器官灌注不足的證據(jù)，如尿量每小時(shí)少于30 ml、四肢冰涼。2019年SCAICS分類法［7］定義：A“風(fēng)險(xiǎn)期”，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)休克的臨床證據(jù)，但有發(fā)展為休克的風(fēng)險(xiǎn)，比如大面積心肌梗死；B“開(kāi)始期”，患者無(wú)低灌注，但有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床證據(jù)（包括低血壓、心動(dòng)過(guò)速或者全身血流動(dòng)力學(xué)異常）；C“典型期”，通常出現(xiàn)低血壓，有低灌注的臨床證據(jù)，初始治療需要藥物或者器械循環(huán)輔助；D“惡化期”，盡管治療升級(jí)，患者仍出現(xiàn)休克惡化/治療未改善的臨床證據(jù)；E“終末期”，患者出現(xiàn)難治性休克或?qū)嶋H/即將發(fā)生循環(huán)衰竭。修訂版SCAI-CS［9］分類法定義：A“風(fēng)險(xiǎn)期”，患者目前未出現(xiàn)CS體征或癥狀，但存在進(jìn)展為CS的風(fēng)險(xiǎn)；B“開(kāi)始期”，患者有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓相對(duì)降低或心動(dòng)過(guò)速）的臨床證據(jù)，但無(wú)低灌注；C“典型期”，患者表現(xiàn)為低灌注且除容量復(fù)蘇外，還需要給予其他干預(yù)（藥物或機(jī)械循環(huán)支持），患者通常表現(xiàn)為血壓相對(duì)降低（但不需要符合低血壓標(biāo)準(zhǔn)）；D“惡化期”，與C期相似但患者病情惡化，血流動(dòng)力學(xué)惡化或乳酸升高證明初始支持策略未能恢復(fù)灌注；E“終未期”，實(shí)際或即將發(fā)生的循環(huán)衰竭，如患者通?；杳裕}搏近乎消失，心臟衰竭多次除顫，乳酸≥8 mmol/L，心肺復(fù)蘇（A-修飾因子），嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.2，堿缺失＞10 mEq/L），盡管有最大的血流動(dòng)力學(xué)支持，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓。本研究獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)許可，患者知情并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集

通過(guò)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)獲得所有患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，收集患者住院期間的數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)資料、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)、診療措施及結(jié)果等（圖1）。通過(guò)審查電子病歷系統(tǒng)和電話隨訪確定包括全因死亡率在內(nèi)的院內(nèi)和出院30 d內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）。

圖1 研究路線Figure 1 Research route

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類變量以數(shù)量和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)按照出院診斷為“急性心肌梗死”檢索出病歷1 771份，嚴(yán)格按照AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)逐個(gè)審核，最終確診為AMI的患者960例。按照IABP-SHOCK Ⅱ診斷休克標(biāo)準(zhǔn)，篩查出AMICS 38例（3.96%），按照修訂版SCAI-CS分類法，符合A/B期的均為0，符合C、D、E期的分別為15例（39.47%）、11例（28.95%）、12例（31.58%）；出院30 d內(nèi)死亡21例（55.26%）。按照2019年版和修訂版SCAI-CS分類法均從中篩查出AMICS 104例（10.83%），處 于A至E期的分別有34例（32.69%）、27例（25.96%）、20例（19.23%）、11例（10.58%）、12例（11.54%）；出院30 d內(nèi)死亡24例（23.08%），死亡率從A至E期分別為1例（2.94%）、0、3例（15.00%）、8例（72.73%）、12例（100.00%）。除死亡外，無(wú)其余MACCE發(fā)生（表1）。隨訪6個(gè)月，無(wú)新增MACCE發(fā)生。失訪率7.5%。

表1 2019 年版和修訂版SCAI-CS 診斷與傳統(tǒng)休克（IABP-SHOCK Ⅱ研究）診斷對(duì)比Table 1 Comparison between the 2019 and revised versions of SCAI-CS diagnosis and traditional shock （IABP-SHOCK Ⅱ study）diagnosis

2.1 不同SCAI-CS分期患者的人口學(xué)特征和臨床資料

按照修訂版診斷為AMICS的患者平均年齡（61.3±14.2）歲，各分期年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患者總體占比22.12%，各期間女性患者占比相似。合并高血壓病51例（49.04%），吸煙50例（48.08%），陳舊性心肌梗死史22例（21.15%），各分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。合并糖尿病、射血分?jǐn)?shù)、乳酸、高敏肌鈣蛋白I峰值，各分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。入院時(shí)心率從A期到E期有上升的趨勢(shì)，入院時(shí)收縮壓和舒張壓從A期至E期有下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001，表2）。

表2 不同SCAI-CS 分期患者的人口學(xué)特征和臨床資料Table 2 Demographic characteristics and clinical data of patients with diff erent SCAI-CS stages

2.2 不同SCAI-CS分期患者的冠狀動(dòng)脈病變情況及干預(yù)情況

血運(yùn)重建［經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和（或）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graf ting，CABG）］86例（82.69%），死亡15例（17.44%），A至E期死亡率分別為0、0、16.67%、71.43%、100.00%。非血運(yùn)重建患者17例，死亡8例，死亡率47.06%。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建效果方面：除E期患者有2例PCI術(shù)中出現(xiàn)超過(guò)30 min的無(wú)復(fù)流外，其余均成功。器械輔助方面：E期2例使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助時(shí)患者已出現(xiàn)低灌注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而多臟器衰竭。冠狀動(dòng)脈病變方面：相對(duì)于D/E期，A/B期單支病變占比更高；三支病變方面，E/D期占比較高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 不同SCAI-CS 分期患者冠狀動(dòng)脈病變情況及冠狀動(dòng)脈干預(yù)情況［例（%）］Table 3 Coronary artery lesions and coronary intervention in each stage of SCAI-CS

2.3 不同SCAI-CS分期患者心肌梗死部位情況

不同SCAI-CS分期患者與心肌梗死部位方面，ST段抬高型心肌梗死并且累及前壁（包括廣泛前壁、前壁、前壁加下壁）共58例，30 d內(nèi)死亡11例；非ST段抬高型心肌梗死有33例，30 d內(nèi)死亡9例；未累及前壁的ST段抬高型心肌梗死有13例，30 d內(nèi)死亡4例。

2.4 不同SCAI-CS分期循環(huán)輔助情況

隨著SCAI-CS分期的遞增，使用血管活性藥比例增加（P＜0.001）；IABP使用增加（均P＜0.001）。B期患者使用血管活性藥占比77.78%，出院30 d死亡率為0。C期IABP組死亡率0，非IABP組死亡率42.86%，而D/E期患者無(wú)論使用IABP與否，其死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 不同SCAI-CS 分期患者循環(huán)輔助比較Table 4 Comparison of cycle assistance between SCAI-CS phases

3 討論

自從里程碑式的SHOCK研究奠定了緊急P(pán)CI作為AMICS的默認(rèn)治療方法后［3］，CS的注冊(cè)研究和隨機(jī)試驗(yàn)不斷增加。但由于CS患者基線狀態(tài)的差異，病情嚴(yán)重程度和合并癥不同，不同研究之間生存率差異較大。因此2019年SCAI發(fā)布了CS的共識(shí)，對(duì)CS進(jìn)行危險(xiǎn)分層，迅速獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可［7］。隨后2年有多個(gè)驗(yàn)證研究發(fā)表，提示其對(duì)不同程度的CS預(yù)后具有預(yù)測(cè)能力且簡(jiǎn)單、可視化、易理解［11-17］。但是，2019年版SCAI-CS對(duì)于每期的定義過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏精確的參考標(biāo)準(zhǔn)，造成不同的研究對(duì)于分期有分歧，如回顧性分析美國(guó)心原性休克倡議的研究數(shù)據(jù)提示：A/B期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是0，C期占1/3，D期10%，E期40%［18］。又例如對(duì)于D期的確定，2019年版認(rèn)為是在C期的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)惡化和初始的干預(yù)措施效果不佳。而修訂版的D期在2019年版的基礎(chǔ)上，增加了更加具體的參考標(biāo)準(zhǔn)，如：惡化的證據(jù)是血流動(dòng)力學(xué)狀況和乳酸進(jìn)一步升高且＞2 mmol/L。本研究因病例數(shù)少，參考2019年版和修訂版的SCAI-CS共識(shí)，未見(jiàn)分期方面的差異，但參考SCAI-CS修訂版對(duì)本研究的病例進(jìn)行分期顯示其更精確和快捷。

本研究通過(guò)應(yīng)用傳統(tǒng)CS定義和SCAI-CS 2019年版和修訂版CS定義，回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院真實(shí)世界中AMICS的診斷、干預(yù)與預(yù)后。AMICS方面，由于A/B期尚未出現(xiàn)典型休克表現(xiàn)，故按照IABP-SHOCK Ⅱ研究標(biāo)準(zhǔn)分析診斷為0。更新版SCAI-CS C期診斷標(biāo)準(zhǔn)為：低灌注且除容量復(fù)蘇外，還需要給予其他干預(yù)（藥物或機(jī)械循環(huán)支持），患者通常表現(xiàn)為血壓相對(duì)降低（但不需要符合低血壓標(biāo)準(zhǔn)）［9］。但其中5例未出現(xiàn)持續(xù)30 min的收縮壓＜90 mmHg，故按IABPSHOCK Ⅱ研究標(biāo)準(zhǔn)診斷［4］較SCAI-CS分級(jí)少5例。按照SCAI-CS分期診斷A/B期共61例，由于A/B期患者血壓尚正常，未達(dá)到傳統(tǒng)的AMICS診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示SCAI-CS診斷較傳統(tǒng)定義會(huì)有更高的診斷率。

如SCAI-CS分期共識(shí)所示，較高的SCAI-CS分期與較高的死亡率一致相關(guān)，如本研究C期死亡率15.00%，E期死亡率100.00%。提示SCAI-CS分期不同的CS危險(xiǎn)分層對(duì)于死亡率的預(yù)測(cè)能力，與國(guó)外多個(gè)SCAI-CS驗(yàn)證研究結(jié)論類似［12-13］。

本研究提示，在循環(huán)支持方面，SCAI-CS中73.08%的患者使用了血管活性藥，其中A/B/C期的臨床結(jié)局較好，E期結(jié)局差。如B期CS患者，77.78%使用了血管活性藥；雖然尚未出現(xiàn)低灌注，即使血壓正常，也給予積極處理和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，使得出院30 d內(nèi)死亡率為0。早期識(shí)別休克風(fēng)險(xiǎn)并積極使用血管活性藥有積極的意義［19］。

另外，SCAI-CS分期越高，藥物和器械輔助循環(huán)（mechanical circulatory support，MCS）的使用率更高，但總體而言，IABP使用不能體現(xiàn)獲益，其中A/B期患者使用IABP與否未見(jiàn)差異。C期和D期使用IABP組較未使用IABP患者，出院30 d內(nèi)死亡率較低。C期使用IABP組出院30 d死亡率為0，而未使用IABP組患者死亡率42.86%。11例D期患者中，IABP組（部分使用ECMO/左心室輔助）有8例，死亡率62.50%；非IABP組3例，死亡率100.00%。雖然病例數(shù)少，但可看出IABP等循環(huán)輔助在C期和D期能起到積極的效果，與現(xiàn)行的經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）共識(shí)推薦一致［15，20-21］。在本院診療選擇使用ECMO的5例患者中，C期1例、D期2例、E期2例；其中左心室輔助裝置D期1例。而C期患者在使用ECMO后預(yù)后良好，D期2例均院內(nèi)死亡，E期患者均死亡。D期左心室輔助裝置預(yù)后好。也說(shuō)明C、D期患者積極使用MCS后有效地阻止進(jìn)一步惡化轉(zhuǎn)為E期。雖樣本量少，但有趨勢(shì)說(shuō)明MCS使用時(shí)機(jī)的重要性。因此應(yīng)用SCAI-CS分期，早期識(shí)別不同CS分期并根據(jù)危險(xiǎn)分層合理地進(jìn)行包括MCS在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)支持具有非常重要的價(jià)值，有可能改善患者的預(yù)后［15-16，22］。也提示建立休克團(tuán)隊(duì)和重視MCS干預(yù)時(shí)機(jī)，對(duì)于減少AMICS惡化進(jìn)而降低死亡率極其重要［15，23］。由于休克患者病情變化快，故及時(shí)有效地早期識(shí)別和治療AMICS是關(guān)鍵，修訂版SCAI-CS分期能使分期指標(biāo)細(xì)化和精確，心臟指數(shù)和肺毛細(xì)血管楔壓是鑒別休克的關(guān)鍵指標(biāo)之一［20］，但真實(shí)世界中常缺乏漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

本研究提示，與非血運(yùn)重建組相比，血運(yùn)重建組總死亡率明顯下降，其中A/B/C期患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建死亡率明顯下降，D/E期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建死亡率略高，說(shuō)明盡早血運(yùn)重建的重要性。另外，E期患者三支病變占比較高，也是預(yù)后不佳的原因之一。由于D/E期患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后仍有較高的死亡率，考慮積極維持循環(huán)穩(wěn)定及評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)的重要性［24］。

本研究提示，E期患者外院轉(zhuǎn)診比例較高，預(yù)后也不佳。因深圳本地多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備醫(yī)治CS的所有條件，部分患者需轉(zhuǎn)院至休克中心。因此，通過(guò)應(yīng)用修訂版SCAI-CS共識(shí)提示，需要建立一套轉(zhuǎn)院分類體系，以識(shí)別病情最重、存活概率最大的患者。不可逆的高風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)院時(shí)，屬于無(wú)效醫(yī)療，不會(huì)改變最終結(jié)局，但會(huì)剝奪那些原本可能獲益患者的權(quán)益。新共識(shí)建議對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按救治能力分類，構(gòu)建“車輪式中心輻射”體系。具備MCS能力的外圍中心可救治C期患者，當(dāng)病情進(jìn)展至D期（E期之前）應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院。在此期間，患者是否有高級(jí)支持治療的候選資格，應(yīng)始終是轉(zhuǎn)院的核心考慮。

綜上，SCAI-CS分期不僅便于臨床早期識(shí)別和預(yù)測(cè)預(yù)后，還有利于評(píng)估患者、促進(jìn)臨床決策和醫(yī)患溝通，更重要的是，能早期識(shí)別和盡早逆轉(zhuǎn)病程。

修訂版SCAI-CS也有引發(fā)思考的地方，如在不同臨床環(huán)境下，需評(píng)估其實(shí)用性，特別是基層醫(yī)院救治能力尚不能齊備的情況下。另外，需明確最佳的重新評(píng)估間隔。最后是，修訂版提出A期的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)是否必要，因?yàn)锳期與B期之間有創(chuàng)參數(shù)并未調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。

局限性：本研究樣本量較少且因回顧性研究無(wú)法獲得足夠的病史資料如一般狀態(tài)、皮膚濕冷或意識(shí)狀態(tài)，以及有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等，對(duì)患者實(shí)際評(píng)估產(chǎn)生影響。納入的研究人群是否能代表真實(shí)的臨床狀態(tài)，未來(lái)還需要前瞻性研究以控制偏倚。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突