880份Ⅰ類切口病歷圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素調(diào)查分析

【摘要】 目的 分析陽朔縣人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)病歷圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況信息，為陽朔縣人民醫(yī)院臨床圍術(shù)期合理應(yīng)用抗生素提供參考。方法 回顧性選取2020年于陽朔縣人民醫(yī)院行手術(shù)的880份Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對該880份病歷圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的信息進(jìn)行合理性點(diǎn)評剖析，包括抗生素預(yù)防性使用的品種選擇、用量用法、術(shù)前的給藥時(shí)間、術(shù)中有無追加、預(yù)防用藥療程以及聯(lián)合用藥情況等。結(jié)果 880份Ⅰ類切口手術(shù)病歷抗生素預(yù)防使用率為27.61%，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的243份病歷中有56份病歷抗生素使用不合理，占比23.05%，不合理率最高的是遴選藥物不合理，其次為預(yù)防用藥療程不合理以及無指征預(yù)防用藥。全部病歷未發(fā)現(xiàn)有聯(lián)合用藥情況，但單份病歷含2個(gè)或以上不合理用藥情況的有12份，占比21.43%（12/56）。結(jié)論 陽朔縣人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素比率符合國家衛(wèi)健委要求，但仍存在諸多不合理問題，有待進(jìn)一步提升合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期；Ⅰ類切口；抗生素；預(yù)防使用

Investigation and analysis of perioperative prophylactic use of antibiotics in 880 cases of class 1 incision surgery

Wu Guocai. The People’s Hospital of Yangshuo county，Guilin，Guangxi 541900

【Abstract】 Objective" To analyze the information of prophylactic use of antibiotics during perioperative period in the medical records of class 1 incision surgery in the people's hospital of Yangshuo county， so as to provide reference for promoting the rational use of antibiotics during perioperative period in clinical practice in the people's hospital of Yangshuo county. Methodsnbsp; The medical records of 880 patients undergoing class 1 incision surgery in the people's hospital of Yangshuo county in 2020 were retrospectively analyzed，and the rationality of perioperative preventive application of antibacterial drugs was reviewed and analyzed， including the selection of preventive use varieties，usage and dosage，preoperative dosing time，hether it was added during operation， preventive drug treatment course and combination drug use， etc. Results" 880 medical records of Class I incision surgery the rate of antibiotic prophylaxis was 27.61%， Among the 243 medical records of prophylactic antibiotics， 56 cases were irrational，accounting for 23.05%. The highest irrational rate was irrational drug selection，followed by irrational course of prophylactic drugs and no indication of prophylactic drugs . No combination drug use was found in all medical records，but 12 cases （21.43%） had two or more irrational drug use cases in a single medical record. Conclusion" "The ratio of perioperative prophylactic use of antibacterial drugs in patients undergoing class 1 incision surgery in the people's hospital of Yangshuo county meets the requirements of the national health and family planning commission， but there are still many unreasonable problems， which need to be further improved.

【Key Words】 Perioperative period； Class 1 incision； Antibacterial drugs； Preventive use

中圖分類號：R969.3；R978.1" " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " 文章編號：1672-1721（2023）32-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.047

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全世界大約有50%的抗生素被濫用，而中國抗生素的用量約占全球總用量的1/2[1]。臨床上25%～50%的抗生素是用于預(yù)防感染，而抗生素濫用問題以及細(xì)菌耐藥性問題仍然困擾著醫(yī)學(xué)界[2]。國家衛(wèi)健委每年都會印發(fā)相關(guān)文件，強(qiáng)調(diào)要持續(xù)合理使用抗生素。為加強(qiáng)陽朔縣人民醫(yī)院圍術(shù)期抗生素合理應(yīng)用，以2020年于陽朔縣人民醫(yī)院行手術(shù)的880例Ⅰ類切口手術(shù)患者為研究對象，對患者圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用進(jìn)行回顧性點(diǎn)評分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）獲取2020年陽朔縣人民醫(yī)院的880份Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：屬于Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷；病歷資料可完整獲取。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)非Ⅰ類切口的病歷；術(shù)前合并感染；術(shù)后繼發(fā)其他部位感染有治療性應(yīng)用抗生素的病歷；合并有復(fù)雜的基礎(chǔ)性疾病或并有多臟器功能不全；住院時(shí)間不足24 h。調(diào)取的Ⅰ類切口手術(shù)病歷包含甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、腹股溝疝補(bǔ)片手術(shù)、眼科清潔手術(shù)、骨傷科清潔手術(shù)及神經(jīng)外科清潔手術(shù)等。

1.2 研究方法與點(diǎn)評分析標(biāo)準(zhǔn) 將病歷的基本信息（住院號、性別、年齡、入住時(shí)間、入住科室及臨床診斷）、手術(shù)情況信息（手術(shù)名稱、切口類型、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及術(shù)中失血量）、使用抗生素信息（抗生素品名、規(guī)格劑量、給藥方式、用藥溶媒、給藥頻次、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中有無追加用藥及術(shù)后末次用藥的時(shí)間）等記錄于Excel表格內(nèi)，根據(jù)2015年版《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱指導(dǎo)原則）、2012年版《國家抗微生物治療指南》等相關(guān)指南進(jìn)行點(diǎn)評分析。

2 結(jié)果

2.1 各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素占比 在880份Ⅰ類切口手術(shù)病歷中有243份預(yù)防性應(yīng)用抗生素，占比為27.61%，其中顱腦外科清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素率最高，其次為骨傷科清潔手術(shù)，而原則上不需預(yù)防使用抗生素的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)也出現(xiàn)了預(yù)防用藥的情況。各類手術(shù)預(yù)防性抗生素使用率，見表1。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的品種及使用頻次 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的243份Ⅰ類切口手術(shù)病歷中涉及5類共9種抗生素，包括頭孢菌素類5種、林可酰胺類1種、青霉素類1種、氟喹諾酮類1種、氨基糖苷類1種，見表2。

2.3 預(yù)防性抗生素應(yīng)用不合理基本情況 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的243份手術(shù)病歷中共計(jì)有56份病歷預(yù)防應(yīng)用抗生素不合理，占比為23.05%，最常見的預(yù)防用藥不合理類型為藥品遴選不合理及預(yù)防用藥療程不合理，而2個(gè)或以上不合理用藥情況占比高達(dá)21.43%，見表3、表4。

3 討論

抗生素的合理應(yīng)用是預(yù)防圍手術(shù)期手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的一項(xiàng)重要措施[3-4]，可明顯降低手術(shù)患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、再入院率以及病死率等。但抗生素是一把雙面劍，若不規(guī)范使用，則極可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加、發(fā)生藥品不良反應(yīng)等，進(jìn)而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。有研究表明[5]，SSI發(fā)生率與抗生素預(yù)防用藥不合理顯著相關(guān)，特別是2個(gè)或以上的抗生素預(yù)防用藥不合理。Ⅰ類切口的手術(shù)多處于人體的無菌部位，多為清潔手術(shù)，無特殊情況時(shí)不需選用抗生素進(jìn)行患者的圍手術(shù)期預(yù)防[6]。本研究中，預(yù)防使用抗生素比例為27.61%，符合國家衛(wèi)健委規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)查病歷可發(fā)現(xiàn)仍然存在諸多不合理問題。排名第一的是遴選藥品不合理。常見Ⅰ類切口手術(shù)可能的SSI病原體主要為陽性菌如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，預(yù)防SSI時(shí)需選擇主要針對葡萄球菌的一二代頭孢。相比一二代頭孢，預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素并不能有效地降低SSI發(fā)生率，同時(shí)可能會增加耐藥菌分離率[7]，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有使用頭孢美唑的現(xiàn)象，可能因?yàn)椴糠峙R床醫(yī)師認(rèn)為頭孢美唑?yàn)槎^孢菌素，并沒有真正了解兩者之間的區(qū)別，從而導(dǎo)致了一些預(yù)防用抗生素品種遴選不適宜的問題。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照指導(dǎo)原則選藥。不合理用藥排名第二的是預(yù)防用藥療程，部分臨床醫(yī)師認(rèn)為抗生素預(yù)防使用越久，越能有效地預(yù)防SSI的發(fā)生。有薈萃分析顯示，對于預(yù)防腦室分流管感染，抗生素預(yù)防性應(yīng)用僅在最初24 h內(nèi)有益[8]。GOYAL N等[9]的研究也表明，抗生素預(yù)防性應(yīng)用療程超過48 h可能導(dǎo)致術(shù)后SSI的發(fā)生率增加，而且過度應(yīng)用抗生素可能會使人體的正常菌群平衡被破壞，敏感菌被大量殺滅，從而誘導(dǎo)耐藥菌的過度繁殖，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)院感染。因此，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素療程醫(yī)師應(yīng)控制在24 h內(nèi)（特殊情況可按指導(dǎo)原則延長至48 h）。本研究發(fā)現(xiàn)無適應(yīng)證用藥占比仍比較高，而原則上不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)也出現(xiàn)了預(yù)防用藥情況。有研究表明[10-11]，預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防SSI效果明顯，但并不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和周密的無菌操作技術(shù)，也不能替代術(shù)中保、控溫以及血糖控制等其他的預(yù)防措施。做好術(shù)前工作準(zhǔn)備、盡量減少手術(shù)過程出血、縮短手術(shù)切口暴露的時(shí)間及減少術(shù)前住院時(shí)間也減少SSI發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[12]。針對指導(dǎo)原則不推薦預(yù)防使用抗生素的Ⅰ類切口手術(shù)，陽朔縣人民醫(yī)院可通過提升無菌操作技巧以及提高手術(shù)操作技能等方式減少SSI發(fā)生率，盡可能避免預(yù)防用藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)術(shù)前沒有進(jìn)行預(yù)防性用藥，術(shù)后才用藥，可能因?yàn)椴糠峙R床醫(yī)師存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇在術(shù)前或術(shù)后用效果無差異。有研究顯示，與術(shù)前2 h內(nèi)給藥相比，術(shù)后用藥的SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，術(shù)前gt;2 h給藥的SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加達(dá)5倍[13]。本次調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)給藥時(shí)機(jī)不合理率高達(dá)5.36%，說明陽朔縣人民醫(yī)院仍有部分臨床醫(yī)師對抗生素預(yù)防給藥時(shí)機(jī)缺乏重視。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是使手術(shù)持續(xù)期間患者血清和組織的抗生素濃度超過手術(shù)過程中可能污染病原菌的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），從而預(yù)防特定的病原體或特定人群可能發(fā)生的SSI，術(shù)前過早或過晚給藥、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長（gt;3 h）或失血量過多（gt;1 500 mL）的手術(shù)術(shù)中未追加用藥，都可能會造成手術(shù)時(shí)切口部位抗生素血藥濃度不足而無法達(dá)到預(yù)防SSI的目的。選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)及必要時(shí)合適的術(shù)中追加用藥對于確?；颊咔锌诓课豢股亟M織濃度的和有效預(yù)防SSI發(fā)生至關(guān)重要。

綜上所述，陽朔縣人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素率總體符合要求，但仍存在諸多問題，如無適應(yīng)證預(yù)防用藥、藥物遴選不合理、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理及用藥療程過長等。針對發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院需進(jìn)一步強(qiáng)化抗生素的臨床應(yīng)用管控，同時(shí)臨床藥師應(yīng)積極發(fā)揮合理用藥的指導(dǎo)作用，通過對圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用的基本情況進(jìn)行匯總分析及點(diǎn)評，將不合理用藥問題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師并加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的抗生素預(yù)防性使用培訓(xùn)，促進(jìn)抗生素的臨床合理應(yīng)用。

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