低溫等離子刀在基層醫(yī)院扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探究低溫等離子刀在基層醫(yī)院扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選取2018年1月—2021年12月期間于上栗縣人民醫(yī)院就診需行扁桃體切除術(shù)的患者64例，按手術(shù)方式的不同分為2組，其中對照組31例行雙極電凝攝扁桃體切除術(shù)，觀察組33例行低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)，比較2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量少于對照組（Plt;0.05），手術(shù)時間、恢復(fù)正常飲食時間和偽膜脫落時間均短于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后1 d、3 d、5 d觀察組的視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 在扁桃體切除術(shù)中，相比雙極電凝攝，應(yīng)用低溫等離子刀對減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 扁桃體切除術(shù)；低溫等離子刀；雙極電凝攝；手術(shù)時間；術(shù)中出血量

中圖分類號：R766.9" " " " 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0025-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.009

針對耳鼻喉科常見的扁桃體增生肥大和慢性扁桃體炎，臨床多采用扁桃體切除術(shù)治療，常用的手術(shù)器械有激光、單極電刀等，其中又以雙極電凝攝和低溫等離子刀較為多見。上栗縣人民醫(yī)院應(yīng)用較多的是雙極電凝攝，它具有操作便捷、可快速止血、治療效果佳等特點。但隨著雙極電凝攝應(yīng)用的深入，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后易出現(xiàn)周圍組織水腫、偽膜脫落時間延長等情況，影響患者康復(fù)。因此尋找一種更安全、高效的手術(shù)器械是上栗縣人民醫(yī)院目前亟須考慮的因素之一。低溫等離子刀是近年來興起的一種集切割、消融、止血功能于一體的新型手術(shù)器械。有研究表明，低溫等離子刀不僅可邊切割邊止血，且對組織損傷小，有助于患者早日康復(fù)[1]。亦有報道顯示，雙極電凝攝的應(yīng)用可增加患者術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血的概率，也有可能導(dǎo)致偽膜脫落時間延長[2]。鑒于此，本研究通過對比2組患者療效、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況等，探究低溫等離子刀和雙極電凝攝2種器械在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用差異，希望為基層醫(yī)院尋找切除扁桃體所用的較佳手術(shù)工具，以便進一步推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年12月期間于上栗縣人民醫(yī)院就診需行扁桃體切除術(shù)的患者64例，按手術(shù)方式的不同分為對照組（n=31）和觀察組（n=33）。對照組中男性20例，女性11例；年齡5～56歲，平均年齡（11.51±1.11）歲；體質(zhì)量17～51 kg，平均（41.33±8.67）kg；扁桃體腫大Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度9例。觀察組中男性20例，女性13例；年齡4～47歲，平均年齡（11.40±1.99）歲；體質(zhì)量16～67 kg，平均（40.09±12.56）kg；扁桃體腫大Ⅰ度5例，Ⅱ度21例，Ⅲ度7例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證；（2）術(shù)前檢查顯示凝血功能等正常；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）無心肝腎等功能障礙；（5）均知情同意，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法按時隨訪；（2）因飲食不當(dāng)?shù)绕渌蛩匾鸬男g(shù)后再出血；（3）依從性差，不能積極配合；（4）妊娠期女性。

1.2 方法 2組患者扁桃體切除手術(shù)由同組醫(yī)師完成?；颊邭夤懿骞苋?，平臥墊肩，Davis開口器置于口腔，充分暴露口咽部。對照組應(yīng)用雙極電凝攝切除扁桃體：鐮狀刀切開腭舌弓及黏膜，雙極電凝攝從扁桃體上級開始向下剝離扁桃體，邊剝離邊止血。待充分暴露扁桃體下級后用雙極電凝攝切斷，若是兒童患者一并將腺樣體切除。用止血棉球擦拭創(chuàng)面，視野清晰后用雙極電凝攝止血。止血棉球依次放入標(biāo)本帶，待術(shù)后稱重。雙極電凝攝（Covidien llc，國械注進20153253597，型號Force FX-8C，雙極70 W/100 Ohm）雙極電切功率控制在25～30 W，雙極電凝功率控制在15～20 W。

觀察組應(yīng)用低溫等離子刀切除扁桃體：低溫等離子刀切開腭咽弓及黏膜，暴露扁桃體上級，自上而下剝離扁桃體，邊剝離邊止血。兒童患者同樣切除腺樣體。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20143252238，型號PLA-600）等離子消融能量7擋，電凝能量3擋。

術(shù)后2組患者均給予頭孢類藥物或阿莫西林拉維酸鉀進行抗感染治療，約5 d，常規(guī)靜滴用藥，預(yù)防及減少傷口滲血。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。共4項觀察指標(biāo)，采用止血棉球稱重法測定術(shù)中出血量，記錄操作開始至術(shù)畢的手術(shù)時間、恢復(fù)正常飲食時間、偽膜脫落時間。（2）疼痛程度。于術(shù)后1 d、3 d及5 d時采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者疼痛程度。最低分0分為無痛，最高分10分為疼痛劇烈并無法忍受，分數(shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。在評估前告知患者疼痛評估意義，以增強患者配合度。（3）并發(fā)癥。術(shù)后由專人對2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄，包括術(shù)后再出血（術(shù)后24 h 內(nèi)出血為原發(fā)性出血，術(shù)后24 h 后出血為繼發(fā)性出血）和懸雍垂水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量、偽膜脫落時間等相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后1 d、3 d及5 d時觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

扁桃體可抵御細菌和其他外來因子，是免疫系統(tǒng)的門戶性器官。扁桃體過度肥大可引起呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸困難，嚴重者可發(fā)生猝死?，F(xiàn)階段治療扁桃體肥大的一線方案是扁桃體切除術(shù)，它具有高效、快捷等特點。早期的扁桃體切除術(shù)為扁桃體擠切術(shù)，具有剝離深淺無法掌控、術(shù)中出血量大等不足，現(xiàn)已被臨床摒棄。隨著臨床技術(shù)的改善，以圈套器切除為主的傳統(tǒng)剝離術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，同樣具有操作方便等優(yōu)勢，但研究[3-4]發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在部分患者療效有限、術(shù)后疾病易復(fù)發(fā)等不足，何信[5]認為其操作過程中無法邊剝離邊止血，容易導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，且術(shù)后多采用縫扎止血，易出現(xiàn)結(jié)扎組織過深、容易脫落等情形，臨床應(yīng)用較少。隨著更多手術(shù)器械的出現(xiàn)，以雙極電凝攝切除為主的扁桃體切除術(shù)開始在各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有同步止血、止血效果良好等優(yōu)點。上栗縣人民醫(yī)院亦引進了雙極電凝攝，但術(shù)中操作溫度可達1 600 ℃，易損傷扁桃體周圍和深層組織，使患者術(shù)后偽膜脫落時間延長、恢復(fù)正常飲食時間延后，對促進患者預(yù)后不太理想。低溫等離子刀是一種新型的外科手術(shù)工具，主要在低溫下操作（工作溫度僅為40～70 ℃），依靠導(dǎo)電介質(zhì)在電極和組織周圍間形成一個100 μm 高度聚集的等離子薄層，層內(nèi)等離子被加速，具有足夠的能量破壞組織內(nèi)部分子鍵，使組織分解成低分子的原子等，從而達到切割、消融與止血的目的。秦勇等[6]報道中顯示，對30例患者實施低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)，患者的治療總有效率可達100%，說明了低溫等離子刀在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，觀察組優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。分析原因為，雙極電凝攝為鈍性分離，會較多地牽拉周圍組織，而低溫等離子刀為銳性分離，可減少對周圍組織的牽拉，且止血快速、效果好，在一定程度上縮短了手術(shù)時間，同時減少了術(shù)中出血量。本研究中，2組患者偽膜脫落時間及恢復(fù)正常飲食時間比較，觀察組短于對照組（Plt;0.05）。偽膜脫落時間與術(shù)中熱損傷有關(guān)，熱損傷越嚴重偽膜脫落時間就愈長。雙極電凝攝工作溫度高，熱損傷力度大，術(shù)后創(chuàng)面大，偽膜較厚，脫落時間也相對較長。低溫等離子刀工作溫度是所有熱切手術(shù)器械中最低的，且電流不直接流經(jīng)組織。陳祥文等[7]認為，低溫等離子刀的熱損傷深度淺，僅（0.82±0.11）mm，且低溫等離子刀在切割扁桃體過程中刀頭可連接0.9%氯化鈉注射液，可降低等離子熱損傷，對周圍組織黏膜損傷小，有利于促進術(shù)后創(chuàng)面愈合和偽膜脫落，從而幫助患者盡早恢復(fù)正常飲食。但張妮等學(xué)

者[8-9]認為，低溫等離子刀的熱損傷深度還與其擋位、作用時間、刀片傾斜角度有關(guān)，因此可從這幾個方面入手，選擇合適擋位，減少作用時間，在不影響凝切效果的同時尋找最佳刀片傾斜角度，以減小術(shù)中熱損傷，促進患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后1 d、3 d及5 d時的VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），說明應(yīng)用低溫等離子刀切除扁桃體有利于減輕患者術(shù)后疼痛。術(shù)中肌肉纖維組織牽拉擠壓和熱損傷等均會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，低溫等離子刀切割時組織牽拉少、熱損傷程度小，故而可緩解患者術(shù)后疼痛。楊仲剛等[10]認為，低溫等離子刀操作在扁桃體包膜內(nèi)進行，可避免神經(jīng)末梢的裸露，減輕患者術(shù)后疼痛。鄧雅玲[11]同樣認為，在扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子刀可在一定程度上緩解患者術(shù)后疼痛。究其原因為，應(yīng)用低溫等離子刀可精準(zhǔn)切割扁桃體，減少對周圍組織的機械性損傷，可邊切割邊止血，術(shù)中視野清晰，避免誤傷組織。鄧雅玲通過觀察機體創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)血清皮質(zhì)醇和反映機體創(chuàng)傷的指標(biāo)——降鈣素原水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組低于對照組，表明應(yīng)用低溫等離子刀切除扁桃體對機體創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后疼痛輕。術(shù)后再出血是扁桃體切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，原發(fā)性出血的發(fā)生多與術(shù)中組織損傷較深、止血不徹底有關(guān)，繼發(fā)性出血多與偽膜脫落較晚有關(guān)，偽膜脫落可導(dǎo)致不穩(wěn)定的創(chuàng)面再次出血，懸雍垂水腫主要與手術(shù)損傷周圍懸雍垂部位黏膜有關(guān)。本研究中，2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（Plt;0.05），說明應(yīng)用低溫等離子刀切除扁桃體安全性較好，對預(yù)防繼發(fā)性出血、懸雍垂水腫有積極作用。在臨床實際應(yīng)用中，患者需注意飲食，盡量以流食、半流食、軟食等為主，食物不可太熱、太硬，以減小食物對偽膜的刺激，同時也要減少清嗓、咯痰等動作或大喊大叫，以減小繼發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，在扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子刀切除，對減少患者術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間及偽膜脫落時間等優(yōu)勢明顯，同時還可減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣價值。但用于扁桃體切除的低溫等離子刀刀頭昂貴，如70刀頭約2 500元，且多為一次性，可能會增加患者醫(yī)療負擔(dān)，故而在治療過程中需根據(jù)患者實際情況靈活選擇，以免增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

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