基于臨床特征的急診眩暈病人腦部病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

摘要目的：探討分析急診眩暈病人腦部病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的急診眩暈病人354例，分為周圍病變組（313例）和中樞病變組（41例），分析比較兩組的一般資料、病史特點(diǎn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查。分析急診眩暈病人中樞性病變的影響因素。結(jié)果：兩組病人缺血性腦卒中史、意識(shí)障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。缺血性腦卒中史［OR＝3.691，95%CI（1.334，10.213）］、意識(shí)障礙［OR＝5.781，95%CI（1.402，23.829）］、堿性磷酸酶［OR＝1.019，95%CI（1.004，1.033）］是急診眩暈病人發(fā)生中樞病變的危險(xiǎn)性因素，血清清蛋白［OR＝0.795，95%CI（0.733，0.862）］是急診眩暈病人發(fā)生中樞病變的保護(hù)性因素（P＜0.05）。預(yù)測(cè)模型的一致性指標(biāo)（C-index）為0.785［95%CI（0.718，0.852）］，采用內(nèi)部驗(yàn)證法并迭代1 000次后獲得曲線下面積（AUC）為0.785［95%CI（0.717，0.853）］，校準(zhǔn)圖的平均絕對(duì)誤差為0.021。結(jié)論：缺血性腦卒中史、意識(shí)障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶是急診眩暈病人中樞性病變的影響因素。

關(guān)鍵詞眩暈；腦部病變；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.031

眩暈是指因空間定位障礙而發(fā)生的運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，常表現(xiàn)為對(duì)周圍環(huán)境和（或）自身產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、直線運(yùn)動(dòng)、不穩(wěn)定或頭重腳輕感［1-2］。首發(fā)眩暈的急診病人常表現(xiàn)為病情急、癥狀重，其病因?qū)W診斷是臨床工作中最為棘手的問(wèn)題［3］。中樞性病變雖然在眩暈病因中占的比例較低（0.6%～10.4%），但由于缺乏典型的局部體征和神經(jīng)癥狀，很容易被診斷為外周性病變，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)［4］。與此同時(shí)，也有相當(dāng)比例的周圍前庭眩暈病人被誤診為后循環(huán)腦卒中，甚至進(jìn)行有創(chuàng)介入檢查、治療，這不僅提高了臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還造成急診公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)［5-6］。因此，對(duì)急診眩暈病人的臨床特征進(jìn)行分析，準(zhǔn)確篩選出腦部病變病人尤為重要。本研究回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的354例急診眩暈病人的臨床資料，探討分析急診眩暈病人腦部病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年10月于我科診治的急診眩暈病人354例，其中，男215例，女139例；年齡26～92歲。結(jié)合匯總后的病人病歷資料，將其分為周圍病變組（313例）和中樞病變組（41例）。其中，周圍病變組的臨床診斷主要包括前庭神經(jīng)炎、急性迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭性偏頭痛良性陣發(fā)性位置性眩暈等；中樞病變組包括急性腦梗死、急性腦出血，第四腦室及小腦占位性病變。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性顱腦外傷、內(nèi)分泌疾病（如低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退）、精神心理性眩暈等。

1.2方法

1）所有急診眩暈病人均詳細(xì)記錄病史和臨床癥狀。病史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺結(jié)核、心臟病、缺血性或出血性腦卒中、耳病、腫瘤史；臨床癥狀包括病程發(fā)作程度，誘發(fā)、緩解因素，眩暈起病形式、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀等。2）體格檢查包括胸部心血管系統(tǒng)查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體。3）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)、腎功能。4）輔助檢查包括心電圖、頭顱CT/磁共振成像（MRI）、頸椎CT/MRI、腦血管超聲、頸部血管超聲、腦血管造影、聲阻抗、純音測(cè)聽(tīng)、眼震電圖等。5）記錄耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科等的會(huì)診結(jié)果。比較兩組的基礎(chǔ)資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。使用R軟件繪制Nomogram圖預(yù)測(cè)模型和校正曲線，采用一致性指數(shù)（C-index）量化模型預(yù)測(cè)性能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組病人缺血性腦卒中史、意識(shí)障礙、血清清蛋白、堿性磷酸酶比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2中樞病變相關(guān)因素Logistics回歸分析

以中樞病變作為因變量（中樞病變＝1，周圍病變＝0），將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，缺血性腦卒中史、意識(shí)障礙、堿性磷酸酶是急診眩暈病人發(fā)生中樞病變的危險(xiǎn)性因素，血清清蛋白是急診眩暈病人發(fā)生中樞病變的保護(hù)性因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3中樞病變列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與評(píng)估

將急診眩暈病人發(fā)生中樞病變的相關(guān)因素納入列線圖模型，獲得如圖1所示列線圖模型，其預(yù)測(cè)中樞病變相關(guān)因素C-index為0.785［95%CI（0.718，0.852）］。使用內(nèi)部驗(yàn)證法迭代1 000次后獲得曲線下面積（AUC）為0.785［95%CI（0.717，0.853）］（見(jiàn)圖2）；比較預(yù)測(cè)概率和實(shí)際概率一致程度，得出的校準(zhǔn)圖見(jiàn)圖3，該圖的平均絕對(duì)誤差為0.021。

3討論

眩暈作為臨床上常見(jiàn)癥狀，是主觀性較強(qiáng)的直觀感受，缺乏客觀手段進(jìn)行明確診斷或與其他癥狀相鑒別，可表現(xiàn)為頭部或軀干在靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)自我運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)，最典型的是出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)感，也可表現(xiàn)為搖晃、傾斜、上下跳躍和上下起伏的虛假感覺(jué)［7-8］。研究證明，眩暈臨床診斷的關(guān)鍵是準(zhǔn)確地收集病史［9］。通過(guò)細(xì)致的臨床問(wèn)診，大多數(shù)病人的癥狀可以被鑒別為特異性眩暈或非特異性眩暈，而且70%～80%眩暈的病因也可以得到明確［10］。因此，任何重檢查、輕病史的診療思路，都是導(dǎo)致誤診的最重要因素［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，在病人一般資料和既往病史方面，缺血性腦卒中史非常重要。有缺血性腦卒中病史的眩暈病人，再次出現(xiàn)中樞性疾病的可能性較高［13］。Ryan等［14］研究顯示，有缺血性腦卒中史的病人出現(xiàn)眩暈等暈厥癥狀時(shí)，因腦灌注減少而更容易發(fā)生邊界區(qū)梗死。Dong等［15］研究顯示，在眩暈次數(shù)較高的腦梗死病例組中，腦干部位，尤其是腦干外側(cè)髓區(qū)，發(fā)生后循環(huán)梗死的概率更高。在臨床癥狀方面，意識(shí)障礙對(duì)眩暈病人的鑒別診斷也十分重要。多項(xiàng)研究表明，當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，中樞病變的概率較高［16-17］。當(dāng)前的臨床醫(yī)療實(shí)踐趨勢(shì)，評(píng)估病人傾向于依靠設(shè)備檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷，而將體格檢查放在次要位置；當(dāng)面臨缺血性腦卒中病人的診治時(shí)，體格檢查仍然是臨床醫(yī)生的重要工具［18］。此外，也有研究表明，患有垂直性眼震、扭轉(zhuǎn)性眼震或方向改變性眼震時(shí)可懷疑腦卒中，單向水平性眼震則主要出現(xiàn)于周圍病變病人［19］。本研究中只探討了是否存在眼球震顫，沒(méi)有具體研究眼球震顫的形式與病變位置的關(guān)系。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究結(jié)果顯示，血清清蛋白水平是中樞病變的保護(hù)性因素，這與其抗炎、抗氧化、抗凝和抗血小板聚集等功能活性有關(guān)。研究表明，低血清清蛋白水平與缺血性心臟病、缺血性腦卒中的發(fā)病率有關(guān)，是心血管疾病預(yù)后的影響因素［20-22］。Belayev等［23］研究表明，清蛋白對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷大鼠具有神經(jīng)保護(hù)作用，可改善神經(jīng)功能缺損，清蛋白的神經(jīng)保護(hù)作用歸因于其有改善缺血半暗帶紅細(xì)胞灌注的作用，在局灶性缺血后、毛細(xì)血管再灌注早期，清蛋白是白細(xì)胞黏附和淤滯、血栓形成的拮抗劑。故而根據(jù)這些研究結(jié)果，當(dāng)單獨(dú)的急性眩暈病人來(lái)急診就診時(shí)，清蛋白水平可作為中樞性病變的主要預(yù)測(cè)因素。此外，堿性磷酸酶也被認(rèn)為是急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［24］。血管鈣化在血管老化和動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中具有重要意義，其發(fā)展過(guò)程會(huì)顯著增加血管平滑肌細(xì)胞的堿性磷酸酶活性，堿性磷酸酶通過(guò)降低無(wú)機(jī)焦磷酸鹽的水平來(lái)調(diào)節(jié)血管鈣化，而無(wú)機(jī)焦磷酸鹽也是血管鈣化的有效抑制劑［25］。Zong等［26］的病例研究也表明，堿性磷酸酶可能是腦卒中后死亡、復(fù)發(fā)、多重復(fù)合終點(diǎn)等不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

此外，本研究結(jié)果顯示，眩暈病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、眼科等多個(gè)學(xué)科，且部分病人癥狀描述不確切，眩暈發(fā)作時(shí)查體不能配合，容易造成誤診和漏診。對(duì)原因不明的眩暈病人在對(duì)癥治療、多學(xué)科會(huì)診的基礎(chǔ)上，須進(jìn)行跟蹤隨訪。而且在治療上除一般治療，如休息、體位改變、飲食調(diào)整、藥物治療等措施外，還應(yīng)輔以一定的心理治療［27］。

綜上所述，缺血性腦卒中史、意識(shí)障礙、堿性磷酸酶、血清清蛋白是急診眩暈病人中樞性病變的影響因素，對(duì)急診暈眩病人的病因診治具有積極的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯鄒麗）