急性缺血性腦卒中取栓術(shù)后平板CT 掃描對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉邦勇 潘曉虎 朱發(fā)勇 陳雪梅 劉增輝 劉圣 施海彬

機(jī)械取栓因其較高的血管再通率和顯著改善臨床預(yù)后，已成為合并大血管閉塞的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一線治療策略［1］。然而，出血作為機(jī)械取栓的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為21.4%～65.6%，可能會(huì)抵消機(jī)械取栓的獲益甚至導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后［2,3］。此外，既往研究表明約80%的出血發(fā)生在再灌注治療的12 h 內(nèi)［4］。鑒于機(jī)械取栓后的早期管理（例如積極的血壓控制）有機(jī)會(huì)改善臨床結(jié)局，因此盡早確定機(jī)械取栓術(shù)后出血的高?；颊唢@得尤為重要。

基于DSA 機(jī)器的平板CT 掃描可用于在血管內(nèi)介入后立即檢測(cè)圍手術(shù)期并發(fā)癥，而無(wú)需將患者轉(zhuǎn)移到CT 室［5］。盡管平板CT 的分辨率不及多排探測(cè)器，但臨床實(shí)踐證明，平板CT 同樣能夠提供質(zhì)量足夠好的圖像來區(qū)分高密度病變［6］。然而，這項(xiàng)技術(shù)在判斷機(jī)械取栓術(shù)患者出血時(shí)遭遇了挑戰(zhàn)，因?yàn)楦呙芏鹊拇嬖诳赡苁菃为?dú)的對(duì)比劑滲出和/或伴出血。既往的小樣本研究表明，平板CT 上高密度征存在可以預(yù)測(cè)出血，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，然而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性較低［7,8］。除此以外，先前的研究?jī)H關(guān)注到平板CT 上是否存在高密度征對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值及高密度病變影像學(xué)特征（包括CT 值、是否存在占位效應(yīng)）等，是否能進(jìn)一步提高平板CT 掃描對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值仍未可知。本研究旨在評(píng)估機(jī)械取栓術(shù)后即刻平板CT 掃描高密度征及其影像學(xué)特征對(duì)AIS 患者出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集2019 年1 月～2021 年12 月接受機(jī)械取栓治療的AIS 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CTA 證實(shí)存在顱內(nèi)大血管急性閉塞（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2 段、椎基底動(dòng)脈）；（2）年齡超過18 歲；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分超過6 分；（4）發(fā)病6 h 內(nèi)能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療或6～24 h 頭顱CT 灌注圖像提示存在大片“不匹配”［1,9］；（5）取栓后立即接受平板CT 和后續(xù)隨訪頭顱CT 或MRI 檢查。由于運(yùn)動(dòng)或其他偽影而導(dǎo)致平板CT 圖像質(zhì)量較差的患者被排除在外。記錄流行病學(xué)信息、中風(fēng)嚴(yán)重程度、平板CT 影像學(xué)特征和后續(xù)隨訪影像學(xué)數(shù)據(jù)。

2.機(jī)械取栓

機(jī)械取栓治療在局部麻醉或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。取栓技術(shù)包括：支架取栓（Solitaire AB 支架，美國(guó)ev3）、大腔抽吸導(dǎo)管抽吸取栓（6F Sofia Plus 導(dǎo)管，日本Terumo；6F Navien 導(dǎo)管，美國(guó)ev3）以及聯(lián)合抽吸和支架取栓。當(dāng)多次（＞3 次）取栓嘗試后，閉塞血管仍未實(shí)現(xiàn)成功再通時(shí)，取栓醫(yī)師根據(jù)判斷可進(jìn)行補(bǔ)救性球囊血管成形術(shù)、支架置入術(shù)；位于6 h 動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，還可給予5～20 mg重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA）/10～40 萬(wàn)單位尿激酶溶栓治療。術(shù)畢進(jìn)行血管造影以評(píng)估靶血管最終再通結(jié)果。使用腦梗死改良溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）評(píng)分，成功再通定義為閉塞血管再通達(dá)到2b 或3 級(jí)［10］。對(duì)比劑使用同前CTA 檢查，采用碘克沙醇（320 mg I/ml，GE 醫(yī)療）。

3.平板CT 圖像采集

平板CT 圖像是基于單板探測(cè)器DSA 系統(tǒng)（Siemens）上獲得，在機(jī)械取栓手術(shù)結(jié)束后基于DSA系統(tǒng)即刻行CT 掃描。使用以下參數(shù)獲得CT 圖像：電壓84 kV；管電流253 mA；采集時(shí)間11.6 毫秒/幀；投影在48 cm 大小的平板上；角度和幀速：每幀0.4°，每秒30 幀；總角度196°；曝光時(shí)間20 s。

4.影像學(xué)隨訪及觀察指標(biāo)

選取平板CT 高密度征最亮層面作為興趣區(qū)（region of interest，ROI）勾畫層面。采用圓形ROI（1 cm2），放置于待測(cè)高密度征的中心區(qū)域，記錄ROI 內(nèi)CT 值，重復(fù)測(cè)量3 次取其平均值作為最終CT 值。根據(jù)歐洲急性卒中合作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）的 標(biāo) 準(zhǔn)［11］，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血包括：出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）1 定義為梗死邊緣的小瘀點(diǎn)；出血性梗死2（HI2）為梗死區(qū)域內(nèi)融合的斑片狀，但無(wú)占位效應(yīng)；實(shí)質(zhì)血腫（parenchymal hematoma，PH）1，梗死區(qū)域內(nèi)邊緣銳利的血腫，不超過梗死體積的30%，并有輕微的占位效應(yīng)；實(shí)質(zhì)血腫2（PH2）梗死區(qū)域內(nèi)邊緣銳利的較大血腫，超過梗死體積的30%，并有顯著的占位效應(yīng)。高密度征定義為在平板CT 掃描顯示腦實(shí)質(zhì)區(qū)域內(nèi)存在異常高密度征。占位效應(yīng)：高密度征導(dǎo)致局部腦溝、腦池、腦室變窄或閉塞，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。本研究參照上述出血的分類，平板CT 上的介入后腦內(nèi)高密度（postinterventional intracerebral hyperdensity，PCHD）被分為PCHD－1、PCHD－2、PCHD－3 和PCHD－4。PCHD－3 和PCHD－4 指的是實(shí)質(zhì)性高密度病變，且具有占位效應(yīng)。術(shù)后24 h、72 h 及5～7 d 常規(guī)行頭顱CT 檢查，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時(shí)，即刻復(fù)查頭顱CT，以判斷有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。如果在取栓術(shù)后的第一次頭顱影像學(xué)檢查上存在高密度征，則在接下來的24 h 內(nèi)重復(fù)CT 掃描，與對(duì)比劑外滲鑒別［12］。出血的觀察時(shí)間窗為術(shù)后5～7 d，依據(jù)頭顱CT 平掃結(jié)果判斷。臨床預(yù)后：依據(jù)90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，良好預(yù)后定義為卒中后90 d 上述評(píng)分0～2 分［13］。

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)兩組患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量顯示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量描述為中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］，組間比較采用Mann－Whitney U 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用頻率和百分比描述，組間采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)估平板CT 預(yù)測(cè)出血的總體準(zhǔn)確度，包括敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。此外，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估平板CT 高密度征對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。曲線下面積（area under curve，AUC）代表預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的測(cè)量值，并計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.一般資料

研究期間內(nèi)共納入108 例患者。平均（68.2 ±12.3）歲，男61 例（56.5%）。中位基線NIHSS 評(píng)分15（10～22）分，34 例（31.5%）患者于血管內(nèi)治療前接受了靜脈溶栓治療。就血管閉塞部位而言，5 例（4.6%）頸內(nèi)動(dòng)脈串聯(lián)大腦中動(dòng)脈閉塞、26 例（24.1%）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、70 例（64.8%）大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞以及7 例（6.5%）大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞。術(shù)畢，閉塞血管成功再通98 例（90.7%）。39 例（36.1%）經(jīng)隨訪頭顱CT 檢查證實(shí)發(fā)生出血。在90 d 的隨訪，53 例（49.1%）獲得良好預(yù)后，11 例（10.2%）死亡（表1）。

2.兩組患者特征比較

根據(jù)平板CT 檢查結(jié)果，其中58 例（53.7%）出現(xiàn)高密度征。除基線阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）（P=0.010）、血管閉塞部位（P=0.039）和成功再通率（P=0.037）外，兩組的基線特征無(wú)顯著差異。平板CT 高密度征組中34 例（58.7%）通過隨訪頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)發(fā)生出血，顯著高于平板CT 非高密度征組患者（10.0%，5/50）（P＜0.001）。同時(shí)，在共計(jì)39 例出血患者中，絕大部分位于平板CT高密度征組（34/39，87.2%），非高密度征組僅5 例（5/39，12.8%）。平板CT 高密度征預(yù)測(cè)出血的敏感度87.2%，陰性預(yù)測(cè)值90.0%。圖1～4 展示了4 例機(jī)械取栓術(shù)后即刻平板CT 和后續(xù)頭顱CT 檢查的患者圖像。

3.平板CT 高密度征與出血相關(guān)性分析

進(jìn)一步將平板CT 上具有高密度征的患者按照后續(xù)是否發(fā)生出血，分為出血組和非出血組。出血組高密度征的CT 值顯著高于非出血組（125 HU 比93 HU，P=0.002）?；赗OC 曲線，高密度征預(yù)測(cè)出血的CT 值最佳截?cái)嘀禐?6.5 HU，敏感度76.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72.2%，AUC 0.74（95%CI：0.61～0.87）。此外，出血組中高密度征的占位效應(yīng)比例同樣高于非出血組（67.6%比12.5%；P＜0.001）。并且，高密度征的占位效應(yīng)預(yù)測(cè)出血時(shí)，其AUC 0.78（95%CI：0.66～0.90）。在高密度征患者中，使用CT 值聯(lián)合占位效應(yīng)預(yù)測(cè)出血時(shí)，AUC 0.83（95%CI：0.72～0.93）。CT 值大于96.5 HU 和占位效應(yīng)的聯(lián)合評(píng)估增加了預(yù)測(cè)出血的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。假陽(yáng)性從僅使用平均CT值大于96.5 HU 時(shí)的34.8%降低到使用聯(lián)合評(píng)估的8.3%（表2，圖5）。

表2 平板CT 參數(shù)對(duì)出血的預(yù)測(cè)能力

圖5 采用ROC 曲線評(píng)估平板CT 高密度病變影像學(xué)特征預(yù)測(cè)出血的準(zhǔn)確度。單獨(dú)CT 值（AUC=0.74）或占位效應(yīng)（AUC=0.78）與聯(lián)合CT 值和占位效應(yīng)（AUC=0.83）

討 論

機(jī)械取栓術(shù)能夠快速高效地開通閉塞血管從而顯著改善患者臨床預(yù)后，已被列為AIS 患者的一線治療方法［1］。取栓術(shù)后出血是AIS 患者再灌注治療后常見的并發(fā)癥，并且與患者不良預(yù)后明確相關(guān)［2,3］。早期識(shí)別機(jī)械取栓術(shù)后出血高風(fēng)險(xiǎn)患者將對(duì)指導(dǎo)治療方案及改善臨床預(yù)后至關(guān)重要。

AIS 患者接受機(jī)械取栓術(shù)后的隨訪CT 檢查中經(jīng)?？梢姼呙芏日鳎腋呙芏日魈崾境鲅娘L(fēng)險(xiǎn)增加［14,15］。然而隨訪CT 檢查不利于早期識(shí)別出血高風(fēng)險(xiǎn)患者?；贒SA 機(jī)器的平板CT 圖像質(zhì)量足夠高，可用于即刻檢測(cè)血管內(nèi)介入后的并發(fā)癥，而無(wú)需將患者轉(zhuǎn)移到CT 室。既往的小樣本研究表明，術(shù)后即刻平板CT 上高密度征的存在可以預(yù)測(cè)機(jī)械取栓術(shù)后出血，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值［7,8］，然而特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低?？紤]到既往研究?jī)H關(guān)注到平板CT 上是否存在高密度征對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值及高密度病變影像學(xué)特征（包括CT 值、是否存在占位效應(yīng)）等，能否進(jìn)一步提高平板CT掃描對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值，尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)平板CT 高密度征預(yù)測(cè)機(jī)械取栓術(shù)后AIS 患者的出血，具有較高的敏感度（87.2%）和陰性預(yù)測(cè)值（90.0%）。作為血液循環(huán)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)之間的動(dòng)態(tài)界面，血腦屏障支配著神經(jīng)細(xì)胞功能所需的生物物質(zhì)的流入和流出［16］。當(dāng)發(fā)生缺血性卒中，血腦屏障損傷在靶血管閉塞后立刻出現(xiàn)，同時(shí)血腦屏障破壞程度與AIS 的時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度有關(guān)［16］。當(dāng)血腦屏障破壞相對(duì)輕微時(shí)，由于滲透性增加，對(duì)比劑開始外滲，但是隨著缺血、再灌注損傷的進(jìn)展，血腦屏障損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致對(duì)比劑和血液成分大量外滲［17,18］。這些病理變化代表了梗死大腦區(qū)域中微血管通透性和完整性的不同程度的損傷［19］。雖然對(duì)血腦屏障的有限損傷會(huì)導(dǎo)致不合并出血的單純對(duì)比劑外滲，但血腦屏障的功能退化可能代表隨后發(fā)生實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)更高［20］。因此，不難解釋為什么在平板CT 上出現(xiàn)高密度征的患者比沒有高密度征的患者發(fā)生出血的概率更高。在本研究中，絕大多數(shù)出血（87.2%，34/39）是發(fā)生于高密度征組患者。相對(duì)應(yīng)的，只有12.8%（5/39）的出血發(fā)生于無(wú)高密度征組患者。

到目前為止，平板CT 上高密度征的CT 值對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)定論［7,8］。本研究發(fā)現(xiàn)高密度征的CT 值是出血的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)（P=0.002）。較高的CT 值可能反映了對(duì)比劑和/或血液成分的大量外滲，表明血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p傷和隨后的出血高風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)出血組平板CT上的高密度征占位效應(yīng)比例顯著高于非出血組（67.6%比12.5%；P＜0.001）。有文獻(xiàn)表明，當(dāng)血腦屏障損傷較輕時(shí)，主要的外滲成分是對(duì)比劑，其通常無(wú)占位效應(yīng)，在隨訪過程中會(huì)很快被吸收［12］。當(dāng)血腦屏障損傷進(jìn)一步加重時(shí)，直徑較大的紅細(xì)胞也會(huì)滲出。腦實(shí)質(zhì)中大量紅細(xì)胞聚集并凝固，邊緣銳利，可引起顯著的占位效應(yīng)［18,19,21］。在高密度征患者中，采用CT 值和占位效應(yīng)相結(jié)合的評(píng)估方法增加了預(yù)測(cè)出血的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。假陽(yáng)性從僅使用CT 值大于96.5 HU 時(shí)的34.8%降低到使用聯(lián)合評(píng)估時(shí)的8.3%。當(dāng)在平板CT 上出現(xiàn)高密度征時(shí)，應(yīng)延遲使用抗血小板和抗凝藥物，直到進(jìn)行下一次隨訪CT 檢查以排除出血。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)，尤其是嚴(yán)格的圍術(shù)期血壓管理是這些患者降低出血風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)重要考慮因素。無(wú)論取栓后平板CT 上高密度征的真實(shí)起源是什么，高密度征的存在與后續(xù)較高風(fēng)險(xiǎn)的出血相關(guān)，尤其是那些合并高CT 值和占位效應(yīng)的高密度征。平板CT 掃描能早期預(yù)測(cè)那些處于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者群體，可能有助于盡早調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

本研究同樣存在一些局限性：（1）單中心回顧性研究，且研究人群樣本量較小，不可避免地存在選擇偏倚。（2）部分患者由于缺乏平板CT 掃描而不得不被排除在本研究之外。（3）考慮到后顱窩區(qū)域CT 平掃圖像骨性偽影較多，不利于判斷高密度征，因此后循環(huán)卒中患者未納入本研究。

總之，平板CT 掃描是一種簡(jiǎn)單有效的技術(shù)，使用簡(jiǎn)單快捷的評(píng)估參數(shù)（高密度征）達(dá)到術(shù)后即刻預(yù)測(cè)AIS 患者機(jī)械取栓術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)聯(lián)合CT 值和占位效應(yīng)評(píng)估時(shí)，平板CT 預(yù)測(cè)高密度征進(jìn)展為出血的能力得到進(jìn)一步提高。