不同止血方法應(yīng)用于腦血管介入診療效果的分析

孫 遲,衛(wèi)彬彬,廖雯俊

2016年全世界約有8 000萬卒中幸存者,隨著人口的增長和老齡化卒中病人的絕對人數(shù)逐年增長,是全球公共性衛(wèi)生問題[1]。腦血管介入診療常用于腦血管疾病的檢查、診斷和治療,是不同于內(nèi)科藥物和外科手術(shù)的第三種重要醫(yī)療方式,且具有微創(chuàng)、明確早期診斷、治療效果顯著、恢復(fù)迅速等優(yōu)點,在腦血管疾病防治中極具價值[1-2]。股動脈位置表淺、管徑粗大、不易痙攣且操作方便,常為腦血管介入診療的首選穿刺路徑,但術(shù)中使用抗凝藥物、抗血小板藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙及老年病人身體機能差、凝血功能異常等原因,易致使穿刺點出血時間長、出血量多[3]。血管介入操作技術(shù)不斷取得新進展,經(jīng)股動脈徑路穿刺的病人數(shù)量也逐年增多,但臨床尚缺乏對穿刺點止血和術(shù)后管理方面的權(quán)威性指南及證據(jù),臨床護理也多局限于經(jīng)驗積累[2]。

穿刺部位的有效止血是血管介入診療的重要一環(huán),與病人預(yù)后直接相關(guān),也是廣大研究者的關(guān)注焦點[4],經(jīng)歷了傳統(tǒng)的人工按壓止血、重物(鹽袋或砂袋等)壓迫止血、彈力繃帶加壓止血及機械壓迫止血、血管閉合裝置止血等?，F(xiàn)有的研究已證實應(yīng)用動脈壓迫器或血管閉合器較傳統(tǒng)按壓止血法可縮短止血時間、術(shù)后肢體制動時間、住院時間,并可減少穿刺點處局部滲血、血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的舒適度[5-8]。但動脈壓迫器與血管閉合器作為新興的兩類止血方式,何種更適用于臨床仍無定論,基于此本研究開展評價,以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準采用PICOS格式界定納入標準。①S(研究設(shè)計類型,study design):隨機對照試驗或同期臨床對照試驗。②P(研究對象,population):以股動脈為穿刺徑路行腦血管介入診療的病人,兩組病人性別、年齡、凝血功能、病情等基線資料及護理方法具有一致性。③I(干預(yù)措施,intervention):應(yīng)用血管閉合器對股動脈穿刺點進行止血。④C(對照措施,control):應(yīng)用動脈壓迫器對股動脈穿刺點進行止血。⑤O(結(jié)局指標,outcome):止血成功率;滲血或血腫;排尿困難;腰背疼痛;血壓下降;病人舒適度(采用Kolcaba舒適量表評分);止血時間;制動時間。排除標準為重復(fù)發(fā)表的文獻、數(shù)據(jù)資料不完整或不可信、無對照組、非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索萬方(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)和PubMed、Cochrane Library、Embase,檢索時限從建庫起至2021年2月,檢索策略為主題詞和自由詞相組合,中文檢索詞以“動脈壓迫止血器/壓迫器/止血器/止血帶”“血管閉合器/血管閉合裝置/閉合器/縫合器/封堵器”“腦介入術(shù)/腦血管造影/腦動脈疾病”“股動脈/經(jīng)股動脈介入治療”進行檢索,英文檢索詞以“tourniquet/mechanical compressive hemostasis/artery compression device/artery compressor/ vascular compression device/artery compression hemostat/hemostasis compression device/ hemostatic compression device”“vascular closure devices/vascular suturing device/vascular stapler”“interventional neuroradiology/digital subtraction angiography/dsa/brain angiography/cerebral angiography/cerebrovascular disorders/cerebrovascular intervention”“femoral artery/underwent the transfemoral intervention therapy”進行檢索。

1.3 文獻篩選、資料提取 由2名研究員獨立進行文獻檢索,通過閱讀題目和摘要排除不符合納入標準的文獻,再進一步閱讀全文對可能符合標準的文獻進行篩選,將納入的文獻以表格的形式列出提取的信息,如遇分歧,則進行討論或咨詢第三名研究員以達成共識。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、手術(shù)方式、干預(yù)措施以及結(jié)局指標。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 偏倚風(fēng)險由2名研究員根據(jù)Cochrane手冊5.1.0版提出的評價標準獨立進行評價。偏倚風(fēng)險評估內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、失訪偏倚風(fēng)險、選擇性報告結(jié)果偏倚風(fēng)險及其他偏倚風(fēng)險,風(fēng)險評價結(jié)果分為高、低及不清楚。如遇到分歧,進行討論或咨詢第三方,最終達成共識以表格列出方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果。各類風(fēng)險評價結(jié)果均為“高”的文獻被視為低質(zhì)量文獻并予以剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。定性資料以相對危險度(RR)作為效應(yīng)指標,定量資料以均數(shù)差(MD)作為本研究的效應(yīng)指標,各效應(yīng)量均以95%CI表示。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗,當P≥0.10、I2≤50% 時,采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;反之,則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,檢驗水準α=0.05。若數(shù)據(jù)無法合并則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索出374篇文獻,經(jīng)逐層篩選最終確定納入7篇文獻[9-15]。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 止血成功率 3篇研究[11-12,14]比較了血管閉合器組和動脈壓迫器組病人的止血成功率,共納入297例病人。研究間的異質(zhì)性檢驗顯示I2=68%,故采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組與動脈壓迫器組病人術(shù)后止血成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.05,95%CI(0.95,1.16),P=0.31]。為進一步探究該結(jié)果,對異質(zhì)性來源進行了分析,發(fā)現(xiàn)其中一項研究[12]將止血成功定義為無動脈鞘止血失敗,而另兩項研究[11,14]則將止血成功定義為首次止血即成功,且直至出院無需對穿刺點進行二次止血,將前者剔除后發(fā)現(xiàn)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.75,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示兩組間術(shù)后止血成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.01,95%CI(0.96,1.07),P=0.59]。見圖2、圖3。

圖2 動脈壓迫器組與血管閉合器組成功止血的Meta分析

2.4.2 滲血或血腫 5篇研究[9-11,13,15]比較了兩組病人術(shù)后滲血或血腫的發(fā)生率,共納入485例病人。研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.88,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組病人術(shù)后穿刺點滲血或血腫發(fā)生率低于動脈壓迫器組 [RR=0.20,95%CI(0.10,0.40),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 動脈壓迫器組與血管閉合器組術(shù)后滲血或血腫的Meta分析

2.4.3 排尿困難 5篇研究[10-12,14-15]比較了兩組病人術(shù)后排尿困難的發(fā)生率,共納入516例病人。研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.75,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組病人術(shù)后排尿困難的發(fā)生率低于動脈壓迫器組[RR=0.28,95%CI(0.15,0.52),P<0.000 1],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖5 動脈壓迫器組與血管閉合器組術(shù)后排尿困難的Meta分析

2.4.4 腰背疼痛 5篇研究[10-12,14-15]比較了兩組病人術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生率,共納入516例病人。研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.61,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組病人術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生率低于動脈壓迫器組[RR=0.21,95%CI(0.13,0.33),P<0.000 01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6。

圖6 動脈壓迫器組與血管閉合器組術(shù)后腰背疼痛的Meta分析

2.4.5 血壓下降 2篇研究[9,11]比較了兩組病人術(shù)后血壓下降的發(fā)生率,共納入146例病人。研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.76,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組病人術(shù)后血壓下降的發(fā)生率低于動脈壓迫器組[RR=0.19,95%CI(0.06,0.62),P=0.006],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖7。

2.4.6 病人舒適度 2篇研究[11,15]比較了兩組病人術(shù)后舒適度情況,根據(jù)評價時間節(jié)點(術(shù)后6 h、術(shù)后24 h)進行亞組分析。

2.4.6.1 術(shù)后6 h舒適度評分 2篇文獻[11,15]共納入217例病人,研究間的異質(zhì)性檢驗顯示I2=67%,故采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示血管閉合器組病人術(shù)后6 h舒適度評分高于動脈壓迫器組[RR=6.05,95%CI(2.36,9.75),P=0.001],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.6.2 術(shù)后24 h舒適度評分 2篇文獻[11,15]共納入217例病人,研究間的異質(zhì)性檢驗顯示I2=91%,仍采用隨機效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示兩組病人在該時間節(jié)點舒適度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=5.18,95%CI(-2.36,12.73),P=0.18]。見圖8。

圖8 動脈壓迫器組與血管閉合器組術(shù)后舒適度的Meta分析

2.4.7 止血時間 2篇研究[11-12]比較了兩組病人術(shù)后止血時間,共納入174例病人。研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=94%),分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)兩研究間結(jié)局指標的評價標準不一致,故只采用描述性分析。1篇文獻[11]明確將止血時間定義為從動脈鞘拔出開始至止血完成的時間,另1篇文獻[12]并未明確止血時間的定義,但結(jié)果均表明血管閉合器組病人術(shù)后止血時間少于動脈壓迫器組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、P<0.000 1)。

2.4.8 制動時間 4篇研究[10-12,15]比較了兩組病人術(shù)后制動時間,共納入393例病人。研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=100%),分析異質(zhì)性來源發(fā)現(xiàn)各研究間結(jié)局指標的評價標準不一致,故只采用描述性分析。2篇文獻[11,15]評價了止血開始至下床活動的時間,1篇文獻[10]評價了術(shù)側(cè)肢體開始制動至更換體位的時間,另1篇文獻[12]并未明確制動時間的定義,但結(jié)果均表明血管閉合器組病人術(shù)后制動時間短于動脈壓迫器組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、P=0.000、P<0.000 1、P<0.05)。

3 討論

3.1 血管閉合器與動脈壓迫器的止血效果評價分析 當前介入診療技術(shù)迅速發(fā)展,更大的血管鞘被應(yīng)用于臨床,術(shù)后穿刺部位的管理尤其是有效止血也成了臨床醫(yī)護人員面臨的重大挑戰(zhàn)[16],人工壓迫止血法因費時費力且引發(fā)諸多并發(fā)癥已非臨床首選。目前臨床常見的止血方法為應(yīng)用動脈壓迫止血器及血管閉合器止血。動脈壓迫器的臨床應(yīng)用廣泛且已發(fā)展至成熟階段[6],同時血管閉合器被開發(fā)以來種類不斷增多、裝置持續(xù)改善,這兩種方法的止血效果及術(shù)后并發(fā)癥等方面相比較尚存爭議[17],故本研究就該兩類新型止血方法的止血成功率、止血時間、相關(guān)并發(fā)癥及病人舒適度方面繼續(xù)進行探索。

目前股動脈壓迫器常見的有YM-GU動脈壓迫器及femostop氣壓裝置、C形夾壓迫器等[18],以YM-GU動脈壓迫器為例,其由透明基座、螺旋手柄、度盤、壓板和自粘固定繃帶組成,通過度盤和螺旋手柄調(diào)節(jié)壓板對穿刺點的壓力,以達到穿刺點體外閉合而止血。血管閉合器根據(jù)原理分為主動血管閉合器(AngioSealTM、PercloseTM、StarcloseTM)和被動血管閉合器(FynxTFTM、VascadeTM及ExoSealTM)兩類。前者通過縫線、夾子或塞子與動脈壁直接結(jié)合以止血,后者通過吸收血液和皮下黏液形成穿刺腔道栓塞以止血[4]。

本研究結(jié)果表明血管閉合器與動脈壓迫器止血成功率比較無明顯差別,分別為97.3%、95.9%,這與國外研究[19]報告的血管閉合器、動脈壓迫器止血功效相似,成功率均達96.0%～98.6%基本一致。盡管研究間存在較大異質(zhì)性,但本研究結(jié)果表明血管閉合器較動脈壓迫器縮短了止血耗時,這與Cochrane圖書館2016年發(fā)布的系統(tǒng)評價[20]相符。術(shù)后并發(fā)癥事關(guān)病人的安全,是除止血效率外的另一重要考察指標。本研究結(jié)果顯示血管閉合器較動脈壓迫器減少了滲血或血腫、排尿困難、腰背疼痛、血壓下降的發(fā)生率,縮短了術(shù)后制動時間,提高了病人的舒適度。此與姬馨彤等[3]的研究結(jié)果相似。有研究指出穿刺部位血腫是腦血管介入術(shù)的最常見并發(fā)癥,占比高達術(shù)后總體并發(fā)癥的35.7%,這與抗凝類藥物的使用、術(shù)者穿刺經(jīng)驗缺乏及病人自身凝血功能較差有關(guān)[21]。對于應(yīng)用動脈壓迫器壓迫止血者,壓迫器未穩(wěn)定固定致使壓迫點移位及壓迫力度、時間不到位均可造成滲血或血腫的發(fā)生,一旦發(fā)生則須再次壓迫、延長制動時間甚至外科手術(shù)處理;而應(yīng)用血管閉合器者即使術(shù)中大量應(yīng)用抗凝藥物也不影響止血效果,安全性較高。排尿困難、腰背疼痛的發(fā)生與術(shù)后制動時間密切相關(guān),應(yīng)用動脈壓迫器者術(shù)側(cè)肢體需處于強迫伸直制動體位,使得骨骼肌長時間收縮,易致腰背疼痛,且臥床時間長不利于病人排尿,給病人及醫(yī)護人員工作增加了負擔(dān)。及時取下壓迫器、解除制動是避免術(shù)后諸多并發(fā)癥的關(guān)鍵,但壓迫器解除的最佳時間至今仍未確定[21]。應(yīng)用血管閉合器壓迫者肢體制動時間短,對病人的運動能力影響小,有力地減少了排尿困難、腰背疼痛的發(fā)生[3]。本研究發(fā)現(xiàn)血管閉合器組病人血壓下降的發(fā)生率明顯低于動脈壓迫器組(4.7%與25.6%),僅1篇研究[11]報告了迷走神經(jīng)反射發(fā)生率(0%與26.2%),血管迷走神經(jīng)反射(Vasovagal Reaction,WR)表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、面色蒼白等,研究指出WR一旦發(fā)生,將迅速進展且易致心、腦、腎等重要臟器的缺血性損害[22]。盡管本研究結(jié)果顯示動脈壓迫器更易引發(fā)WR,但已有Angio Seal閉合器封堵血管后出現(xiàn)嚴重迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致病人心搏驟停的研究報告[23],這提示不論應(yīng)用何種止血方法,都應(yīng)密切觀察病人血壓、心率并注意鑒別病情。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h內(nèi)血管閉合器組病人更為舒適,術(shù)后24 h舒適度評分也傾向于血管閉合器組,這主要是因為應(yīng)用血管閉合器者術(shù)后制動時間更短且并發(fā)癥更少。姬馨彤等[3]的研究也得出相似結(jié)論。

3.2 本研究的局限性 檢索策略較完善,但僅限于公開發(fā)表的中英文文獻檢索,且未發(fā)現(xiàn)與本研究目的相符的英文文獻,可能存在漏檢;納入的7篇文獻方法學(xué)質(zhì)量評價均不高,可能存在實施偏倚,且因研究數(shù)量少未予漏斗圖評價發(fā)表偏倚;研究對象的原發(fā)疾病、具體手術(shù)方式、具體止血器械及操作方法等基線資料不完全一致。

3.3 結(jié)論與展望 綜上所述,經(jīng)股動脈穿刺腦血管介入診療術(shù)后應(yīng)用血管閉合器止血成功率與動脈壓迫器無明顯差別,但在止血耗時、術(shù)后滲血或血腫、排尿困難、腰背疼痛、血壓下降、制動時間及舒適度方面優(yōu)于動脈壓迫器,但血管閉合器費用較高且操作難度較大、一旦操作失敗處理較困難等缺點;而動脈壓迫器兼具價格低廉、操作簡便等優(yōu)點及持續(xù)高壓可能引發(fā)迷走反射等危險并發(fā)癥增加醫(yī)療成本等缺點。本研究缺乏對這兩類止血裝置應(yīng)用的遠期預(yù)后、經(jīng)濟學(xué)等方面的綜合評價,今后尚需更多大樣本、多中心、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗進行探索,為臨床選擇高效、安全、經(jīng)濟的止血方法提供依據(jù)。