PLIF/TLIF手術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)病率和病原菌的季節(jié)變化

任雙成,宋雙偉,周紅鍵

(鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院骨一科,河南鄭州 452370)

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是脊柱手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率在0.5%～20%之間[1]。既往有研究顯示,SSI的發(fā)生與季節(jié)相關(guān),與冬季和春季相比,夏季和秋季脊柱手術(shù)后SSI的發(fā)生率顯著升高[2]。夏季SSI的發(fā)病率升高,可能是由于天氣濕熱,為手術(shù)室受控環(huán)境外的細(xì)菌增殖提供了最佳條件[3]。目前,國(guó)內(nèi)少有研究探討脊柱手術(shù)SSI與季節(jié)性的關(guān)系.本研究觀察了腰椎后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)/經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)患者SSI的發(fā)病率及病原菌季節(jié)變化,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2020年12月在本院接受PLIF/TLIF手術(shù)的患者作為研究對(duì)象,包括腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥等退行性腰椎疾病;患者術(shù)后資料完整,可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn):感染性脊柱疾病(脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎等);合并手術(shù)部位開(kāi)放性傷口者;合并其它部位感染性疾病者;既往有脊柱手術(shù)史者;合并免疫系統(tǒng)異?；驉盒阅[瘤疾病者。共納入患者462例,其中男241例,女221例;其中腰椎滑脫196例,腰椎管狹窄癥183例,腰椎間盤(pán)突出癥83例。

1.2 SSI的定義[4]

包括淺表SSI和深部SSI,淺表SSI定義為:術(shù)后30 d內(nèi)表淺切口有膿性分泌物,存在紅、腫、熱、痛的感染體征,切口組織或分泌物中培養(yǎng)出病原菌。深部SSI定義為:無(wú)置入物30 d內(nèi)、有置入物1年內(nèi)發(fā)生的切口深部軟組織感染,診斷包括深部切口引流出或穿刺抽到膿液,切口自然裂開(kāi)或醫(yī)師打開(kāi)的切口有膿性分泌物,影像學(xué)觀察到深部切口感染性膿腫,或其他感染的證據(jù)。

1.3 資料收集

翻閱患者病歷,收集患者手術(shù)方式(PLIF或TLIF)、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)季節(jié)、手術(shù)時(shí)間、平均估算失血量、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Association of anesthesiologists,ASA)分級(jí)、醫(yī)學(xué)共病、融合節(jié)段等資料數(shù)據(jù)。季節(jié)定義為手術(shù)的季節(jié)而非感染的季節(jié),春季定義為3、4、5月,夏季為6、7、8月,秋季為9、10、11月,冬季為12、1、2月。BMI以kg/m2表示,分為<18 kg/m2(消瘦)、18～23.9 kg/m2(正常)、24～27.9 kg/m2(超重)、≥28 kg/m2(肥胖)。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅵ級(jí),≤Ⅱ級(jí)患者圍手術(shù)期死亡率較低,>Ⅱ級(jí)患者圍手術(shù)期死亡率較高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

462例患者發(fā)生SSI 29例,發(fā)生率6.28%,其中淺表SSI 17例,深部SSI 12例。17例淺表SSI均使用抗生素治療控制,12例深部SSI均盡快再次手術(shù)治療,無(wú)病例需要移除植入物。

表1可見(jiàn),不同季節(jié)間的SSI發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);進(jìn)一步分析顯示,夏季SSI發(fā)生率顯著高于其他季節(jié)手術(shù)患者(P<0.05)。夏季SSI患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率高于非夏季SSI患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 PLIF/TLIF術(shù)后SSI發(fā)生率及季節(jié)分布比較[例(%)]

表2 29例SSI患者的病原菌分布

單因素分析可見(jiàn),年齡≥65歲、ASA>Ⅱ級(jí)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥3 h、體重指數(shù)≥28 kg/m2、融合節(jié)段≥2個(gè)節(jié)段是影響PLIF/TLIF術(shù)后SSI發(fā)生的潛在相關(guān)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。以是否發(fā)生SSI為應(yīng)變量,將單因素分析有意義的自變量賦值并引入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:夏季是PLIF/TLIF術(shù)后SSI發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05),其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、融合節(jié)段≥2個(gè)節(jié)段(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 影響SSI的其他因素分析[例(%)]

表4 季節(jié)因素影響SSI的多因素分析

3 討論

SSI是全球報(bào)道最多的醫(yī)療相關(guān)感染,其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在較大的地域性、醫(yī)療手術(shù)差異性[5]。SSI的發(fā)生與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率增加、醫(yī)療成本增加相關(guān)。已有研究表明,SSI相關(guān)的患者和醫(yī)院成本大約是非SSI患者的2倍[6]。有效的干預(yù)可降低感染風(fēng)險(xiǎn)和由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)改善患者的預(yù)后具有積極影響。了解影響SSI的風(fēng)險(xiǎn)因素,是制定合理干預(yù)措施的前提。既往研究顯示,手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素、后路手術(shù)、輸血和術(shù)中失血、ASA評(píng)分、年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、翻修手術(shù)、既往感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、既往放療等均可能影響SSI的發(fā)生,多數(shù)SSI是因?yàn)槭中g(shù)室傷口感染或圍手術(shù)期菌群感染所致[7]。

本研究顯示,夏季是影響SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。與非夏季手術(shù)相比,夏季手術(shù)患者SSI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.534倍,結(jié)果提示,手術(shù)季節(jié)變化對(duì)SSI的預(yù)防具有重要意義。既往研究顯示,SSI季節(jié)性的原因可能與溫度的季節(jié)性差異、社區(qū)細(xì)菌流行的季節(jié)性變化、家庭工作人員經(jīng)歷的變化及患者行為模式的變化等有關(guān)[8]。Banco等[9]對(duì)1324例脊柱手術(shù)的跟蹤調(diào)查顯示,手術(shù)季節(jié)與感染率增加無(wú)關(guān)。但Kestle等[10]研究顯示,接受腦脊液分流手術(shù)的737例兒童中,7月和8月手術(shù)者的感染率較高。Gruskay等[2]研究顯示,夏季和秋季脊柱手術(shù)后SSI發(fā)病率高于冬季和春季。本研究結(jié)果與Kestle等[10]和Gruskay等[2]研究一致。

本研究中,夏季手術(shù)SSI患者的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌構(gòu)成比高于非夏季患者。研究顯示,金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌等細(xì)菌感染在夏季和初秋達(dá)到高峰[3]。Wang等[11]研究顯示,溫度和濕度與與金黃色葡萄球菌的皮膚和軟組織感染顯著相關(guān)。McBride等[12]認(rèn)為,在溫暖和潮濕的月份,皮膚上金黃色葡萄球菌的細(xì)菌數(shù)量顯著增加。皮膚表面的水合作用可促進(jìn)微生物生長(zhǎng),高濕度和溫度引起的汗液可能為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了最佳環(huán)境,尤其是在手術(shù)傷口周?chē)?。SSI發(fā)生率的季節(jié)性變化也可能受到醫(yī)院工作人員或外科醫(yī)生變化的影響,缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)時(shí)間、失血量、無(wú)菌技術(shù)和軟組織管理產(chǎn)生了不利影響,可能會(huì)影響SSI的發(fā)生率[13]。本研究未觀察到醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)與SSI的相關(guān)性。這些結(jié)果提示,本地區(qū)夏季PLIF/TLIF手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)增加的原因可能不包括國(guó)外研究中提到的“七月效應(yīng)”。

綜上所述,本研究顯示,在預(yù)防脊柱PLIF或TLIF術(shù)后SSI的策略中,應(yīng)考慮手術(shù)的季節(jié)性影響,尤其是要注意夏季溫度和濕度升高導(dǎo)致的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。