腰椎管狹窄癥合并腰椎滑脫二次融合手術(shù)的危險(xiǎn)因素

魏禮,胡偉,黃輝

(商丘市中心醫(yī)院骨科,河南商丘 476000)

腰椎滑脫并發(fā)腰椎管狹窄癥的患者保守治療失敗后,常用單純減壓或融合減壓手術(shù),確定患者的手術(shù)方式是臨床醫(yī)師需面臨的決策[1-2]。多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究顯示,與單純減壓相比,融合減壓可獲得更好的臨床結(jié)果[3-4]。但也有研究顯示,單純減壓可能獲得與融合減壓相似的臨床效果。不同研究的不同結(jié)論可能與患者基線(xiàn)情況不同相關(guān),因此,了解影響腰椎滑脫(lumbar spondylolisthesis,LS)合并腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)患者單純減壓失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素,有助于醫(yī)師的手術(shù)決策[5]。本研究通過(guò)對(duì)單純減壓手術(shù)的LS合并LSS患者進(jìn)行為期5年的隨訪(fǎng),探討LS合并LSS減壓術(shù)后二次融合手術(shù)(secondary fusion after decompression,SFAD)的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年6月在本院接受單純減壓手術(shù)的LS合并LSS患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線(xiàn)、MRI、CT等診斷為L(zhǎng)S合并LSS,在本院行1或2級(jí)單純減壓術(shù)治療;隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)到5年,患者病歷資料完整,可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪(fǎng)時(shí)間<5年;先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷性、病理性、醫(yī)源性等所致的脊柱滑脫;既往有脊柱手術(shù)史者;腰椎腫瘤、感染、結(jié)核、骨折或重度骨質(zhì)疏松患者;病變節(jié)段存在巨大腰椎間盤(pán)突出、纖維環(huán)破裂、髓核脫出者。共納入患者308例,其中男163例,女145例;年齡52～78歲,平均年齡(63.85±9.07)歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷和隨訪(fǎng)資料,記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腰椎滑脫類(lèi)型、滑脫節(jié)段、臨床癥狀、醫(yī)學(xué)共病、減壓醫(yī)師、減壓水平、SFAD、SFAD時(shí)間等資料。腰椎滑脫類(lèi)型分為退行性和峽部裂性。臨床癥狀包括腰痛、腿痛、間歇性跛行等,腰痛、腿痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估;醫(yī)學(xué)共病包括糖尿病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病等,均根據(jù)病歷記錄進(jìn)行提取。減壓醫(yī)師根據(jù)病歷號(hào)整理過(guò)程中遇到醫(yī)師順序,采用大寫(xiě)英文字母A、B、C等編碼代替。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者SFAD發(fā)生率

308例患者中,有46例SFAD,發(fā)生率14.94%;其中1年內(nèi)SFAD 6例、占13.04%,1～2年SFAD 9例、占19.57%,2～3年SFAD 14例、占30.43%,3～5年SFAD 17例、占36.96%。

2.2 影響SFAD發(fā)生的單因素分析

SFAD和非SFAD組患者的性別、年齡、滑脫類(lèi)型、間歇性跛行、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病等資料差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者體質(zhì)量指數(shù)、滑脫分度、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、高血壓、手術(shù)醫(yī)師、減壓水平等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響SFAD發(fā)生的單因素分析

2.3 影響SFAD發(fā)生的多因素分析

對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行賦值后,引入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、峽部裂性L(fǎng)S是SFAD的風(fēng)險(xiǎn)因素,年齡≥65歲是SFAD的保護(hù)性因素(P均<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響SFAD發(fā)生的多因素分析

3 討論

LS是常見(jiàn)的腰腿疼痛原因之一,約占普通人群的4.1%,常伴有LSS,減壓和減壓融合手術(shù)是目前推薦的手術(shù)方式[6]。目前,減壓與融合的效果一直存在爭(zhēng)議,有研究認(rèn)為,融合手術(shù)可增加失血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)后并發(fā)癥,建議對(duì)無(wú)腰椎手術(shù)史、無(wú)脊柱不穩(wěn)的LS伴L(zhǎng)SS患者僅使用單純減壓手術(shù)[7]。也有研究認(rèn)為,同等基線(xiàn)條件的LS伴L(zhǎng)SS患者,行單純減壓和減壓融合術(shù)后的滑脫進(jìn)展率無(wú)顯著差異[8]。近年來(lái),一項(xiàng)薈萃分析顯示,減壓融合手術(shù)后的整體療效不優(yōu)于單純減壓,患者功能改善和滿(mǎn)意度無(wú)明顯差異[9]。有文獻(xiàn)認(rèn)為,減壓手術(shù)后易出現(xiàn)相同節(jié)段再滑脫和再狹窄,單純減壓失敗的患者通常需要SFAD手術(shù)[10]。本研究觀察了SFAD的發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)因素。

國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,LS合并LSS患者單純減壓術(shù)后5年的再次融合手術(shù)率為6.7%～14.6%[11]。Kim等[12]的研究中,57例因LS行1級(jí)單純減壓的患者經(jīng)42個(gè)月隨訪(fǎng),翻修率為15%。Sato等[13]研究中,74例單純減壓治療的LS患者5年內(nèi)再次手術(shù)率為33.8%。Ghogawala等[14]報(bào)道66例因LS致LSS患者行單純椎板切除術(shù)后平均隨訪(fǎng)6.5年,翻修手術(shù)率為34%。本研究中,308例患者5年內(nèi)的SFAD率為14.94%,與國(guó)外研究相比較,處于較低水平,可能與社會(huì)和人口因素(如居住國(guó)家、人種、患者基線(xiàn)時(shí)臨床特征、醫(yī)師手術(shù)水平等)相關(guān)。

既往研究顯示,LS類(lèi)型對(duì)后續(xù)融合的需要具有明顯影響,峽部裂性L(fǎng)S患者后續(xù)融合率顯著增加[15]。峽部裂性L(fǎng)S和退行性L(fǎng)S在病理學(xué)機(jī)制上存在顯著差異,峽部裂性L(fǎng)S的后續(xù)融合風(fēng)險(xiǎn)更大,僅實(shí)施減壓手術(shù)治療者的術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,因此有學(xué)者建議將椎間融合術(shù)作為峽部裂性L(fǎng)S的常規(guī)治療方式[16]。Rihn等[17]研究顯示,肥胖可增加腰椎滑脫感染率和再手術(shù)率,降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究未觀察到BMI與SFAD的相關(guān)性,可能是Rihn等[17]研究中包括單純減壓和減壓融合等患者有關(guān)。本研究顯示,年齡≥65歲是SFAD的保護(hù)性因素,可能與<65歲患者人群活動(dòng)量較大相關(guān)。

本研究的醫(yī)學(xué)共病中,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與LS合并LSS患者的SFAD發(fā)生率增加相關(guān)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病,其特征是多關(guān)節(jié)滑膜炎,脊柱是常見(jiàn)的侵犯部位,近年來(lái)的橫斷面研究顯示,24%～66%的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者患有腰痛[18]。因?yàn)檠敌￡P(guān)節(jié)有滑膜并穩(wěn)定腰椎,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可通過(guò)小關(guān)節(jié)滑膜炎導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫。近年來(lái)的一項(xiàng)MRI研究顯示,77%的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者存在腰椎小關(guān)節(jié)病變,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中腰椎滑脫、小關(guān)節(jié)、骨質(zhì)疏松、無(wú)骨贅椎間盤(pán)狹窄等風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。除增加滑脫風(fēng)險(xiǎn)外,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的腰椎側(cè)凸發(fā)生率較一般人群高3～4倍。結(jié)果提示,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者腰椎小關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)可能是SFAD發(fā)生率增加的重要機(jī)制。

綜上所述,本研究顯示,單純減壓治療LS合并LSS患者5年SFAD發(fā)生率約為15%,年齡<65歲、峽部裂性L(fǎng)S和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是SFAD的風(fēng)險(xiǎn)因素。