老年泌尿道感染患者1 879例病原菌分布及耐藥性分析

邱梁

泌尿道感染(UTI)是臨床常見的感染之一,僅次于呼吸系統(tǒng)感染。由于老年人免疫力低下、合并多種基礎(chǔ)病及抗生素長期不合理使用加大耐藥風(fēng)險(xiǎn)和增加不良反應(yīng),這些因素使老年UTI發(fā)病率居高不下[1-3]。本研究分析老年UTI患者病原菌分布及藥敏結(jié)果,以期為臨床醫(yī)師提供參考,以提高老年UTI治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年1—12月在江蘇省老年病醫(yī)院檢驗(yàn)科就診年齡>60歲的UTI患者1 879例的臨床資料。其中男958例,女921例;年齡60～101(86.92±6.82)歲,中位年齡83歲。UTI的診斷依據(jù)《泌尿系感染診斷治療指南》(2015年版)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4],剔除同一患者重復(fù)分離菌株,只選第一株納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定：UTI患者尿液標(biāo)本留取參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》進(jìn)行[5-6]：將清潔中段尿液取10 μl接種于血平板和麥康凱平板中進(jìn)行需氧培養(yǎng),24 h后根據(jù)細(xì)菌的實(shí)際生長情況：革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104(CFU)/ml或革蘭陰性桿菌≥105CFU/ml,進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感性分析。菌株鑒定采用Walkaway 96 plus微生物全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行,藥敏部分采用最低抑菌濃度(MIC)值報(bào)告結(jié)果,少數(shù)菌株用藥敏紙片法進(jìn)行藥敏的驗(yàn)證、補(bǔ)充試驗(yàn);采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)判定[7]。儀器與試劑：麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板均購自鄭州安圖公司;質(zhì)控菌株分別為銅綠假單細(xì)胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213,由江蘇省臨檢中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.4軟件進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染病原菌分布情況 1 879份中段尿標(biāo)本中,檢出病原菌801株,陽性率為42.63%。其中革蘭陰性桿菌584株(72.91%),革蘭陽性球菌199株(24.84%),真菌18株(2.25%),見表1。

2.2 病原菌來源分布情況 1 879份標(biāo)本來源于16個(gè)科室,主要科室為泌尿外科620份(33.00%),其次為重癥監(jiān)護(hù)病房265份(14.10%)。其中,康復(fù)科和呼吸內(nèi)科的男女陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 革蘭陰性桿菌耐藥性分析 檢出的主要革蘭陰性桿菌對喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率較高。大腸埃希菌對氨芐西林、喹諾酮類及甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率>50%,對阿米卡星、呋喃妥因及碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)等耐藥率<5%;肺炎克雷伯菌對氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶/磺胺、第二、三代頭孢類耐藥率>50%;奇異變形菌對氨芐西林、喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶/磺胺藥物耐藥率>50%,對阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢類耐藥率<5%,見表3。主要革蘭陰性桿菌中,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株分別占23.47%、47.62%;耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)檢出率為13.37%,耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)檢出率為21.21%。

表1 主要病原菌構(gòu)成情況

表2 病原菌主要來源分布

2.4 革蘭陽性球菌耐藥性分析 革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)象均較嚴(yán)重,青霉素、紅霉素、喹諾酮類、氨芐西林、四環(huán)素均有菌株表現(xiàn)為高度耐藥;對利奈唑胺、達(dá)托霉素、萬古霉素的敏感性好。金黃色葡萄球菌對青霉素、喹諾酮類、慶大霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥性>60%,對氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素等耐藥率<5%;屎腸球菌對氨芐西林、喹諾酮類、青霉素耐藥率>80%,見表4。發(fā)現(xiàn)1株耐萬古霉素的糞腸球菌,未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺不敏感的凝固酶陰性葡萄球菌。主要革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為47.95%。

表3 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況分析 (%)

表4 主要革蘭陽性球菌耐藥情況分析 (%)

3 討 論

患有UTI的老年人,《尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)(2015版)》中并未提出老年UTI患者抗生素的選擇及療程,只是特別提醒既往多重耐藥菌的定植或感染(包括除UTI以外的感染)病史及近期抗生素暴露病史,可增加耐藥性[8]。為給臨床治療提供更多的有效信息,羅文凡等[9]研究比較中段尿培養(yǎng)與涂片鏡檢及尿常規(guī)細(xì)胞檢查的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)涂片檢查對球菌的檢出率不高,且尿常規(guī)檢查與中段尿培養(yǎng)的符合率為68.3%,但特異度僅為60.0%,無法滿足臨床治療的需要。筆者分析多種報(bào)道,推測在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前,結(jié)合本院、本地區(qū)感染細(xì)菌譜和抗菌藥物的耐藥趨勢,采用合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療可能是控制感染的有效手段[10-12]。

研究發(fā)現(xiàn),大腸桿菌是老年人群發(fā)生UTI最常見的病原體[13-14],其他常見病原菌有克雷伯菌屬(13.9%)、變形桿菌屬(14.6%);與年輕人相比,老年人耐藥性分離株增加,如銅綠假單胞菌和革蘭陽性菌,包括腸球菌(4.5%)、葡萄球菌(4.1%)等,與本研究相符,但性別差異的陽性率存在差異。本研究中男958例,標(biāo)本陽性率為37.32%;女921例,標(biāo)本陽性率為39.65%。整體樣本中未體現(xiàn)出性別引起的陽性率差異,僅在部分科室如康復(fù)科、呼吸內(nèi)科中有所體現(xiàn),可能是由于研究的人群年齡范圍及機(jī)體基本情況導(dǎo)致,隨著標(biāo)本量的增加,性別導(dǎo)致的陽性率差異也許會(huì)體現(xiàn)。

老年患者的多重耐藥非常嚴(yán)重,必須采取有效措施[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),老年患者感染病原菌中多重耐藥菌多見。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別占23.47%、47.62%;CRE檢出率為13.37%;CRPA檢出率為21.21%;與全國多中心數(shù)據(jù)及2019年全國細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)比較[17-18],發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌檢出率均高于全國平均水平;同期全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道的MRSA全國平均檢出率為30.9%,而本研究檢出率為47.95%;腸球菌中也有不同程度的高耐藥菌株;屎腸球菌的臨床常用藥的耐藥性明顯高于糞腸球菌,表明屎腸球菌的耐藥現(xiàn)象更嚴(yán)重,治療的選擇性更小,更加依賴藥敏試驗(yàn)選擇合適的治療藥物;在分析各病區(qū)的耐藥菌檢出率中發(fā)現(xiàn),重癥監(jiān)護(hù)病房情況最嚴(yán)重。筆者認(rèn)為,碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是細(xì)菌對其產(chǎn)生耐藥的重要原因,特別是肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈現(xiàn)明顯上升趨勢,給臨床治療增加了難度。在此情況下應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用的管理,減少碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用的同時(shí),依據(jù)微生物藥物敏感性報(bào)告及時(shí)調(diào)整抗生素的使用,做好醫(yī)院感染防控,防止耐藥菌在醫(yī)院和地區(qū)間的傳播擴(kuò)散,減緩對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性持續(xù)加劇。

綜上所述,老年UTI仍缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案和療程,在細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來前,經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)結(jié)合本院、本地區(qū)的病原學(xué)檢出情況及對抗菌藥物的耐藥趨勢,并根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。