長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下老年肺癌病人的生存質(zhì)量和心理狀態(tài)研究

黃艷萍

數(shù)據(jù)顯示我國(guó)現(xiàn)確診有慢性病病人2.6億人,其中60歲以上老年人占半數(shù)以上,慢性疾病是老年人失能的主要原因[1]?；谌丝诶淆g化帶來的社會(huì)、醫(yī)療壓力,以及急需解決的老年病人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量低問題,2015年黨中央首次提出建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,2016年6月人社部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在多個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)[2-3]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與目前大家熟知的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)保障不同,養(yǎng)老服務(wù)主要提供日常生活照料;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理老年人提供基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理保障以及心理慰藉服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度[4]。20世紀(jì)60年代,法國(guó)、德國(guó)、日本等歐亞國(guó)家已經(jīng)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并成功證實(shí)該制度可以有效應(yīng)對(duì)人口老齡化的養(yǎng)老服務(wù)保障危機(jī)、滿足了老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求[5]。繼青島、南通、上海等城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)后,廣東省也于2017年開始正式實(shí)施該制度。本院作為廣東省最早一批開展該項(xiàng)工作的公立醫(yī)院之一,我科將對(duì)老年肺癌病人在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下的生存質(zhì)量和心理狀態(tài)進(jìn)行分析,期望為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選擇2018年1月—2019年11月在本院化療的晚期肺癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②首次在本院確診為肺癌,符合2016版《中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識(shí)》晚期肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且未接受過手術(shù)及放射治療,無化療禁忌證;③均有職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;④因年老或疾病等原因生活不能自理,即日常生活能力評(píng)定量表評(píng)估低于60分,但病情穩(wěn)定、精神正常、意識(shí)清楚,具有正常溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他系統(tǒng)腫瘤,或其他系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移肺部者;②合并嚴(yán)重心肺功能不全,或存在嚴(yán)重肝、腎功能不全,或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本研究嚴(yán)格按照《赫爾辛基宣言》要求進(jìn)行。最終共納入111例晚期肺癌病人,男71例,女40例;年齡60～84(71.49±8.11)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方案 根據(jù)病人是否享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分為護(hù)理保險(xiǎn)組和非護(hù)理保險(xiǎn)組,所有病人均采用培美曲塞500 mg/m2+順鉑/奈達(dá)鉑60 mg/m2,每3周給藥1次為1個(gè)療程,總共6個(gè)療程;同時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)吐、升白細(xì)胞、止痛、護(hù)胃、護(hù)肝、護(hù)腎等輔助治療。

1.2.2 研究護(hù)士及其職責(zé) 護(hù)士長(zhǎng)選擇2名腫瘤?？谱o(hù)士作為專職研究護(hù)士,篩選要求:在腫瘤?？乒ぷ鳚M5年、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、溝通能力強(qiáng)、待病人熱情,至少參與過1次科研項(xiàng)目。研究護(hù)士負(fù)責(zé)病人隨訪管理、量表調(diào)查、資料收集及整理。在隨訪管理過程中需注意態(tài)度誠(chéng)懇、親切,提高病人及家屬依從性。對(duì)化療治療過程中常見的食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘、疼痛、失眠等癥狀予以指導(dǎo)。給予必要的精神心理安慰和鼓勵(lì)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①生活質(zhì)量:采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research on Treatment of Cancer,EORTC)研制的生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進(jìn)行調(diào)查[7]。該量表包括3個(gè)癥狀項(xiàng)目(惡心嘔吐、疼痛、疲乏)、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目(腹瀉、便秘、食欲喪失、呼吸困難、失眠、經(jīng)濟(jì)困難)、5個(gè)功能項(xiàng)目(軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能)和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表。其中功能指標(biāo)和總體分值越高,代表生活質(zhì)量越高;癥狀項(xiàng)目及單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目分值越高代表生活質(zhì)量越低。該量表的Cronbach′s α為系數(shù)0.821,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.859～0.958,EORTC是國(guó)際上評(píng)價(jià)癌癥病人生命質(zhì)量權(quán)威組織和體系,QLQ-C30有較好的臨床效度,也廣泛應(yīng)用于中國(guó)大陸癌癥病人生活質(zhì)量的評(píng)估[7]。②心理狀態(tài):采用癥狀自評(píng)量表(Self-Reporting Inventory 90,SCL-90)進(jìn)行評(píng)估,該量表是1975年由Derogatis編制,主要根據(jù)病人自覺癥狀和嚴(yán)重程度來衡量心理狀態(tài),是臨床常用的精神癥狀自評(píng)量表[8]。SCL-90包括軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性9個(gè)維度內(nèi)容。所有條目采用5級(jí)評(píng)分法,無癥狀為1分,輕度為2分,中度為3分,重度為4分,嚴(yán)重為5分。總得分越高說明身心健康水平越低。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.932[9]。③生存率:即截至某時(shí)刻的存活例數(shù)/總例數(shù),比較護(hù)理保險(xiǎn)組和非護(hù)理保險(xiǎn)組病人6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月生存率。

1.2.4 資料收集 研究護(hù)士在病人入組時(shí)收集性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、TNM分期、已化療時(shí)長(zhǎng)(周)以及照顧者屬性(親屬或看護(hù)人員);入組時(shí)及入組后半年對(duì)所有存活病人進(jìn)行生活質(zhì)量和心理狀態(tài)調(diào)查,整理記錄調(diào)查結(jié)果。研究護(hù)士從病人入組開始即定期隨訪,截至2021年5月所有病人完成18個(gè)月隨訪,記錄病人的生存狀態(tài)(存活或死亡),記錄生存期。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 入組時(shí)護(hù)理保險(xiǎn)組43例,非護(hù)理保險(xiǎn)組68例;入組時(shí)兩組病人在性別、年齡、BMI、TNM分期、已化療時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 兩組各時(shí)間段生存率比較 護(hù)理保險(xiǎn)組和非護(hù)理保險(xiǎn)組病人6個(gè)月生存率分別為88.37%、85.29%,12個(gè)月生存率分別為79.07%、58.82%,18個(gè)月生存率分別為60.46%、36.76%。生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-Rank=5.044,P=0.025)。詳見表2。兩組Kaplan-Meier曲線見圖1。

表2 兩組病人各時(shí)間段生存率比較 單位:例(%)

圖1 護(hù)理保險(xiǎn)組和非護(hù)理保險(xiǎn)組病人累計(jì)生存率Kaplan-Meier曲線

2.3 兩組各時(shí)間段生活質(zhì)量比較 入組時(shí)兩組QLQ-C30得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理保險(xiǎn)組6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的QLQ-C30得分均比非護(hù)理保險(xiǎn)組高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);護(hù)理保險(xiǎn)組各時(shí)間段QLQ-C30得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),非護(hù)理保險(xiǎn)組QLQ-C30得分逐漸下降,且各時(shí)間段得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人各時(shí)間段QLQ-C30得分比較 單位:分

2.4 兩組各時(shí)間段心理狀態(tài)比較 入組時(shí)兩組SCL-90得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理保險(xiǎn)組6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月的SCL-90得分均比非護(hù)理保險(xiǎn)組低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);護(hù)理保險(xiǎn)組各時(shí)間段SCL-90得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),非護(hù)理保險(xiǎn)組SCL-90得分逐漸升高,且各時(shí)間段得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人各時(shí)間段SCL-90得分比較 單位:分

3 討論

老年人的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題,尤其是患有慢性疾病的老年人,疾病治療費(fèi)用和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用顯著高于健康老年人。有研究對(duì)我國(guó)老年人群長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn),從2015年至2050年中國(guó)失能老人將從8 000萬人增長(zhǎng)至2.1億人,所需長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用則將從3.09億元上升至4.27萬億元[10]。目前我國(guó)仍主要以養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)解決老年人群的養(yǎng)老服務(wù)問題,雖然它可以保障一定程度生活質(zhì)量和疾病風(fēng)險(xiǎn),但并不能為老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理的保障,尤其是因年老或疾病等原因生活不能自理的老年人。根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化和生活不能自理老年人長(zhǎng)期護(hù)理帶來的社會(huì)及醫(yī)療壓力經(jīng)驗(yàn),建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有較好成效[11]。我國(guó)早期試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市通過實(shí)踐證實(shí)了該制度可以以較低支付成本滿足病人較高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支出的問題,在減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫筒∪思彝メt(yī)療負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮重要作用[12]。

肺癌作為我國(guó)發(fā)病率及死亡率第一位的惡性腫瘤,仍以老年人多見[13]。晚期肺癌老年病人無論是化療還是姑息治療,均需要特殊醫(yī)療照護(hù)和生活看護(hù),對(duì)于生活無法自理病人更是如此。本次研究以我科最常見的惡性腫瘤肺癌病人為研究對(duì)象,觀察享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)病人和不享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)病人生存質(zhì)量和心理狀態(tài)的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)組的生存率和生活質(zhì)量均明顯高于非護(hù)理保險(xiǎn)組,且病人心理狀態(tài)較非護(hù)理保險(xiǎn)組好。日本一項(xiàng)針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的觀察也發(fā)現(xiàn)享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)病人較同等身體狀況但不享有該保險(xiǎn)的病人的生活質(zhì)量好[14]。另外一項(xiàng)關(guān)于探討全心衰竭老年病人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)1年內(nèi)全因再入院率研究發(fā)現(xiàn),享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的病人具有更低再入院率[15]。國(guó)內(nèi)目前針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究多以探討老年病人選擇該保險(xiǎn)影響因素、方案設(shè)計(jì)、制度探索等為主[16-17],暫無觀察病人生存質(zhì)量及心理狀態(tài)的研究。本研究作為首個(gè)觀察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)病人生存質(zhì)量和心理狀態(tài)的研究,暫僅進(jìn)行隨訪觀察以及生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的追蹤調(diào)查,并未進(jìn)行特殊具體干預(yù)。后期本團(tuán)隊(duì)將逐步形成與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系等共同參與對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人員的干預(yù)和管理,為更好推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供更多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外,本研究結(jié)果顯示護(hù)理保險(xiǎn)組病人各時(shí)間段QLQ-C30和SCL-90得分雖有波動(dòng),但無明顯差異;而非護(hù)理保險(xiǎn)組病人隨著時(shí)間推移QLQ-C30逐漸下降及SCL-90逐漸上升,說明病人生活質(zhì)量和心理狀態(tài)越來越差。護(hù)理保險(xiǎn)組出現(xiàn)該優(yōu)勢(shì)考慮與病人享有的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提高,家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕等有關(guān)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在我國(guó)試點(diǎn)已經(jīng)5年余,仍存在籌資機(jī)制不完善、保障對(duì)象缺乏科學(xué)統(tǒng)一評(píng)估確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、照料和護(hù)理體系暫未標(biāo)準(zhǔn)化等諸多問題[18-19],需要更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來完善本制度的建立和實(shí)施。而更多的臨床觀察研究結(jié)果也可為該制度的推行提高實(shí)踐依據(jù)。本研究通過1年多觀察,認(rèn)為與無長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)病人相比,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下的老年肺癌病人可能有更高生活質(zhì)量和健康心理狀態(tài),以及更高生存率。期待后期有更大樣本量、多中心及更嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性研究來證實(shí)該制度的優(yōu)越性及可能存在問題。