年齡校正D-二聚體、血小板聚集率與風(fēng)濕性瓣膜病合并左心耳血栓的關(guān)系

摘要目的：探討年齡校正D-二聚體、血小板聚集率（PagT）與風(fēng)濕性瓣膜病合并左心耳血栓（LAAT）的關(guān)系。方法：選取2017年2月—2022年2月我院收治的80例風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT病人作為L(zhǎng)AAT組，另隨機(jī)選擇同期收治的80例無(wú)LAAT的風(fēng)濕性瓣膜病病人作為對(duì)照組。檢測(cè)年齡校正D-二聚體、PagT，分析年齡校正D-二聚體、PagT與風(fēng)濕性瓣膜病病人合并LAAT的關(guān)系以及年齡校正D-二聚體、PagT診斷LAAT的價(jià)值。結(jié)果：LAAT組年齡、心房顫動(dòng)病程、高血壓占比、心房顫動(dòng)血栓發(fā)生危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、左房?jī)?nèi)徑高于對(duì)照組（P＜0.05），左心耳排空速度、左室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。LAAT組D-二聚體、年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率、PagT均高于對(duì)照組（P＜0.05）。CHA2DS2-VASc評(píng)分、D-二聚體、年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率、PagT是風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡校正D-二聚體診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的受試者工作特征曲線下面積大于D-二聚體（P＜0.05），聯(lián)合年齡校正D-二聚體和PagT診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的受試者工作特征曲線下面積大于年齡校正D-二聚體和PagT單獨(dú)診斷（P＜0.05）。結(jié)論：風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT病人年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率和PagT值增高，且與LAAT的發(fā)生相關(guān)，在LAAT診斷中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞風(fēng)濕性瓣膜??；左心耳血栓；年齡校正D-二聚體；血小板聚集率

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.023

風(fēng)濕性瓣膜病是感染急性風(fēng)濕熱后異常免疫反應(yīng)引起的瓣膜損傷，我國(guó)風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率位居全球第二位，其中最常累及的瓣膜是二尖瓣［1］。風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)，左房擴(kuò)大，血流緩慢，易發(fā)生附壁血栓，左心耳是左心房血栓形成最突出的部位，90%以上的左心房血栓發(fā)生在左心耳，該部位血栓被稱(chēng)為左心耳血栓（left atrial appendage thrombosis，LAAT），LAAT的發(fā)生明顯增加血栓栓塞事件和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［2］。臨床對(duì)LAAT的診斷往往依賴(lài)于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和心內(nèi)超聲心動(dòng)圖，但是前者在多葉復(fù)雜LAAT以及直徑＜2 mm血栓的診斷中存在局限性，后者被認(rèn)為是前者的補(bǔ)充檢查手段，對(duì)LAAT靈敏度和特異度高，但創(chuàng)傷性大，適應(yīng)證范圍局限［3］。年齡校正D-二聚體是根據(jù)年齡調(diào)整的D-二聚體截?cái)嘀?，可提高血栓栓塞事件診斷的準(zhǔn)確性，且操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，在臨床有廣闊的應(yīng)用前景［4］。血小板活化和聚集是血栓形成的關(guān)鍵，血小板聚集率（PagT）是血小板活化的標(biāo)志物。本研究探討年齡校正D-二聚體、PagT與風(fēng)濕性瓣膜病病人合并LAAT及并發(fā)腦栓塞的關(guān)系，旨在為臨床LAAT的診治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年2月—2022年2月我院收治的80例風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT病人作為L(zhǎng)AAT組，另隨機(jī)選擇同期收治的80例無(wú)LAAT的風(fēng)濕性瓣膜病病人作為對(duì)照組。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具備典型關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、乏力、低熱等癥狀，類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體至少1項(xiàng)陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白超正常，符合風(fēng)濕性瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；2）二尖瓣狹窄，超聲提示左心房、右心室擴(kuò)大，二尖瓣瓣膜增厚、粘連、鈣化，瓣口狹窄（瓣口面積≤1.5 cm2），多普勒示二尖瓣下舒張期呈湍流頻譜，符合《2014 AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；3）符合LAAT超聲的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：左心耳處發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則、活動(dòng)或固定無(wú)柄的與心耳梳狀肌密度不同的團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)；4）年齡＞50歲，簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重二尖瓣反流；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全；合并嚴(yán)重心肌梗死、肝腎功能障礙；主動(dòng)脈夾層、近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)心胸外科手術(shù)者。

1.3一般資料的收集

收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率、心房顫動(dòng)類(lèi)型（陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)）、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高脂血癥）、風(fēng)濕性瓣膜病病程、心房顫動(dòng)病程、心房顫動(dòng)血栓發(fā)生危險(xiǎn)度評(píng)分系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（左心耳排空速度、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)）等資料。

1.4年齡校正D-二聚體、PagT檢測(cè)

采集所有病人入組后次日晨靜脈血。1.8 mL血標(biāo)本注入含檸檬酸鈉的真空管混勻離心（4 ℃，700×g離心 10 min）檢測(cè)。采用sysmex cs-5100全自動(dòng)凝血分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）運(yùn)用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體，以D-二聚體≥500 ng/mL為陽(yáng)性，年齡校正D-二聚體≥病人年齡×10（ng/mL）為陽(yáng)性［8］，否則為陰性。3 mL注入枸櫞酸鈉抗凝試管混勻，加入10 μmol/L二磷酸腺苷，0.5 mL花生四烯酸誘導(dǎo)，采用血小板聚集儀（美國(guó)Bio-Rad公司）運(yùn)用光比濁法檢測(cè)PagT。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的因素。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析年齡校正D-二聚體、PagT診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

LAAT組年齡、心房顫動(dòng)病程、高血壓占比、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左房?jī)?nèi)徑高于對(duì)照組（P＜0.05），左心耳排空速度、左室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組D-二聚體、年齡校正D-二聚體、PagT比較

LAAT組D-二聚體、年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率、PagT均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的危險(xiǎn)因素分析

以年齡、心房顫動(dòng)病程、高血壓（賦值：否＝0，是＝1）、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左房?jī)?nèi)徑、左心耳排空速度、左室射血分?jǐn)?shù)、D-二聚體、年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率、PagT為自變量，以風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT為因變量（賦值：否＝0，是＝1），采用向后逐步法，結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分、D-二聚體、年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率、PagT是風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4年齡校正D-二聚體、PagT診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的價(jià)值

經(jīng)ROC分析年齡校正D-二聚體診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的曲線下面積（AUC）大于D-二聚體（Z＝2.591，P＜0.05），聯(lián)合年齡校正D-二聚體和PagT診斷風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT的AUC大于年齡校正D-二聚體和PagT單獨(dú)診斷（Z值分別為6.372，6.234，P＜0.05）。詳見(jiàn)表4、圖1。

3討論

風(fēng)濕性瓣膜病可引起血流動(dòng)力學(xué)改變、心肌纖維化和心臟重塑，易誘發(fā)心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)被認(rèn)為是風(fēng)濕性瓣膜病心力衰竭進(jìn)展和失代償?shù)闹饕蛩刂唬铱擅黠@增加腦卒中、腦缺血發(fā)作等血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與LAAT的形成有著密切的關(guān)系［9-10］。左心耳是血栓形成的常見(jiàn)部位，一旦血栓脫落進(jìn)入腦血管可引起腦栓塞，提高病人的殘疾率和死亡率，LAAT形成與左心耳分葉外觀形態(tài)、左心耳深度增加、開(kāi)口較大、血流速度降低及左心耳舒縮功能異常等有關(guān)［11］。LAAT形成與血液高凝狀態(tài)、血小板活化也密切相關(guān)［12］。研究表明，D-二聚體＞0.4 mg/L時(shí)預(yù)測(cè)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人LAAT形成的靈敏度為64.0%，特異度為88.7%，＞0.7 mg/L時(shí)靈敏度為52.0%，特異度為95.8%［8］。LAAT病人血小板分布寬度、平均血小板體積、血小板計(jì)數(shù)、大血小板比率大于未發(fā)生LAAT病人［13］。但是D-二聚體濃度隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，導(dǎo)致其診斷老年疑似血栓栓塞疾病時(shí)假陽(yáng)性率偏高，血小板常規(guī)參數(shù)受檢測(cè)技術(shù)、巨大血小板、藥物等影響較大，且不能反映血小板活化程度，因此仍需探討更為敏感的指標(biāo)。

由于常規(guī)D-二聚體檢測(cè)增加了老年病人不必要的影像學(xué)檢查，有研究提出，提高D-二聚體截?cái)嘀狄蕴岣咴\斷的特異度，年齡校正D-二聚體的截?cái)嘀惦S著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，對(duì)于＞50歲的病人截?cái)嘀嫡{(diào)為年齡（歲）×10 μg/L，如60歲病人D-二聚體濃度＜600 μg/L將被視為正常，年齡校正D-二聚體的應(yīng)用明顯提高了血栓栓塞疾病診斷的特異度［14］。臨床研究顯示，年齡校正D-二聚體在疑似靜脈血栓栓塞診斷和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中均具有較高的敏感度和特異度［15-16］。本研究結(jié)果顯示，LAAT組年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率高于對(duì)照組，年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率增高是風(fēng)濕性瓣膜病病人發(fā)生LAAT的危險(xiǎn)因素，年齡校正D-二聚體診斷風(fēng)濕性瓣膜病病人LAAT的AUC為0.719，敏感度為66.25%，特異度為77.50%，高于常規(guī)D-二聚體，表明年齡校正D-二聚體在LAAT診斷方面具有更高的診斷價(jià)值。Schouten等［14］研究顯示，年齡校正D-二聚體可增加肺栓塞診斷的特異度，但不增加敏感度，本研究年齡校正D-二聚體診斷LAAT的敏感度較常規(guī)D-二聚體明顯增加，這與Wu等［17］的研究結(jié)果一致，表明年齡校正D-二聚體可能有助于發(fā)現(xiàn)更多的無(wú)癥狀LAAT病人，并避免不必要的進(jìn)一步血管超聲、血管造影檢查，對(duì)臨床LAAT的診治更具有指導(dǎo)價(jià)值和意義。

血小板激活、黏附、聚集是血栓形成的重要步驟，血栓病人血小板中磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路的激活促使血小板活化增殖和釋放，血漿中黏附分子與血小板表面糖蛋白受體結(jié)合介導(dǎo)血小板聚集，形成血栓［18］。下肢深靜脈血栓病人PagT明顯增高，PagT可預(yù)測(cè)產(chǎn)后深靜脈血栓的形成［19］。本研究結(jié)果顯示，LAAT組PagT高于對(duì)照組（P＜0.05），PagT是LAAT的危險(xiǎn)因素。ROC分析結(jié)果顯示，PagT診斷LAAT的曲線下面積為0.683，敏感度為65.00%，特異度為75.00%，表明PagT可作為風(fēng)濕性瓣膜病病人LAAT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，對(duì)臨床預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生也有積極的價(jià)值。年齡校正D-二聚體與PagT聯(lián)合后診斷效能提高，說(shuō)明聯(lián)合預(yù)測(cè)更有助于提高LAAT診斷效能，為臨床LAAT的診斷提供更準(zhǔn)確信息和依據(jù)。

綜上所述，風(fēng)濕性瓣膜病合并LAAT病人年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率和PagT值增高，高年齡校正D-二聚體陽(yáng)性率和PagT是LAAT的危險(xiǎn)因素，年齡校正D-二聚體和PagT可作為診斷LAAT的潛在指標(biāo)。

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（收稿日期：2022-06-13）

（本文編輯鄒麗）