血清25-羥維生素D3水平對兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和療效的評估價值

【摘要】 目的 探討血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-（OH）D3]在兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和療效評估中的應(yīng)用價值。方法 選取2019年5月—2021年9月萍鄉(xiāng)市蓮花縣婦幼保健院收治并接受維生素D（vitamin D，VD）檢測的74例支氣管哮喘患兒，依據(jù)入院時血清25-（OH）D3檢測水平分成VD正常組、VD不足組和VD缺乏組，分別為38例、22例、14例，比較上述組間患兒的病情嚴重程度，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）評價血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情嚴重程度的診斷價值。所有患兒均接受全球哮喘防治協(xié)議（global initiative for asthma，GINA）方案規(guī)范治療并觀察4周，比較不同VD水平亞組的病情控制情況。結(jié)果 74例患兒病情程度分為輕度41例和中重度33例，對不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度進行比較，VD正常組患兒病情嚴重程度輕于VD不足組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；VD正常組、VD缺乏組患兒的病情嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。血清25-（OH）D3水平診斷中重度支氣管哮喘患兒的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.828，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度和特異度分別為78.78%、78.05%。GINA方案規(guī)范治療后，哮喘有效控制率為74.32%，不同血清25-（OH）D3水平患兒的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），VD正常組患兒哮喘有效控制率84.21%高于VD缺乏組72.73%及VD不足組50.00%（Plt;0.05）。結(jié)論 血清25-（OH）D3水平與兒童支氣管哮喘病情嚴重程度和哮喘控制情況密切相關(guān)，為臨床診斷病情嚴重程度和評估療效提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘；兒童；25-羥維生素D3；病情程度；兒童哮喘控制測試

中圖分類號：R725.6" " " " 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）32-0058-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.32.020

支氣管哮喘是常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性是主要疾病特征，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、咳嗽以及胸悶等呼吸道癥狀，易在凌晨和夜間發(fā)作或加重。兒童是支氣管哮喘的好發(fā)人群，患病率明顯高于青壯年，且男性兒童患病率高于女性兒童。維生素D（VD）是一種與人體生命健康密切相關(guān)的脂溶性維生素，25-羥維生素D3是其主要表現(xiàn)形式。近些年臨床發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘兒童的VD缺乏或不足現(xiàn)象比較突出，VD含量表達可能參與支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展過程[1]，但鑒于VD與支氣管哮喘之間的影響作用機制尚未完全明確，血清25-（OH）D3水平對指導疾病診療評估的臨床價值仍有待深入挖掘。本研究探討25-（OH）D3對兒童支氣管哮喘病情程度和療效的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象資料 本研究選取2019年5月—2021年9月在萍鄉(xiāng)市蓮花縣婦幼保健院兒科診治的74例支氣管哮喘患兒作為研究對象，其中男性患兒44例，女性患兒30例；平均年齡（7.96±1.74）歲；平均體質(zhì)量（25.87±3.65）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：臨床癥狀體征、影像學和肺功能等檢查結(jié)果，符合2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[2]的診斷標準；患兒入組前近30 天未接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療；無維生素D使用史；患兒及其監(jiān)護人對本研究知情，簽署知情同意書，表示積極配合研究。

排除標準：患兒合并重要臟器病變，如先天性心臟病、肝腎功能不全等；合并佝僂病、代謝性疾病、免疫缺陷性疾病或精神行為障礙等；患兒及其監(jiān)護人拒絕參與本研究。

1.2 方法 血清25-（OH）D3檢測和分組方法。所有患兒入院后均接受血清25-（OH）D3檢測，抽取患兒晨起空腹狀態(tài)下外周靜脈血3 mL，常規(guī)3 000 r/min進行離心處理，離心半徑15 cm，離心8 min，獲取血清樣本。由同組檢驗科人員在取得樣本12 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗完成血清25-（OH）D3檢測，血清 25-（OH）D3正常范圍為30～40 μg/L。本研究依據(jù)血清25-（OH）D3水平的分類標準[3]，將74例支氣管哮喘患兒分為VD正常組（gt;30 μg/L，n=38）、VD不足組（20～30 μg/L，n=22）和VD缺乏組（lt;20 μg/L，n=14）3個亞組。其中VD正常組男性患兒22例，女性患兒16例，平均年齡（7.95±1.53）歲，平均體質(zhì)量（25.84±3.62）kg；VD不足組男性13例，女性9例，平均年齡（8.02±1.72）歲，平均體質(zhì)量（25.91±3.83）kg；VD缺乏組男性患兒9例，女性患兒5例，平均年齡（7.94±1.60）歲，平均體質(zhì)量（25.86±3.77）kg。經(jīng)統(tǒng)計比較可知，VD正常組、VD不足組和VD缺乏組入組時基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具可比性。

所有患兒確診后由同組資深醫(yī)師判定病情嚴重程度[4]。（1）輕度。間歇短發(fā)作，每周發(fā)作≤1 次，夜間發(fā)作≤2 次/月，對睡眠和活動的影響較輕，峰值呼氣流速（peak expiratory flow rate，PEF）或第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second ，F(xiàn)EV1）≥預(yù)計值的80%，PEF變異率≤20%；（2）中度。每周發(fā)作次數(shù)≥2 次，夜間發(fā)作gt;2 次/月，對日常活動和睡眠產(chǎn)生影響，PEF或FEV1占預(yù)計值的60%～80%，PEF變異率20%～30%；（3）重度。發(fā)作較頻繁，每周發(fā)作次數(shù)≥7 次，夜間發(fā)作的次數(shù)≥5 次/周，對日?；顒雍退咴斐蓢乐赜绊?，PEF或FEV1lt;預(yù)計值的60%，PEF變異率gt;30%。

所有患兒均給予GINA方案規(guī)范治療，患兒及其監(jiān)護人均謹遵醫(yī)囑配合治療。治療結(jié)束后繼續(xù)觀察4周，采用兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test，C-ACT）[5]評分評估臨床療效。C-ACT評分是根據(jù)支氣管哮喘患兒近4周的癥狀表現(xiàn)來進行評分，共包括7個項目，其中1—4采用0～3分制，由患兒單獨完成，5—7采用0～5分制，由患兒家長完成，得分范圍0～27 分。哮喘病情控制情況評價標準：≤19 分表示哮喘未控制，20～22 分表示哮喘病情得到部分控制，23～27 分表示哮喘病情得到良好控制。哮喘有效控制率=（部分控制例數(shù)+良好控制例數(shù)）/樣本總數(shù)×100%。

1.3 觀察指標 比較入院時不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度以及接受GINA方案治療后的病情控制情況，分析入院時血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情程度的評估效能。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)指標用百分比表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料先進行l(wèi)evene法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法檢驗，若滿足正態(tài)分布和方差齊性，用x±s表示，2組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析，若不滿足正態(tài)分布，則用“中位數(shù)（四分位數(shù)）”[M（Q1，Q3）]表示，組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。繪制ROC曲線評價血清25-（OH）D3水平對支氣管患兒病情程度的評估效能，利用約登指數(shù)（youden index，YI）尋找最佳截斷值，記錄曲線下面積（AUC）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），AUCgt;0.7表示具有一定評估價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同亞組患兒的血清25-（OH）D3水平比較 VD正常組、VD不足組和VD缺乏組的血清25-（OH）D3水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 不同血清25-（OH）D3水平患兒的病情嚴重程度比較 74例支氣管哮喘患兒病情程度包括輕度41例，中度25例，重度8例。因考慮到病情重度患兒的例數(shù)偏少，故為了方便統(tǒng)計，本研究將中度和重度合并（n=33），用中重度描述。VD正常組、VD不足組和VD缺乏組患兒的病情嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩兩比較，VD正常組、VD缺乏組的病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.000，P=0.157），但VD正常組病情嚴重程度明顯輕于VD不足組（χ2=6.656，P=0.010），見表2。

2.3 血清25-（OH）D3水平對支氣管哮喘患兒病情程度的評估價值 本研究繪制入院時血清25-（OH）D3水平評估支氣管哮喘患兒病情程度的ROC曲線，其中血清25-（OH）D3水平作為檢驗變量，支氣管哮喘病情程度為狀態(tài)變量（0=輕度，1=中重度）。ROC分析顯示，血清25-（OH）D3水平診斷中重度支氣管哮喘患兒的AUC為0.828，95%CI為0.725～0.930，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度為78.78%，特異度為78.05%，見圖1。

2.4 不同血清25-（OH）D3水平患兒的療效比較 經(jīng)過GINA方案規(guī)范治療后，依據(jù)C-ACT評分可知74例支氣管哮喘患兒哮喘未控制、部分控制和良好控制分別為19例、30例、25例，依次占比25.68%、40.54%、33.78%，哮喘有效控制率為74.32%（55/74）。不同血清25-（OH）D3水平亞組患兒的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），VD正常組哮喘有效控制率明顯高于VD不足組（χ2=6.386，P=0.012），見表3。

3 討論

支氣管哮喘是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，大多情況下經(jīng)過積極規(guī)范治療后病情能得到良好的控制，但受兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不充分、免疫系統(tǒng)未完全建立等影響，患兒易受外界過敏原或空氣環(huán)境污染等刺激，導致病情反復(fù)發(fā)作，不僅會給患兒帶來身體上的明顯不適，還會對患兒日常生活、睡眠、學習以及社交等均產(chǎn)生不利影響。隨著臨床研究的深入，VD與支氣管哮喘病情嚴重程度以及哮喘控制情況的關(guān)系逐漸引起兒科工作者的關(guān)注，VD含量表達可能與哮喘控制不佳和病情進展之間存在某種關(guān)聯(lián)，VD不足可能是部分患兒治療后哮喘控制不佳的原因之一，積極探討兩者之間的內(nèi)在關(guān)系，對臨床加深疾病認識和充分評估病情程度尤為重要。

本研究依據(jù)血清25-（OH）D3水平分成3個亞組，發(fā)現(xiàn)VD正常組、VD缺乏組和VD不足組的病情嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），與VD不足組比較，VD正常組病情嚴重程度明顯更輕（Plt;0.05），與沈佩芳等[6]結(jié)論相符，提示血清25-（OH）D3水平下降與支氣管哮喘病情加重存在緊密聯(lián)系。ROC曲線分析進一步顯示，血清25-（OH）D3水平診斷支氣管哮喘患兒病情為中重度的AUC為0.828，最佳截斷值為19.14 μg/L，靈敏度和特異度均尚可，表明血清25-（OH）D3有助于臨床評估支氣管哮喘的病情嚴重程度（AUCgt;0.7）。血清25-（OH）D3對支氣管哮喘病情嚴重程度的影響機制包括[7]：（1）輔助型T細胞2（thelper 2 cell，Th2）介導的炎癥通路是支氣管哮喘發(fā)生進展的重要機制，VD具有抑制炎癥、抗感染等多重作用，25-（OH）D3下降會減弱機體抗炎抗感染的屏障作用，使病情加重。（2）調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（regulatory cell，treg）是機體抑制過度免疫反應(yīng)過程中的重要角色，但哮喘患者易出現(xiàn)Treg細胞群受損，表現(xiàn)為Treg細胞分化不足或功能缺陷，不利于病情控制。普遍認為25-（OH）D3水平低下是Treg細胞群受損的重要原因，25-（OH）D3水平低下和Treg細胞群受損共同促進支氣管哮喘患兒病情加重。

GINA方案是目前臨床治療支氣管哮喘的常用手段，此方案以吸入糖皮質(zhì)激素為主，旨在快速緩解癥狀和預(yù)防病情加重，但臨床實際顯示，仍有部分患兒治療后哮喘控制不佳，造成此現(xiàn)象的原因復(fù)雜多樣，其中25-（OH）D3水平低下是被日益關(guān)注和認可的可能原因。本研究顯示，VD正常組、VD缺乏組和VD不足組的哮喘有效控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），其中VD正常組的治療效果最佳，其次為VD缺乏組，最后為VD不足組，與毛莉莉等[8]報道相符。該報道發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3水平與哮喘未控制程度呈顯著正相關(guān)（r=0.823），提示25-（OH）D3水平可能是哮喘控制不佳的危險因素。分析原因認為，VD不僅與Th2介導的炎癥通路機制和Treg細胞群緊密相關(guān)，而且25-（OH）D3低還可能降低糖皮質(zhì)激素的敏感性和增加呼吸道感染的概率，加大哮喘病情控制的治療難度[9]。

綜上所述，25-（OH）D3水平與兒童支氣管哮喘病情程度緊密相關(guān)，其含量表達可對病情進展、治療效果產(chǎn)生影響，為臨床充分評估患兒病情提供參考依據(jù)。

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