阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心房顫動病人射頻消融術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的療效觀察

摘要目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并心房顫動病人射頻消融術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）的臨床療效。方法：選取2018年7月—2021年7月我院診治的OSAHS合并心房顫動射頻消融術(shù)病人100例，將行CPAP的病人50例作為治療組，未行CPAP治療的病人50例作為對照組。收集病人的一般資料，觀察兩組射頻消融術(shù)前及術(shù)后3個月N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、左房內(nèi)徑（LAD）的變化及早期復(fù)發(fā)率。結(jié)果：術(shù)后3個月，治療組心房顫動早期復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組病人hs-CRP、NT-proBNP、LAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月，治療組NT-proBNP、hs-CRP、LAD低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：OSAHS合并心房顫動病人射頻消融術(shù)后進(jìn)行CPAP可減少早期心房顫動復(fù)發(fā)，降低NT-proBNP、hs-CRP水平及LAD值，進(jìn)一步提高心房顫動射頻消融術(shù)的成功率及改善病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞心房顫動；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；無創(chuàng)正壓通氣；射頻消融術(shù)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.022

心房顫動是常見的心律失常之一，其患病率及發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加，且各年齡段男性病人均高于女性［1-2］。在30～60歲的普通人群中，約24%的男性和9%的女性存在睡眠呼吸暫停，而心房顫動病人合并睡眠呼吸暫停的比例高達(dá)32%～39%［3］。臨床研究證實(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）在心房顫動的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［4］。合并睡眠呼吸暫停病人具有更多的肺靜脈外觸發(fā)灶，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率亦更高［5］。無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）是成人OSAHS的首選治療方式，F(xiàn)arrehi等［6］研究指出，CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）不能降低心房顫動射頻消融術(shù)后心房顫動的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但我國一項(xiàng)Meta分析顯示，CPAP治療降低了合并OSA的心房顫動病人射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與未合并OSA心房顫動病人的心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似［7］。本研究觀察CPAP治療對OSAHS合并心房顫動病人射頻消融術(shù)后的心房顫動早期復(fù)發(fā)情況，經(jīng)治療3個月后N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、左房內(nèi)徑（LAD）的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年7月—2021年7月我院診治的OSAHS合并心房顫動射頻消融術(shù)病人100例，將行CPAP［壓力范圍設(shè)定在4～20 cmH₂O（1 cmH₂O＝0.098 kPa）］的病人50例作為治療組，未行CPAP治療的病人50例作為對照組。根據(jù)病人情況分別予以戒煙限酒、適量活動、減重、側(cè)臥位入睡、抗凝、抗心律失常等對癥支持治療，入院期間行加強(qiáng)多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測評估及射頻消融術(shù)治療（均由同1名醫(yī)生進(jìn)行）。所有受試者均對此項(xiàng)研究知曉，并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動診斷符合《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018》［8］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS診斷符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》［9］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房附壁血栓形成；合并中重度瓣膜性心臟??；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；具有抗凝禁忌證等；肺大皰、氣胸或縱隔氣腫；近期心肌梗死者；甲狀腺功能異常；肝、腎功能異常；射頻消融術(shù)后發(fā)生心包壓塞、肺靜脈損傷或外周動脈栓塞者。

1.3主要儀器

全自動免疫分析儀（鄭州安圖生物科技有限公司，型號：A2000）、全自動化學(xué)發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號DXi800）、全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號Au5821）、全自動酶標(biāo)儀（美國寶特公司，型號：BioTekELx800）、全系列德國Heraeus離心機(jī)（德國heraeus公司，型號：PrimoR）、彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：Philips IE33）、多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測儀（澳大利亞康迪 型號：Grael）。

1.4研究方法

1.4.1一般資料的收集

收集并統(tǒng)計(jì)病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史及肝、腎功能等一般資料。

1.4.2NT-proBNP、hs-CRP、LAD檢測

所有受試者于治療前及術(shù)后3個月門診復(fù)診采集靜脈血測定血清NT-proBNP、hs-CRP水平及進(jìn)行心臟超聲檢查，3個月內(nèi)復(fù)查常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖。NT-proBNP水平檢測采用酶聯(lián)免疫熒光法測定，試劑盒購自法國梅里埃公司；hs-CRP水平檢測采用酶聯(lián)免疫比濁法測定，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。上述檢測均按說明書操作；LAD測定采用荷蘭皇家飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀。

1.4.3術(shù)后早期復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個月內(nèi)，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖或動態(tài)心電圖提示出現(xiàn)持續(xù)時間＞30 s的快速房性心律失常（包括心房顫動、心房撲動或房性心動過速等）。

1.4.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2兩組早期心房顫動復(fù)發(fā)率比較

治療組病人早期心房顫動復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示OSAHS合并心房顫動射頻消融術(shù)病人早期予以CPAP治療可降低術(shù)后早期心房顫動復(fù)發(fā)率。詳見表2。

2.3兩組NT-proBNP、hs-CRP、LAD比較

治療前，兩組病人hs-CRP、NT-proBNP、LAD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，治療組NT-proBNP、hs-CRP、LAD低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

心房顫動是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性心律失常。20%～30%的腦卒中是由心房顫動引起，即使在抗凝治療的心房顫動病人中也會發(fā)生認(rèn)知功能下降和血管性癡呆［10］。心房顫動使心力衰竭的患病率增加3倍，同時死亡率增加，尤其心力衰竭、腦卒中及猝死導(dǎo)致的心腦血管死亡，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［11］。在睡眠呼吸暫停病人中，陣發(fā)性心房顫動多發(fā)生在夜間，提示心房顫動的發(fā)生主要是由于睡眠過程中低通氣和呼吸暫停急性變化所致，病理生理機(jī)制考慮與反復(fù)呼吸暫停引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒、胸腔壓波動引起的急性心房擴(kuò)張導(dǎo)致心房電生理改變及交感-迷走失衡等有關(guān)［12-14］。

Ng等［15］Meta分析顯示，合并OSAHS病人心房顫動射頻消融術(shù)后的心房顫動復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加25%。合并OSAHS是心房顫動射頻消融術(shù)失敗的獨(dú)立預(yù)測因子［16］。CPAP是OSAHS病人最可靠的首選治療方法，合并OSA的心房顫動病人經(jīng)CPAP治療后，部分心房顫動可消失［17］。CPAP治療后可減少OSA合并心房顫動病人經(jīng)肺靜脈隔離導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動的復(fù)發(fā)［18］。本研究中兩組受試者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察CPAP治療OSAHS合并心房顫動射頻消融后早期復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，治療組較對照組早期復(fù)發(fā)率明顯降低（P＜0.05），提示OSAHS合并心房顫動射頻消融術(shù)病人早期予以CPAP治療可降低心房顫動術(shù)后的早期復(fù)發(fā)。hs-CRP是臨床最常用的炎性生物標(biāo)志物，其主要在肝臟和炎性細(xì)胞中產(chǎn)生，是術(shù)后心房顫動發(fā)生的預(yù)測因子［19］。除此之外，NT-proBNP、LAD亦被證實(shí)是心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，且NT-proBNP、hs-CRP檢測及心臟超聲檢查價(jià)格較低、無創(chuàng)，便于數(shù)據(jù)的收集［20-21］。本研究結(jié)果顯示，OSAHS合并心房顫動射頻消融術(shù)后3個月，治療組NT-proBNP、hs-CRP、LAD低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明CPAP治療可改善OSAHS病人心房顫動射頻消融術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的病理生理機(jī)制，減少心房顫動復(fù)發(fā)及改善預(yù)后。

綜上所述，對心房顫動射頻消融術(shù)合并OSAHS病人，應(yīng)及早進(jìn)行睡眠監(jiān)測篩查以明確OSAHS診斷，在戒煙、戒酒、側(cè)臥入睡及控制體重等情況下，如無CPAP治療禁忌證應(yīng)及早干預(yù)，降低射頻消融術(shù)后心房顫動早期復(fù)發(fā)率及改善預(yù)后。但本研究采用常規(guī)心電圖和24 h動態(tài)心電圖作為隨訪復(fù)發(fā)的主要方法，可能會低估無癥狀心房顫動的復(fù)發(fā)情況，尚需大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

［1］CHUGH S S，HAVMOELLER R，NARAYANAN K，et al.Worldwide epidemiology of atrial fibrillation：a global burden of disease 2010 study［J］.Circulation，2014，129（8）：837-847.

［2］SCHNABEL R B，YIN X Y，GONA P，et al.50 year trends in atrial fibrillation prevalence，incidence，risk factors，and mortality in the Framingham Heart Study：a cohort study［J］.The Lancet，2015，386（9989）：154-162.

［3］CALKINS H，HINDRICKS G，CAPPATO R，et al.2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation［J］.EP Europace，2018，20（1）：e1-e160.

［4］HOLMQVIST F，GUAN N，ZHU Z，et al.Impact of obstructive sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy on outcomes in patients with atrial fibrillation--results from the outcomes registry for better informed treatment of atrial fibrillation（ORBIT-AF）［J］.American Heart Journal，2015，169（5）：647-654.

［5］PATEL D，MOHANTY P，DI BIASE L，et al.Safety and efficacy of pulmonary vein antral isolation in patients with obstructive sleep apnea：the impact of continuous positive airway pressure［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2010，3（5）：445-451.

［6］FARREHI P M，O′BRIEN L M，BAS H D，et al.Occult obstructive sleep apnea and clinical outcomes of radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation［J］.Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology，2015，43（3）：279-286.

［7］程杰龍，肖源，詹碧鳴，等.持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停對心房顫動射頻消融術(shù)療效影響的Meta分析［J］.中國循環(huán)雜志，2018，33（8）：781-786.

［8］黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（4）：315-368.

［9］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：162-165.

［10］STAERK L，SHERER J A，KO D，et al.Atrial fibrillation［J］.Circulation Research，2017，120（9）：1501-1517.

［11］MORIN D P，BERNARD M L，MADIAS C，et al.The state of the art：atrial fibrillation epidemiology，prevention，and treatment［J］.Mayo Clinic Proceedings，2016，91（12）：1778-1810.

［12］SHEPARD J W，GARRISON M W，GRITHER D A，et al.Relationship of ventricular ectopy to nocturnal oxygen desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.The American Journal of Medicine，1985，78（1）：28-34.

［13］LAU D H，MACKENZIE L，KELLY D J，et al.Hypertension and atrial fibrillation：evidence of progressive atrial remodeling with electrostructural correlate in a conscious chronically instrumented ovine model［J］.Heart Rhythm，2010，7（9）：1282-1290.

［14］BISOGNI V，PENGO M F，MAIOLINO G，et al.The sympathetic nervous system and catecholamines metabolism in obstructive sleep apnoea［J］.Journal of Thoracic Disease，2016，8（2）：243-254.

［15］NG C Y，LIU T，SHEHATA M，et al.Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation［J］.The American Journal of Cardiology，2011，108（1）：47-51.

［16］LI L，WANG Z W，LI J，et al.Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnoea with and without continuous positive airway pressure treatment：a meta-analysis of observational studies［J］.EP Europace，2014，16（9）：1309-1314.

［17］QURESHI W T，NASIR U B，ALQALYOOBI S，et al.Meta-analysis of continuous positive airway pressure as a therapy of atrial fibrillation in obstructive sleep apnea［J］.The American Journal of Cardiology，2015，116（11）：1767-1773.

［18］PATEL D，MOHANTY P，DI BIASE L，et al.Safety and efficacy of pulmonary vein antral isolation in patients with obstructive sleep apnea：the impact of continuous positive airway pressure［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2010，3（5）：445-451.

［19］XIE J Y Y，NOEMAN M，PIMENTA D，et al.C-reactive protein as a predictor for developing post-operative atrial fibrillation［J］.EP Europace，2021，23（1）：159.

［20］DEN UIJL D W，DELGADO V，TOPS L F，et al.Natriuretic peptide levels predict recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation［J］.American Heart Journal，2011，161（1）：197-203.

［21］MANLUCU J，BRANCATO S，LANE C，et al.Contemporary approaches to persistent atrial fibrillation［J］.Expert Review of Cardiovascular Therapy，2012，10（11）：1421-1435.

（收稿日期：2022-02-14）

（本文編輯鄒麗）