經(jīng)顱多普勒監(jiān)測下容量復(fù)蘇治療膿毒性休克的臨床效果研究

【摘要】 目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測下對膿毒性休克患者進行容量復(fù)蘇治療的臨床效果。方法 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機數(shù)字表法分成試驗組和對照組，每組30例。試驗組采用 TCD監(jiān)測指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行容量復(fù)蘇治療；對照組采用傳統(tǒng)指標監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行容量復(fù)蘇治療，調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。比較2組患者重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）入住時間、序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、病死率及醫(yī)療費用情況。結(jié)果 治療后，試驗組患者的ICU入住時間明顯短于對照組，SOFA評分、病死率及醫(yī)療費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 TCD監(jiān)測相關(guān)顱腦血流動力學(xué)參數(shù)下進行容量復(fù)蘇治療可縮短患者ICU入住時間，減輕其器官衰竭程度，降低病死率，改善患者預(yù)后，且醫(yī)療費用較少。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測；容量復(fù)蘇治療；膿毒性休克

中圖分類號：R459.7" " " " 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0034-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.012

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，大多是因明確或可疑的感染引起。膿毒癥具有發(fā)病迅猛、病情危重且病死率高等特點，若并發(fā)膿毒性休克，極有可能危及患者生命[1]。近年來隨著對膿毒性休克研究的深入及其理論基礎(chǔ)和臨床實踐的更新，臨床認識到補充血容量用于膿毒性休克治療的價值顯著，可促使患者心輸出量及血紅蛋白水平顯著提升[2]。容量復(fù)蘇是一種循環(huán)支持手段，在膿毒性休克治療中十分關(guān)鍵，可對患者血流動力學(xué)狀態(tài)起到改善作用，對組織有效灌注壓具有維持作用，可使器官功能損傷獲得有效逆轉(zhuǎn)[3]。如今的膿毒性休克治療已實現(xiàn)微循環(huán)-器官功能、個體化-器官化的轉(zhuǎn)化，對代謝功能、器官功能的要求也隨之提高，逐漸將腎臟、大腦的血流指標作為監(jiān)測指標。但神經(jīng)系統(tǒng)功能的評估與監(jiān)測以及大腦的血流指標監(jiān)測相對落后，早期神經(jīng)功能監(jiān)測指導(dǎo)是臨床進行膿毒性休克治療的迫切需求[4]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查是對顱底動脈血流動力學(xué)進行評估的一種無創(chuàng)性檢查方法，在監(jiān)測腦血管疾病以及感染性疾病方面具有重要作用。鑒于此，本研究選取云陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者作為研究對象，旨在觀察TCD監(jiān)測下容量復(fù)蘇治療膿毒性休克的臨床效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月30日—2021年9月30日云陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒性休克患者60例，按隨機數(shù)字表法分成試驗組、對照組，各30例。試驗組中男性16例，女性14例；年齡18～80歲，平均年齡（66.95±12.03）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部15例，腹腔8例，其他2例；對照組中男性17例，女性13例；年齡23～80歲，平均年齡（67.05±12.08）歲；感染部位，泌尿系5例，肺部17例，腹腔7例，其他1例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P gt;0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中膿毒性休克診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）容量復(fù)蘇治療期配合度較佳；（4）患者或家屬知情本研究并簽署同意書。

排除標準：（1）入住 ICU時間lt;24 h；（2）合并肝腎等器官衰竭；（3）TCD顳窗透聲不佳，獲取指標不理想；（4）心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；（5）合并腦外傷、嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病或原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管意外、顱內(nèi)感染或占位）；（6）治療依從性較低或中途放棄。

1.2 方法 試驗組均采用TCD監(jiān)測指標對容量復(fù)蘇治療進行指導(dǎo)，即對患者大腦中動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end-diastolic velocity，EDV）及平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）進行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。對照組均采用傳統(tǒng)指標監(jiān)測對容量復(fù)蘇治療進行指導(dǎo)，即對患者乳酸、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCD）、下腔靜脈呼吸變異度（inferior vena cava respiratory variation index， IVC-RVI）、中心動靜脈-動脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、中心靜脈血氧飽和度（systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）進行監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計試驗組與對照組相關(guān)指標監(jiān)測結(jié)果。比較2組患者的ICU入住時間、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分變化、病死率、醫(yī)療費用情況。SOFA評分[6]：呼吸、血液、肝臟、心血管、神經(jīng)和腎臟各系統(tǒng)為0～4分，每日評估取最差值，評分與預(yù)后呈負相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者相關(guān)顱腦血流動力學(xué)參數(shù)比較 試驗組30例患者TCD監(jiān)測結(jié)果顯示，PSV測值為35.1～115.5 cm/s，平均（94.43±14.12）cm/s；EDV測值為23.1～55.4 cm/s，平均（40.11±11.23）cm/s；Vm測值為41.1～73.9 cm/s，平均（57.31±14.28）cm/s；PI測值為0.70～1.43，平均0.97±0.27；RI測值為0.48～0.73，平均0.59±0.09。對照組30例患者傳統(tǒng)指標監(jiān)測結(jié)果顯示，乳酸水平測值為2.81～7.08 mmol/L，平均（4.38±1.32）mmol/L；CVP水平測值為11.15～14.93 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），平均（12.78±1.52）cmH2O；IVCD水平測值為9.00～21.01 mm，平均（15.12±4.28）mm；IVC-RVI水平測值為32.75%～68.18%，平均（47.68±14.58）%；Pcv-aCO2水平測值為6.82～10.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（8.29±1.35）mmHg；ScvO2水平測值平均為（47.62±4.71）%。

2.2 2組患者治療前后SOFA評分比較 治療后，2組患者SOFA評分均較治療前降低，且試驗組患者治療后的SOFA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 2組患者ICU入住時間、病死率、醫(yī)療費用比較 試驗組患者中死亡1例，占比3.33%，對照組患者中死亡6例，占比20.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ 2=4.043，Plt;0.05）。試驗組患者的ICU入住時間短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3 討論

膿毒性休克是一種嚴重臨床綜合征，多發(fā)生于機體感染后宿主反應(yīng)失調(diào)時，以外周血管發(fā)生收縮、舒張異常所造成的血流分布異常為主要表現(xiàn)，同時會出現(xiàn)循環(huán)血容量減少的情況[7]。全身膿毒癥是指在膿毒癥病原毒素和微生物的產(chǎn)物作用下引起的休克反應(yīng)，患者多存在組織灌注不足以及嚴重低血壓等現(xiàn)象，若治療延誤或方法不當，重度組織灌注不足會造成多器官功能性衰竭，繼而引發(fā)器官功能障礙、新陳代謝紊亂、組織細胞缺氧缺血等不良情況，嚴重威脅患者的生命健康[8]?？垢腥局委熌摱拘孕菘说耐瑫r，應(yīng)以靜脈液或紅細胞輸注、血管活性藥物應(yīng)用等積極的血流動力學(xué)支持作為核心，其中靜脈液復(fù)蘇是膿毒性休克治療的基石。及時把控液體復(fù)蘇治療的時機并加強監(jiān)測管理，對患者機體循環(huán)穩(wěn)定具有重要作用，可使血管內(nèi)容量不足的情況得以糾正，有效穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，改善器官功能，對其臨床預(yù)后具有積極影響。液體復(fù)蘇可改善患者血液循環(huán)，提升循環(huán)血量，確保組織灌注氧供充足，以預(yù)防多器官功能障礙。早期液體復(fù)蘇達標可改善膿毒性休克患者的血流動力學(xué)與組織灌注，是有效逆轉(zhuǎn)疾病的關(guān)鍵，但液體復(fù)蘇不足或容量負荷極易導(dǎo)致患者器官功能惡化，其中容量復(fù)蘇不足可造成患者機體循環(huán)不穩(wěn)定、組織低灌注，最終導(dǎo)致器官功能衰竭；容量負荷可提高靜水壓，會出現(xiàn)器官水腫的情況，不利于器官功能的良好恢復(fù)。因此，臨床需合理確認液體使用量及復(fù)蘇重點，確保液體復(fù)蘇的科學(xué)合理性，預(yù)防和減少因液體復(fù)蘇不足或容量負荷導(dǎo)致的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，降低病死率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。重癥超聲檢查可對膿毒性休克患者血流動力學(xué)變化進行快捷、連續(xù)地監(jiān)測，為評估患者容量、心功能提供新的方法，重癥超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇對重癥患者的預(yù)后具有積極作用。目前臨床對重癥超聲檢查在重癥患者容量管理方面的認識，多集中于心肺相互關(guān)系、超聲動態(tài)指標以及容量反應(yīng)性與心功能的相關(guān)性[9]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者對TCD監(jiān)測的接受度較高，TCD監(jiān)測具有經(jīng)濟實用、安全無創(chuàng)、可反復(fù)監(jiān)測、動態(tài)評估以及無其他并發(fā)癥等優(yōu)勢。TCD技術(shù)在膿毒癥患者腦循環(huán)監(jiān)測中的價值顯著，且可預(yù)測其預(yù)后轉(zhuǎn)歸效果。TCD監(jiān)測引導(dǎo)下可對膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性和心臟功能障礙進行快速、準確識別，有利于縮短休克時間[10]。有研究證實[11]，TCD應(yīng)用于臨床早期診斷膿毒癥相關(guān)性腦疾病具有重要意義，證明了TCD在膿毒癥監(jiān)測中的優(yōu)勢。

在膿毒性休克患者復(fù)蘇過程中，從臨床實踐、指南共識及實用性方面分析，傳統(tǒng)復(fù)蘇指標監(jiān)測主要應(yīng)用氧代謝為導(dǎo)向的乳酸、CVP、IVCD、IVC-RVI、Pcv-aCO2及ScvO2對患者的復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)[12]，但這些指標具有局限性，無法直觀反映患者的器官功能狀態(tài)，因此臨床急需為指導(dǎo)容量復(fù)蘇治療膿毒性休克尋找新的監(jiān)測指標。本研究通過TCD監(jiān)測大腦中血流指標PSV、EDV、Vm、PI和RI，探討了TCD監(jiān)測腦血流對膿毒性休克患者容量復(fù)蘇治療的臨床意義及指導(dǎo)作用，實現(xiàn)微循環(huán)向器官灌注和功能的順利轉(zhuǎn)化。本研究中對照組、試驗組分別采用傳統(tǒng)指標和TCD監(jiān)測指標對容量復(fù)蘇治療進行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，試驗組患者的ICU入住時間較對照組短，治療后SOFA評分及病死率、醫(yī)療費用均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示TCD監(jiān)測指標對膿毒性休克治療、容量復(fù)蘇終點具有指導(dǎo)意義，為監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能并實現(xiàn)膿毒性休克向器官轉(zhuǎn)化尋求目的指標，繼而顯著提升臨床治療效果；通過液體復(fù)蘇、血管活性藥物的合理調(diào)整，患者復(fù)蘇質(zhì)量得以顯著提升；液體管理準確性較高，有利于促進患者組織灌注的改善、病情的恢復(fù)，并對其器官衰竭具有抑制作用，促進患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，可延長患者生存期，降低病死率，縮短ICU入住時間，減少醫(yī)療費用，減輕患者及其家庭的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，臨床應(yīng)用TCD監(jiān)測相關(guān)顱腦血流動力學(xué)參數(shù)有利于指導(dǎo)膿毒性休克患者容量復(fù)蘇終點，有利于及時調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物，確保復(fù)蘇質(zhì)量的有效性和液體管理的準確性，提升臨床療效，縮短患者的ICU入住時間，改善預(yù)后，且可減少患者 醫(yī)療費用，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]" "HASSAN J，KHAN S，ZAHRA R，et al.Role of procalcitonin and c-reactive protein as predictors of sepsis and in managing sepsis in postoperative patients：a systematic review[J].Cureus，2022，14（11）：e31067.

[2]" "譚俊杰，曹鵬輝，梁桂林，等.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在兒童膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的臨床應(yīng)用[J].廣州醫(yī)藥，2021，52（3）：56-60.

[3]" "沈明勇.血乳酸聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)膿毒癥休克患者的容量管理[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（11）：44-47.

[4]" "陳偉玲，莫文慶，鄧虹，等.不同監(jiān)測手段對膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者治療效果的影響[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2021，29（1）：76-79.

[5]" "曹鈺，柴艷芬，鄧穎，等.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].臨床急診雜志，2018，19（9）：567-588.

[6]" "ARTS D G T，KEIZER N F，VROOM M B，et al.Reliability and accuracy of sequential organ failure assessment （SOFA）scoring[J].Crit Care Med，2005，33（9）：1988-1993.

[7]" "韓寧，熊學(xué)梅.去甲腎上腺素對重癥膿毒性休克患者腎功能血流動力學(xué)的影響觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2022，26（7）：76-78.

[8]" "KATTAN E，OSPINA-TASCóN G A，TEBOUL J L，et al. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation：secondary analysis of the"ANDROMEDA-SHOCK trial[J].Crit Care，2020，24（1）：23.

[9]" "趙東，劉亞瓊，李勇飛，等.重癥超聲指導(dǎo)在膿毒性休克患者容量管理中的應(yīng)用價值[J].臨床研究，2022，30（8）：105-108.

[10]" " 馮穎，談鷹，謝波，等.TCD在膿毒癥患者腦循環(huán)監(jiān)測中的應(yīng)用及對其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（8）：1087-1092.

[11]" " 古麗菲熱·塔依爾，王毅，于湘友.經(jīng)顱多普勒超聲在膿毒癥相關(guān)性腦病中的應(yīng)用[J].臨床內(nèi)科雜志，2022，39（2）：137-139.

[12]" " 關(guān)紅，杜俊凱.NICaS監(jiān)測膿毒癥休克患者體液復(fù)蘇的應(yīng)用及對微循環(huán)、血流動力學(xué)的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2021，16（11）：1262-1265.