肺動靜脈瘺致青年缺血性腦卒中及偏頭痛1例

王萍 劉永勝

1 臨床資料

患者 女，29歲。因“突發(fā)失語2 h”，于2020年11月1日上午入襄陽市中心醫(yī)院急診科。2020年11月1日上午9∶00突發(fā)言語不清，無肢體活動障礙、肢體乏力、惡心嘔吐等其他伴隨癥狀，11∶23到達本院急診科，患者隨即行頭顱CT平掃未見腦出血，血常規(guī)、凝血功能正常，考慮為急性腦梗死。于11∶43予阿替普酶注射液49.5 mg靜脈溶栓治療，后收入心內(nèi)科進一步診治。既往有10余年偏頭痛病史，長期間斷口服止痛藥物，否認高血壓病、糖尿病、心臟病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。入院查體：體溫36.7℃，血壓121/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，呼吸18次/分，心率78次/分，神志清楚，運動型失語；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，雙眼球活動自如，無眼震；右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右；雙側(cè)肢體肌力4級；雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性；淺感覺及共濟檢查未見明顯異常。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分3分（構(gòu)音1分，言語1分，面癱1分）。肺部CT平掃示：雙肺紋理增多；右肺中葉及左肺下葉微小結(jié)節(jié)，較大者直徑約0.2 cm；左肺下葉前內(nèi)基底段左下肺動靜脈血管走行區(qū)見迂曲增粗血管影分布，多考慮血管性病變?；颊呖规溓蚓苎豋、紅細胞沉降率、抗心磷脂抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體+抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體正常；輸血全套陰性；甲狀腺功能全套、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、新冠病毒核酸檢測未見明顯異常。心臟超聲心動圖及心電圖正常。頭顱磁共振成像示：左側(cè)放射冠區(qū)少許腦梗死（急性期）；左側(cè)側(cè)腦室稍擴大，多為先天異常；部分空泡蝶鞍。腦血管造影示：雙側(cè)大腦前、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)椎動脈、基底動脈顯影良好。經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（contrast transcranial Doppler，cTCD）示：右側(cè)大腦中動脈檢測到雨簾狀微栓子信號，提示強陽性。

2020年11月9日經(jīng)食管超聲心動圖（transthoracic echocardiogra phy，TEE）示：房間隔中部原發(fā)隔與繼發(fā)隔間未見明顯分離。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：患者經(jīng)肘前靜脈注射聲學對比劑，靜息狀態(tài)下左心腔內(nèi)4個心動周期后可見大量微泡（＞50個/幀）；Valsalva狀態(tài)下，左心腔內(nèi)4個心動周期后可見大量微泡（＞50個/幀）；微泡似由左下肺靜脈進入左心腔，未見房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔分離（圖1）。肺動脈CT血管造影示：左肺下葉基底段（近膈肌上緣）見一迂曲血管影，由左肺下葉肺動脈遠段分支供血，回流至左側(cè)下葉肺靜脈遠段，提示肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF；圖2）。術(shù)前使用阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板治療。2020年11月12日行肺動脈造影術(shù)聯(lián)合PAVF封堵術(shù)，使用雅培ADOⅡ封堵器（圖3）。2020年11月16日出院。術(shù)后阿司匹林100 mg、每日1次聯(lián)合氯吡格雷75 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板治療6個月，之后單用阿司匹林6個月。術(shù)后6個月復查心臟發(fā)泡試驗提示陰性（圖4），且在后期1年隨訪過程中，患者未再出現(xiàn)腦梗死，亦未再發(fā)偏頭痛。

圖1 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食管超聲心動圖A.經(jīng)胸超聲心動圖右心發(fā)泡試驗顯示微泡從左下肺靜脈進入左心腔；B.經(jīng)食管超聲心動圖右心發(fā)泡試驗顯示房間隔卵圓孔處未見明顯微泡穿過，提示肺動脈水平的右向左分流Figure 1 Preoperative transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography

圖2 肺動脈CT 血管造影示肺動靜脈瘺（箭頭所示）Figure 2 Pulmonary artery computed tomography angiography，pulmonary arteriovenous f istula（arrow）

圖3 肺動脈造影聯(lián)合封堵器置入 A.非選擇性造影確定肺動靜脈瘺具體位置；B.微導管選擇性造影確定瘺管寬度；C.選擇4 mm ADO Ⅱ型封堵器封堵瘺管Figure 3 Pulmonary angiography and placement of occluder

圖4 術(shù)后6 個月復查經(jīng)胸超聲心動圖Figure 4 Transthoracic echocardiography reexamination 6 months after surgery

2 討論

青年腦卒中指年齡18～50歲青年人發(fā)生的缺血性腦卒中。在整體腦卒中人群中，10%～20%的腦卒中是青年腦卒中。不明原因腦卒中指經(jīng)現(xiàn)代化的各種檢查手段廣泛評估仍找不到病因的腦卒中，是一項排除性診斷，多見于中青年。一般認為腦卒中發(fā)病率約占缺血性腦卒中總數(shù)的25%；部分腦卒中經(jīng)完善檢查后考慮栓子來源于心血管系統(tǒng)，最常見病因為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）及PAVF［1］。PFO相關(guān)腦卒中指南指出，發(fā)泡試驗是診斷反常栓塞的敏感手段，特別是對中青年隱源性腦卒中患者［2］。腦卒中患者需常規(guī)篩查發(fā)泡試驗，本例患者在TEE顯示微泡似由左下肺靜脈進入左心腔，且為早期連續(xù)大量右向左分流（right to left shunt，RLS）。雖然理論上認為，相比PFO，PAVF患者RLS多為中晚期時相［3］，但在臨床中可觀察到，較大的PAVF造成的RLS出現(xiàn)較早，該患者在10 s內(nèi)觀察到分流，且呈連續(xù)性。因此，僅根據(jù)分流的發(fā)生時間不能可靠地識別PFO和PAVF。對于本例患者，在入院當天的胸部CT平掃即可見異常血管影，較大的PAVF在胸部CT平掃中即可早期識別，避免漏診［4］。

近年來，隨著診療技術(shù)的發(fā)展和提高，國內(nèi)已有較多病例報道單一PAVF相關(guān)腦卒中［4］，但因PAVF導致偏頭痛病例相對少見。目前有多項研究顯示，PFO和偏頭痛密切相關(guān)［5-6］。針對PFO和偏頭痛之間的病理生理學機制，學者們提出了一些假說，代表性的有矛盾栓塞學說和Wilmshurst提出的靜脈因子假說，這些假說都肯定了RLS是引起偏頭痛的因素［7］。PFO治療偏頭痛的機制多考慮終止反常栓塞［8］，PFO的存在可能導致動脈血氧飽和度下降，而缺氧可引起皮層擴散性抑制，進一步誘發(fā)偏頭痛［6］，PAVF可導致RLS、反常栓塞、低氧血癥，亦可以導致偏頭痛的發(fā)生。本研究組推測，PFO和PAVF在導致偏頭痛機制方面存在共性，在持續(xù)RLS或Valsalva動作時，可以想象部分血管活性物質(zhì)逃過了肺的濾過，引起分子源性RLS，直接進入動脈循環(huán)，激活血小板或作用于腦血管系統(tǒng)引起偏頭痛。

經(jīng)導管介入閉合PAVF是一種外科手術(shù)的替代方法，是治療PAVF的首選方法，與外科手術(shù)相比，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、治療安全有效等優(yōu)點，與彈簧栓子封堵器相比，封堵器移位和脫落的發(fā)生率要低得多，術(shù)后再通的可能性也低得多［9］。本報道患者在腦卒中發(fā)病前有10余年偏頭痛癥狀，且封堵PAVF后，腦梗死和偏頭痛1年內(nèi)隨訪均未再發(fā)作，提示偏頭痛是PAVF的早期臨床表現(xiàn)，后出現(xiàn)腦卒中。若患者早期干預PAVF，可以避免后期腦卒中的發(fā)生，提示在診斷PAVF后應早期手術(shù)治療［10］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突