HIV/AIDS病人睡眠障礙的研究進展

陸國濤,張 芳,張 兵,楊紅麗,寇建瓊

隨著抗病毒治療(ART)的發(fā)展,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染已成為一種慢性疾病。在疾病治療過程中,由于疼痛、CD4+T淋巴細胞計數、抗病毒藥物不良反應[如恩曲他濱(FTC)]、心理健康問題(如焦慮、抑郁、污名化)等諸多因素的影響[1-3],睡眠障礙成了困擾HIV/獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)病人身心健康的常見問題。我國一項Meta分析結果顯示[4],58%的HIV/AIDS病人在診斷后存在不同程度的睡眠障礙。楊紅麗等[5]針對HIV/AIDS病人隨訪治療期間核心癥狀的發(fā)生率及嚴重程度調查結果顯示,睡眠障礙是發(fā)生率最高、最嚴重的核心癥狀之一。睡眠障礙能夠干擾HIV/AIDS病人的代謝活動,損害病人免疫功能、心血管功能及認知功能,造成病人并發(fā)癥增加,生活質量下降[6]。我國《艾滋病臨床護理實踐指南》中指出,48%的HIV/AIDS病人存在睡眠管理需求[7]。由此可見,加強HIV/AIDS病人睡眠管理的重要性,本文從HIV/AIDS病人睡眠障礙常見類型、評估工具及干預策略等相關問題進行綜述,旨在為醫(yī)護人員正確區(qū)分病人常見睡眠障礙類型進行準確有效評估,給予科學合理的干預措施提供參考依據。

1 常見睡眠障礙類型

Pujasari等[6]確定了HIV/AIDS病人睡眠障礙的2個主要特征:①主觀測量,包括總睡眠時間減少,入睡困難,夜間和清晨覺醒,夜間睡眠后感覺困倦疲乏,頻繁的覺醒和煩躁不安;②客觀測量,包括睡眠結構和睡眠連續(xù)性的變化。HIV/AIDS病人的常見睡眠障礙類型包括失眠、日間過度嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等,下面就常見睡眠障礙類型總結如下。

1.1 失眠 是指長時間存在的難以啟動或維持睡眠,從而影響病人日間功能的主觀體驗。失眠在HIV/AIDS病人中發(fā)生率高達52%[8],其發(fā)生率在某種程度上受評估定義和方法的影響。有研究指出,與其他常見睡眠評估量表相比,匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)對失眠的定義更為廣泛,常表現出較高的發(fā)生率[9]。

多種因素可導致HIV/AIDS病人出現失眠癥狀,目前的研究發(fā)現主要與心理因素、抗病毒治療藥物不良反應、機體免疫反應有關。①心理因素:HIV/AIDS病人焦慮、抑郁與睡眠質量之間存在最強的雙向關聯(lián)性[1],存在嚴重抑郁癥的病人往往伴隨著失眠問題[9]。其機制可能是由于壓力源激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,體內皮質醇激素分泌異常,進而影響睡眠[10]。②抗病毒治療藥物不良反應:失眠、多夢是依非韋倫治療常見的中樞神經系統(tǒng)不良事件[11]。研究表明,依非韋倫能夠引起中腦多巴胺能神經元的氧化應激反應,多巴胺過度釋放,而多巴胺具有維持機體正常睡眠形態(tài)的作用,引起包括失眠在內的相關睡眠問題[12]。③機體免疫反應:HIV感染會引發(fā)抗炎細胞因子的產生,通過影響機體的免疫反應和新陳代謝,直接改變睡眠調節(jié)激素,引起睡眠紊亂[13]。Ding等[9]研究發(fā)現,老年HIV病人出現失眠癥狀與白細胞端粒長度(LTL)之間存在較強相關性。

1.2 日間過度嗜睡 指在白天應該維持清醒的主要時段不能保持清醒和警覺,出現難以抑制的困倦甚至突然入睡。Milinkovic等[14]對254例HIV/AIDS病人進行睡眠分析發(fā)現,38%的病人存在日間過度嗜睡。目前,HIV/AIDS病人日間過度嗜睡的相關研究較少。有研究發(fā)現,HIV/AIDS病人日間過度嗜睡行為受夜間睡眠質量的直接影響,且可能是導致認知障礙的潛在機制(如慢性炎癥)的后遺癥[15]。依非韋倫治療在治療初期就會產生中樞神經系統(tǒng)癥狀相關癥狀,如頭暈、眩暈、注意力不集中、日間過度嗜睡[3]。

1.3 睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing SDB) 其特征是睡眠狀態(tài)下氣道反復、周期性塌陷,對此類事件機體的直接生理反應是覺醒,從而使病人脫離睡眠并恢復上氣道通暢。HIV/AIDS病人SDB癥狀主要表現為虛弱和日間過度嗜睡[16],打鼾是中度或重度SDB的癥狀之一,對于存在SDB的HIV/AIDS病人,可以將打鼾作為睡眠評估的重要指標[17]。64%的HIV/AIDS病人存在SDB[16],其中以阻塞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea,CSA)最為常見,其次是中樞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)[18]。

任何使上呼吸道變窄的因素都可能引起SDB。①OSA:抗病毒治療會導致病人脂質代謝異常,頸部脂肪沉積,引起上呼吸道塌陷[19],病人BMI每增加一個單位,OSA的發(fā)生率增加6%[20]。HIV/AIDS病人易出現扁桃體炎,喉部解剖形態(tài)改變,導致上呼吸道狹窄及OSA的發(fā)生[21]。此外,機體免疫系統(tǒng)激活,炎癥介質[例如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-6)]的激活和釋放,抑制中樞神經對氣道肌肉控制,導致氣道塌陷[22]。②CSA:通常是由于腦橋上腺體起搏器的瞬時性降低而發(fā)生的,病人呼吸節(jié)律改變,出現呼吸暫停[18]。

1.4 不寧腿綜合征(restless legs syndrome,RLS) RLS是一種感覺運動障礙性疾病,病人在休息或睡眠時腿部感到針刺樣疼痛,出現不可抗拒的移動四肢的沖動,在夜間惡化,隨著四肢的移動而改善。RLS是HIV/AIDS病人常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥,RLS在HIV/AIDS病人中的發(fā)生率為15%[23],HIV/AIDS病人RLS的嚴重程度及持續(xù)時間明顯高于普通人群[24]。

RLS的病因尚不完全清楚,目前的研究發(fā)現鐵缺乏、多巴胺調節(jié)異常、HIV相關神經變性在HIV/AIDS病人RLS的發(fā)展中起重要作用。HIV/AIDS病人中RLS的發(fā)病與血清鐵蛋白和中樞神經鐵儲備降低有關,鐵是多巴胺生成的重要輔助因子,多巴胺調節(jié)異常與RLS的嚴重程度有關[25]。有研究發(fā)現了IL1B和IL17A基因與RLS之間的關聯(lián),基因通過編碼細胞因子,調節(jié)細胞內鐵的轉運和多巴胺的合成過程[26]。另一方面,與HIV相關的多發(fā)性神經病變有關[24],可能是由于中樞神經系統(tǒng)的慢性炎癥、缺鐵和髓鞘完整性喪失,導致RLS癥狀相關運動調節(jié)區(qū)域的神經變性[25]。

2 睡眠障礙的評估

HIV/AIDS病人睡眠障礙的評估工具可分為主觀和客觀評估工具,本研究對各睡眠類型常用的評估工具進行整理,結果如下:

2.1 客觀評估工具 客觀評估工具包括多導睡眠圖(PSG)和體動記錄儀(ACT)。PSG是診斷大多數原發(fā)性睡眠障礙的金標準[27],但PSG檢測費時,成本較大,操作需在專門的睡眠檢測中心進行,在HIV/AIDS病人中難以被推廣使用。ACT是一種類似手表的活動傳感器,能夠在不影響正常活動的情況下,通過肢體的活動監(jiān)測記錄病人的睡眠—覺醒周期參數[27]。與PSG相比,ACT實際的精確性雖不及PSG[28],但ACT操作簡單、攜帶方便,能在自然狀態(tài)下進行連續(xù)的睡眠記錄,比較適用于HIV門診隨訪治療病人。

2.2 主觀評估工具

2.2.1 主觀評估工具選擇 目前,國內外已研究出多種睡眠評估量表,但尚缺乏針對HIV/AIDS病人睡眠評估的特異性量表,我國《艾滋病臨床護理實踐指南》中推薦護士可使用信效度高的量表來評估病人的睡眠情況[7]。工具內容匯總詳見表1。

表1 HIV/AIDS病人睡眠障礙評估工具內容匯總

主觀評估主要運用不同量表針對病人具體的睡眠障礙類型進行評估。目前,我國修訂了匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)用于整體睡眠質量的評估[29];失眠嚴重指數(ISI)用于失眠嚴重程度的評估[30];Epworth嗜睡量表(ESS)是評估嗜睡程度的主觀問卷[31];柏林問卷(BQ)評估SDB的風險程度[32];國際不寧腿評定量表(IRLS)用于評估RLS的嚴重程度[33]。作為HIV/AIDS病人睡眠障礙常用的評估工具,各量表均適用于HIV/AIDS病人睡眠障礙的評估,但不同評估工具設計的出發(fā)點和評價指標不同,醫(yī)護人員應根據病人具體的睡眠障礙類型選擇合適的評估工具。

2.2.2 主觀評估工具比較 目前,HIV/AIDS病人睡眠評定量表主要由國外學者開發(fā),大多是自評式量表,部分量表已經在HIV人群中進行了信效度的檢驗。對5種量表進行分析,其評估內容主要圍繞病人睡眠周期規(guī)律進行,包括整體睡眠情況、入睡情況、睡眠維持情況、覺醒情況以及睡眠效率。PSQI和ISI是在HIV/AIDS病人中應用最廣泛的睡眠評估工具。PSQI可全面評估病人的整體睡眠質量及睡眠感受,但評估時間較長,其便捷性存在一定的不足,也有部分研究將PSQI用于評估病人失眠情況,但有研究指出,PSQI量表對失眠的定義較為廣泛[9],此量表可能會高估HIV/AIDS病人失眠的發(fā)生率[8]。ISI能夠評估失眠的嚴重程度以及失眠對日間功能的影響,并且具有經濟、簡單、評估周期短等優(yōu)點。ISI、ESS、BQ、IRLS量表雖不能評估病人的整體睡眠,但對HIV/AIDS病人睡眠的評估更具有針對性,能夠識別具體的睡眠障礙類型。

2.2.3 主觀評估工具運用情況 國內外目前的研究中,睡眠量表在HIV/AIDS病人中主要用于研究睡眠障礙的發(fā)生率、影響因素[1,8,14],評估睡眠問題的嚴重程度[8],判斷睡眠干預及治療措施的效果[34-35]。近年來,隨著對HIV與睡眠關系研究的不斷深入,國外相關研究陸續(xù)針對HIV/AIDS病人的睡眠情況,應用多種評估工具相結合的方式對HIV/AIDS病人睡眠情況與疾病關系展開研究,但國內相關研究較少。Charlene等[27]在一項HIV/AIDS病人睡眠問題的研究中對25例病人進行了為期2周的睡眠持續(xù)監(jiān)測。在第1天、第7天、第14天3個時間段完成了病人睡眠情況的自我報告,其中第1天用PSQI、ESS、ISI結合多導睡眠圖(PSG)全面評估病人的睡眠情況,第2天開始佩戴體動記錄儀(ACT)記錄病人自然狀態(tài)下睡眠情況,第7天記錄ACT檢測結果,第14天體動記錄儀(ACT)結合多導睡眠圖進行睡眠評估。研究發(fā)現,睡眠障礙在HIV/AIDS病人中普遍存在,并對病人的生活質量產生了負面影響,應引起醫(yī)務工作者重視。

隨著國外評估工具的引入,國內修訂量表在HIV/AIDS病人中的運用也日趨廣泛,客觀評估工具的運用也逐漸出現。但由于客觀評估工具本身的局限性,國內HIV/AIDS病人睡眠相關問題的研究主要以量表作為主要的評估工具,未來的研究建議在條件允許的情況下,采用主觀量表與客觀工具相結合的方式,進行更為全面的評估。

3 干預策略

目前,國內外對HIV/AIDS病人睡眠問題的研究主要集中于睡眠現狀及影響因素,干預性研究較少,尚未形成系統(tǒng)性干預策略。非藥物干預策略主要包括睡眠衛(wèi)生教育、認知行為療法、正念減壓療法、中醫(yī)耳穴療法,藥物療法尚缺乏統(tǒng)一標準,下面就幾種干預策略加以敘述。

3.1 藥物治療 研究表明,抗病毒治療對于病人的睡眠能夠起到保護作用[2]。但含有依非韋倫的治療方案也會引起神經系統(tǒng)不良反應,引起相關睡眠問題,通過更換副作用小的抗病毒治療方案能夠達到改善睡眠的效果[3]。Goldschimied等[36]使用扎萊普隆對20例HIV/AIDS失眠合并抑郁癥病人進行為期6周的治療,結果顯示,病人睡眠潛伏期、覺醒次數、嗜睡程度均減少,總睡眠時間延長,在睡眠得到改善的同時,病人焦慮癥狀也得到改善。

3.2 睡眠衛(wèi)生教育 睡眠衛(wèi)生是影響HIV/AIDS病人睡眠質量的重要因素。睡眠衛(wèi)生教育是一種行為干預,通過改變病人睡眠環(huán)境,講解科學合理的生活方式及睡眠習慣,達到提高睡眠質量的目的。

Hudson等[37]推薦采用個性化的睡眠衛(wèi)生教育方案實施干預,對改善HIV/AIDS病人的睡眠質量更為有效。Buchanan等[34]設計了一項隨機對照試驗,探討3種睡眠干預措施(藥物治療、睡眠衛(wèi)生訓練、睡眠衛(wèi)生訓練+藥物治療)對HIV/AIDS病人睡眠、心理功能和生物學標志物的影響,睡眠衛(wèi)生訓練主要通過對病人進行睡眠知識指導及教會病人改善睡眠的技巧,每周進行50～60 min。在第6周及第12周通過PSQI、ESS、ISI、BQ多維度評價其效果,結果顯示,睡眠衛(wèi)生訓練,無論是單獨進行還是與藥物治療聯(lián)合使用,病人的日間功能和睡眠質量均得到改善,對抑郁和焦慮癥狀以及認知功能均有積極影響。相關研究顯示,通過減少睡前咖啡因[38]、香煙[39]的攝入,能夠改善病人的睡眠質量。睡眠衛(wèi)生教育改善睡眠效果顯著,簡便易行,應在臨床中積極推廣。

3.3 認知行為療法 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT),它是基于認知理論和行為理論來改變病人思維和行為方式,從而達到糾正病人錯誤認知和不良習慣的短期心理治療方法。CBT實施要素主要包括認知治療(健康咨詢、認知教育等)、行為治療(睡眠限制療法,睡眠衛(wèi)生教育,刺激控制療法)[40]。

新確診的HIV/AIDS病人,對疾病的恐懼及認知不足會加劇負面情緒,導致異常的睡眠型態(tài)[41]。Alikhani等[35]基于CBT的睡眠限制、刺激控制和晝夜節(jié)律機制3個原則開發(fā)了一項失眠行為治療的干預方案,主要通過對12例HIV/AIDS失眠病人給予刺激控制和睡眠衛(wèi)生建議,制訂固定的睡眠和起床的計劃來促進行為改變,為期15個月,證實了失眠行為治療對HIV/AIDS失眠病人的可行性和初步療效。陳鐘等[42]在對HIV/AIDS病人治療過程中通過認知療法結合叫喊療法,對改善睡眠產生了積極效果。CBT能夠有效改善HIV/AIDS病人睡眠質量,但是由于CBT實施的周期較長,且需專業(yè)人員指導,在實施過程中存在一定困難。

3.4 正念減壓療法 正念是一種積極的心理特質,由Kabat-Zinn教授提出。正念減壓療法(mindfulness-based stress reductio,MBSR)是以正念為核心的一種心理干預方法,它的療效主要體現在緊張、焦慮等負面情緒較多的HIV/AIDS病人[43]。研究表明,焦慮、抑郁和睡眠質量之間存在最強的雙向相關性,針對性的管理其中一方可改善另一方情況[44]。程麗等[45]將MBSR運用于30例HIV感染孕婦,所有入組對象均進行基礎干預,干預組在此基礎上接受持續(xù)8周的MBSR訓練,每周1次,每次2.5 h,訓練內容包括正念步行、冥想、飲食、呼吸、身體掃描、瑜伽、情緒調節(jié)7個項目,8周后病人焦慮抑郁情緒、睡眠質量均顯著改善。目前,采用MBSR對HIV睡眠障礙人群的研究還較少,未來可根據病人的實際情況聯(lián)合其他多種治療方式,進行更具針對性的研究。

3.5 中醫(yī)耳穴療法 中醫(yī)耳穴療法對失眠的治療有著較好的療效,通過耳部穴位的刺激,暢通經絡,運行氣血,安神定志,達到治療失眠的目的。耳穴療法能夠刺激大腦在耳部的反應區(qū),抑制大腦病理興奮灶,使大腦的興奮和抑制趨于平衡,從而改善睡眠[46]。張敏等[47]開展了一項前瞻性研究,探討耳穴壓豆療法治療AIDS失眠病人的臨床效果,采用耳穴壓豆療法,治療7 d為1個療程,連續(xù)觀察4個療程,每個療程間隔1 d,結果顯示,病人睡眠質量明顯改善,并且隨著治療時間延長,治療有效率逐漸增加。中醫(yī)療法治療睡眠療效顯著,簡單便捷,創(chuàng)傷性小,無副作用,應在HIV/AIDS病人中積極推廣。

4 總結與展望

HIV/AIDS病人廣泛存在的睡眠障礙問題對病人的身心健康帶來了很大的困擾,應給予足夠的重視。加強睡眠障礙管理,進行準確有效評估,給予針對性的干預措施對改善HIV/AIDS病人睡眠障礙、提高生活質量具有重要意義。睡眠評估應建立在充分評估病人病史的基礎上,結合病人實際情況,采用量表和客觀評估工具相結合,動態(tài)評估病人睡眠情況。目前,主觀評估工具多為普適量表,缺乏對CD4細胞計數、抗病毒藥物的使用等重要特異性影響因素的評估,今后需研發(fā)更為敏感、準確的HIV/AIDS病人睡眠專用測評工具。國內對HIV/AIDS病人睡眠質量干預的結局指標以整體睡眠質量為主,尚缺乏針對具體睡眠類型的干預性研究,未來應重視在準確識別睡眠障礙類型的基礎上給予針對性的干預措施,實現以病人為中心的照護,提高護理服務質量。