腦卒中吞咽障礙病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

侯 輝,郭紅桃,陸麗華

腦卒中(stroke)是各種原因引起腦血管疾病的急性發(fā)作[1],造成腦供血動脈狹窄或閉塞,或非外傷性的腦實質(zhì)出血,并引起相應(yīng)癥狀及體征。吞咽障礙(dysphagia)是由多種原因引起的導(dǎo)致食物不能安全地由口腔進(jìn)入胃的過程[2],表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)入口腔、吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、哽噎。研究表明腦卒中后有14%～71%的病人會發(fā)生不同程度的吞咽功能障礙[3],這嚴(yán)重影響腦卒中病人的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量。腦卒中病人由于病情危重,且常伴隨吞咽功能障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)成為其營養(yǎng)支持的首要選擇[4]。隨著營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展、醫(yī)院床位的減少及醫(yī)療成本的增加,需要數(shù)月甚至更長時間的營養(yǎng)支持從醫(yī)院延伸到家庭[5],家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition,HEN)應(yīng)運而生。目前國內(nèi)HEN在消化系統(tǒng)疾病開展普遍,有關(guān)腦卒中吞咽障礙病人HEN的報告鮮少。因此,本文借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗從吞咽障礙篩查、HEN的適應(yīng)人群及適應(yīng)證、HEN支持途徑、并發(fā)癥及處理措施、監(jiān)測隨訪、支付方式等方面對腦卒中吞咽障礙病人HEN情況做一綜述,以期為我國在腦卒中吞咽障礙病人群體中開展HEN提供思路與經(jīng)驗。

1 吞咽障礙篩查

吞咽障礙篩查可以初步判定腦卒中病人是否存在吞咽功能障礙及功能障礙的程度,這是腦卒中病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或HEN的前提。常見的篩查方法有量表法及檢查法。

1.1 量表法

1.1.1 Gugging吞咽功能評估量表 Gugging吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)是針對急性腦卒中病人的床邊吞咽障礙篩查工具[6]。觀察病人能否保持清醒至少15 min、咳嗽或清嗓能力、吞咽唾液能力來初步評估病人的基本吞咽功能[7],對無異常者進(jìn)行半固體、液體、固體食物的吞咽,依次觀察病人吞咽情況。總分20分,20分為正常,15～19分為輕度,10～14分為中度,≤9分為重度[8]。研究表明,GUSS是靈敏度最高的篩查工具,其敏感度為100%,特異性為50%～69%[6]。

1.1.2 進(jìn)食評估問卷調(diào)查 進(jìn)食評估調(diào)查問卷(Eating Assessment Tool,EAT-10)是由Belafsky等在2008年制訂的篩查吞咽障礙的問卷[9]。問卷共有10項吞咽障礙相關(guān)問題,總分0分為無障礙,3分為吞咽功能異常,4分為嚴(yán)重障礙。此問卷與飲水試驗合用可以提高篩查試驗的敏感性和特異性[2]。

1.2 檢查法

1.2.1 臨床床邊評估

1.2.1.1 洼田飲水試驗 洼田飲水試驗是由日本學(xué)者洼田俊夫于1982年提出的評定吞咽障礙的試驗方法,主要對病人的吞咽功能進(jìn)行初篩以及床旁篩查[8]。試驗中病人取坐位,飲溫水30 mL,觀察病人飲水經(jīng)過并記錄時間。結(jié)果分為5級:Ⅰ級,可一次喝完,無嗆咳;Ⅱ級,需要超過2次吞咽將水飲完,但不伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級,只需一次吞咽動作即可將水全部咽下但伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級,需要超過2次吞咽將水飲完,同時伴聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級,吞咽過程中不斷咳嗽,很難將30 mL水完全飲完[10]。此方法簡單有效,與EAT-10聯(lián)合使用可提高篩查試驗的敏感性。

1.2.1.2 反復(fù)唾液吞咽試驗 反復(fù)唾液吞咽試驗(Repetitive Saliva- Swallowing Test,RSST)是由日本學(xué)者才藤于1996年提出的通過觸診喉結(jié)及舌骨上下運動水平來評估吞咽功能的方法。醫(yī)護(hù)人員觀察30秒內(nèi)病人吞咽次數(shù)以及咽喉向上抬高的幅度,病人在30 s以內(nèi)進(jìn)行3次即可[8]。該方法簡單易行,具有普遍性,但由于方法存在一定主觀性,其靈敏度較洼田飲水試驗差。

1.2.2 儀器檢查法

1.2.2.1 視頻透視吞咽功能檢查 視頻透視吞咽功能檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS)又叫吞咽造影檢查,是確診吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法是在X線下,對整個吞咽動作進(jìn)行觀察、記錄與分析的檢查方法。吞咽造影檢查前病人在工作人員的指導(dǎo)下口服造影劑,一段時間后在X線下觀察病人口、咽喉和食管的吞咽運動狀態(tài),通過分析掃描圖像,可以了解病人吞咽功能是否出現(xiàn)異常,結(jié)果準(zhǔn)確率高,是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的診斷吞咽障礙的檢查方法[11]。

1.2.2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)和VFSS一道被視為確診吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。FEES是一種借助纖維內(nèi)鏡,在監(jiān)視器下觀察病人鼻腔、口腔和咽部反應(yīng)的檢查方法,同時FESS可以判斷病人是否存在誤吸[2,8]。FEES較VFSS來說,前者無輻射可以重復(fù)多次使用。

2 HEN適應(yīng)人群及適應(yīng)證

2.1 適應(yīng)人群 需要HEN的人群,最常見的是伴有失語和嚴(yán)重吞咽障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人,其次是頭頸部腫瘤、消化道腫瘤和非腫瘤性食管狹窄的病人[12]。

2.2 適應(yīng)證 HEN適用于出院前仍然存在營養(yǎng)風(fēng)險高、營養(yǎng)不良或無法通過口服途徑滿足營養(yǎng)需求且胃腸道功能正常的病人[13-14]。研究顯示有45%的腦卒中病人在入院時即存在吞咽障礙,雖然大多數(shù)病人在2～4周內(nèi)會有所改善,但他們?nèi)匀婚L期面臨吞咽問題[15]。

3 HEN支持途徑

主要支持途徑有兩種,分別是鼻腸管(naso-enteric tubes,NET)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(technique of percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的診斷、預(yù)后、社會經(jīng)濟(jì)情況、文化素養(yǎng)、宗教信仰及病人或家屬意愿等方面做出慎重決定。

3.1 鼻腸管 NET根據(jù)導(dǎo)管遠(yuǎn)端放置的位置,還可以進(jìn)一步細(xì)分為鼻胃管(nasogastric,NG)、鼻十二指腸管(nasoduodenal,ND)和鼻空腸管(nasojejunal, NJ)。其中NG是最常見且典型的HEN支持技術(shù),它不僅是營養(yǎng)支持的管道,還可以進(jìn)行抽吸與減壓。臨床上為了提高出院病人HEN的耐受性與舒適感,放置導(dǎo)管的孔徑會比平常導(dǎo)管孔徑小,但這也增加了導(dǎo)管阻塞的可能。研究建議短期(<6周)使用NET進(jìn)行HEN,長期使用會出現(xiàn)鼻黏膜損傷、胃食管反流、誤吸及導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥,而提高病人再入院率[16]。對于長期(≥6周)進(jìn)行HEN者,文獻(xiàn)中尚未建議使用NET。

3.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造口術(shù) 對于長期(>6周)HEN病人來說,指南建議使用PEG/PEJ[13-14]。這是一種在內(nèi)鏡引導(dǎo)下,經(jīng)皮穿刺放置胃和空腸造瘺管,以達(dá)到長期腸內(nèi)營養(yǎng)目的[17]。文獻(xiàn)報告[14,16,18]與NET相比,PEG/PEJ早期發(fā)生誤吸、吸入性肺炎可能性更小;發(fā)生導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管泄漏、喂食中斷等干預(yù)失敗的情況更少,發(fā)生導(dǎo)管移位等管路問題的風(fēng)險更低;病人在舒適度、身體形象、社會參與等方面體驗更好;營養(yǎng)狀況更好。盡管PEG/PEJ有很多優(yōu)點,但若護(hù)理不當(dāng)依然會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4 并發(fā)癥及處理措施

HEN盡管相對較安全,但由于照護(hù)者缺乏處理相關(guān)問題的經(jīng)驗,很容易出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。常見的并發(fā)癥有機(jī)械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、營養(yǎng)代謝性及造口相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)營養(yǎng)支持途徑的不同列出相關(guān)并發(fā)癥及其處理措施。NET喂養(yǎng)問題及處理措施見表1,PEG/PEJ喂養(yǎng)問題及處理措施見表2。

表1 NET喂養(yǎng)問題及處理措施

(續(xù)表)

表2 PEG/PEJ喂養(yǎng)問題及處理措施

4.1 機(jī)械性并發(fā)癥 是HEN最常見的并發(fā)癥。主要有導(dǎo)管的堵塞、移位;鼻翼損傷、鼻黏膜損傷、慢性鼻竇炎;胃食管反流;口干、口渴等。

4.2 感染性并發(fā)癥 誤吸是采用NG行HEN最常見的早期并發(fā)癥。對于卒中后吞咽障礙、無法保護(hù)呼吸道的病人來說,誤吸的可能性更大,有報告稱其發(fā)生率高達(dá)20%[14]。誤吸會進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭甚至死亡。研究顯示高達(dá)38%的NG喂養(yǎng)病人會出現(xiàn)吸入性肺炎,這無疑增加了腦卒中吞咽障礙病人的死亡風(fēng)險[19]。采用PEG/PEJ行HEN者誤吸或吸入性肺炎發(fā)生的可能性較NET小。

4.3 胃腸道并發(fā)癥 多是由潛在疾病、藥物治療、腸內(nèi)營養(yǎng)配方或給藥方法引起的[13]。包括腹痛、嘔吐、便秘和腹瀉。由于卒中病人的特殊性,缺血性腦卒中病人在行PEG/PEJ時還有消化道出血的風(fēng)險。這是因為缺血性卒中后病人需要抗血栓藥物來降低血栓栓塞風(fēng)險,以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化和改善預(yù)后,但是這些藥物會增加出血風(fēng)險。

4.4 營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥 腦卒中吞咽障礙的病人因無法正常經(jīng)口進(jìn)食而出現(xiàn)潛在的營養(yǎng)代謝問題,常見的營養(yǎng)代謝性問題包括水電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和再喂養(yǎng)綜合征。

4.5 造口相關(guān)并發(fā)癥 多由PEG/PEJ引起。常見的造口問題包括造口周圍感染、造口出血、造口滲液及造口周圍肉芽組織生長。

5 監(jiān)測與隨訪

腦卒中吞咽障礙病人HEN的成功施行,離不開營養(yǎng)支持小組的監(jiān)測隨訪,這不僅能提高HEN的安全性和有效性,還能減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病人再入院率和非計劃入院成本。有研究介紹了澳大利亞新南威爾士州衛(wèi)生局對HEN病人的護(hù)理模式。其中病人的監(jiān)測隨訪由HEN協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé),協(xié)調(diào)員在病人出院1周內(nèi)對其進(jìn)行電話隨訪,詢問病人營養(yǎng)配方的耐受性[24];也負(fù)責(zé)HEN 6個月以上病人的電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括病人體重變化、攝入量、食欲、是否堅持營養(yǎng)支持等,以判斷病人是否適合過渡到口服飲食或停止HEN。我國對HEN病人的監(jiān)測隨訪最早開始于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的家庭營養(yǎng)支持無償訪視小組,該小組會定期通過上門隨訪和電話隨訪的方式解決病人及家屬的問題[25]。2019年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會發(fā)布HEN指南,指出科學(xué)的監(jiān)測方式是包括療效與并發(fā)癥監(jiān)測的綜合監(jiān)測,提出HEN的起止時間。根據(jù)卒中病人的特點,停止HEN應(yīng)由病人體重、吞咽功能及口服攝入量是否滿足維持機(jī)體需要等多方因素決定。

6 支付方式

美國的HEN由醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(the Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)承擔(dān)病人的報銷,其由A、B、C、D4部分組成,腸內(nèi)營養(yǎng)及HEN屬于醫(yī)療保險B部分下的內(nèi)容[26],CMS負(fù)責(zé)支付特定項目80%的費用。歐洲國家對于HEN報銷有很大差異,中低收入國家如烏克蘭沒有報銷;中高收入國家如芬蘭、德國、英國等有報銷,法國、意大利、德國、英國、瑞士、西班牙等國HEN完全由私人或國家醫(yī)療保險提供資金支持[27]。日本是亞洲最早應(yīng)用HEN的國家,病人出院后通常會被送到長期護(hù)理機(jī)構(gòu),其每日津貼支付系統(tǒng)會對這些病人提供資金支持;并且HEN也在日本國民健康保險系統(tǒng)的覆蓋范圍內(nèi),病人也可以得到資金補(bǔ)貼。截至2021年底,我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已高達(dá)136 424萬人[28],但醫(yī)療保險并未明確HEN報銷要求和細(xì)則,因此我國還需要繼續(xù)健全現(xiàn)行醫(yī)療保險制度,明確不同病種HEN報銷細(xì)則,為HEN的發(fā)展助力。

7 小結(jié)

近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及病人健康需求的增加,HEN在我國得到發(fā)展,其應(yīng)用及研究多集中在消化系統(tǒng)疾病上。腦卒中吞咽障礙病人是HEN的適應(yīng)人群,但目前研究關(guān)注度較少,未來研究者可以拓寬研究人群、研究病種,轉(zhuǎn)變研究思路,從營養(yǎng)配方的異同為出發(fā)點做高質(zhì)量的干預(yù)性研究,或考慮從營養(yǎng)支持途徑的異同為出發(fā)點做應(yīng)用效果的研究等。另外現(xiàn)階段國內(nèi)文獻(xiàn)中報告了HEN監(jiān)測與隨訪的方式,監(jiān)測與隨訪的內(nèi)容也有所提及但是有關(guān)監(jiān)測與隨訪效果的研究卻鮮有報告。對此研究人員可以考慮發(fā)展?fàn)I養(yǎng)?？崎T診,成立隨訪小組,輔助以線上監(jiān)測的方式,在HEN療效及隨訪效果方面做高質(zhì)量的干預(yù)性研究。