心外膜脂肪組織厚度與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的關(guān)系

摘要目的：探討心外膜脂肪組織（EAT）厚度與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的關(guān)系。方法：選取2021年12月—2022年4月就診于滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科并診斷為HFpEF的62例病人作為研究組，選取同期于同一所醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢者71名作為對(duì)照組。收集并比較研究對(duì)象的一般資料、血常規(guī)及生化指標(biāo)結(jié)果，心臟超聲檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)經(jīng)、EAT厚度，采用Logistic回歸分析篩選HFpEF的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：研究組女性占比、高血壓病占比、左房?jī)?nèi)徑、EAT厚度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，左房?jī)?nèi)徑及EAT厚度是HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EAT厚度預(yù)測(cè)HFpEF的效能最大，曲線下面積為0.667。結(jié)論：EAT厚度與左房?jī)?nèi)徑是HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且EAT厚度預(yù)測(cè)HFpEF的效能更高。EAT厚度可成為一種可靠的影像學(xué)標(biāo)志物用于早期提示HFpEF。

關(guān)鍵詞射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；心外膜脂肪組織厚度；左房?jī)?nèi)徑；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.23.019

研究顯示，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）發(fā)病率逐年升高，HFpEF病人占心力衰竭住院病人的50%以上［1-2］。HFpEF好發(fā)于合并肥胖、高血壓、糖尿病、慢性腎病和慢性阻塞性肺疾病等的老年女性病人［3-4］。內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、心肌重塑和纖維化、相關(guān)的合并證導(dǎo)致的全身性炎癥狀態(tài)和微血管損傷在HFpEF的發(fā)病機(jī)制中具有關(guān)鍵作用［5］。心外膜脂肪組織（EAT）是位于心外膜表面與心包臟層間的一層脂肪組織，其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心房顫動(dòng)密切相關(guān)［6-7］。本研究探討EAT厚度與HFpEF的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估、治療HFpEF提供新思路。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年12月—2022年4月就診于滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科并診斷為HFpEF的62例病人作為研究組，選取同期于同一所醫(yī)院體檢中心進(jìn)行健康體檢者71名作為對(duì)照組。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2研究組納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：HFpEF病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭的診斷及治療指南》［8］；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、心肌炎、心肌病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；合并自身免疫性疾病；合并惡性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1一般資料的收集

收集研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；靜脈血常規(guī)及血生化指標(biāo)，包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐、清蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白、三酰甘油等。

1.3.2心臟超聲檢測(cè)

經(jīng)胸超聲測(cè)量EAT。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查（GE公司產(chǎn)生，型號(hào)：Vivid-i）。采用于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，取線垂直于右心室游離壁，以主動(dòng)脈瓣環(huán)為定位標(biāo)識(shí)，測(cè)量心室舒張末期右心室游離壁與心包臟層之間的脂肪厚度，測(cè)量5個(gè)周期，取平均值［9］。同時(shí)檢測(cè)左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑。典型病例超聲測(cè)量EAT厚度見圖1。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元多因素Logistic回歸分析以篩選HFpEF的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）檢驗(yàn)篩選出的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)HFpEF的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

研究組女性占比、高血壓病占比、左房?jī)?nèi)徑、EAT厚度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2HFpEF危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以女性、高血壓病、EAT厚度、左房?jī)?nèi)徑為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左房?jī)?nèi)徑及EAT厚度是HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

2.3EAT厚度及左房?jī)?nèi)徑預(yù)測(cè)HFpEF的效能分析

通過ROC曲線分析左房?jī)?nèi)徑及EAT厚度預(yù)測(cè)HFpEF的效能，結(jié)果顯示，EAT厚度的曲線下面積最大，為0.667，高于左房?jī)?nèi)徑的0.643。EAT厚度預(yù)測(cè)HFpEF的最佳截?cái)嘀禐?.15 mm，敏感度為88.7%，特異度為43.7%。詳見圖2。

3討論

EAT是位于心肌和臟層心包之間的脂肪組織，常見于成人心臟的房室溝和室間溝，由脂肪細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)以及炎性細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和免疫細(xì)胞組成［10-11］。生理情況下，心外膜與其下面的心肌共享一個(gè)微循環(huán)系統(tǒng)，EAT通過提供機(jī)械保護(hù)，作為心肌的能量來源和產(chǎn)生抗炎脂肪因子發(fā)揮心臟保護(hù)作用［10］。然而，在慢性炎癥性疾病中，心外膜成為脂肪生成異常的場(chǎng)所之一。EAT可隨冠狀動(dòng)脈走行部分進(jìn)入心肌層，其分泌的白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子可導(dǎo)致心房及心室心肌細(xì)胞纖維化，心肌僵硬度增加，從而引起HFpEF［12-13］。

本研究結(jié)果顯示，研究組女性占比、高血壓病占比、左房?jī)?nèi)徑、EAT厚度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左房?jī)?nèi)徑及EAT厚度是HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致［14-15］。左房?jī)?nèi)徑增大及僵硬度的增加，導(dǎo)致左房充盈壓力升高［16］。HFpEF病人左房功能障礙是心房負(fù)荷慢性變化的病理生理過程，在HFpEF早期，心房前負(fù)荷增加，收縮功能提高，隨著時(shí)間推移，繼而發(fā)生心肌重塑、細(xì)胞凋亡、心肌纖維化、左房充盈壓力升高，加速HFpEF的疾病進(jìn)展［17-18］。

研究顯示，EAT影響HFpEF發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制有如下幾個(gè)方面：1）EAT常存在于房室和室間溝中，也可以從心外膜表面延伸到心肌，EAT與心肌組織共享相同的微循環(huán)。由于其解剖學(xué)上靠近心臟，并且沒有筋膜邊界，EAT可以通過旁分泌或促炎性脂肪因子的血管分泌與心肌局部相互作用［19］。心外膜炎性脂肪因子如TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、IL-6、IL-1β、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）等形成的炎癥狀態(tài)，可促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化、心肌僵硬度增加，引發(fā)HFpEF［19-20］。2）EAT還可能通過心肌脂肪組織的浸潤(rùn)和滲透直接影響心肌，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、纖維化和僵硬［21-22］。由于EAT的不對(duì)稱分布表現(xiàn)為大多數(shù)EAT通常存在于右心室周圍，因此EAT對(duì)心肌的影響在右心室表現(xiàn)得更加明顯。在HFpEF心臟磁共振的研究中觀察到嚴(yán)重的心肌脂肪變性與心肌舒張受損有關(guān)［23］。因此，EAT帶來心肌脂肪浸潤(rùn)可能是導(dǎo)致右心室充盈壓升高的原因之一，繼而發(fā)生HFpEF。3）二維角度觀察到EAT厚度的增加部分原因是脂肪細(xì)胞的肥大及分化不成熟的脂肪細(xì)胞增多，病理表型表現(xiàn)為缺氧、纖維化和促炎巨噬細(xì)胞的積聚，影響HFpEF的進(jìn)展［24-25］。

肥胖與多種心血管疾病相關(guān)，且內(nèi)臟脂肪的增加在肥胖人群中尤為明顯。雖然本研究中研究組病人平均BMI高于對(duì)照組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能因?yàn)楸狙芯繕颖玖肯鄬?duì)較少，另一方面也與EAT的特殊解剖及生物學(xué)功能有關(guān)，EAT心肌的依附緊密，EAT紊亂的生物活性易通過旁分泌或直接脂肪浸潤(rùn)作用于心肌，促進(jìn)HFpEF的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，EAT厚度與左房?jī)?nèi)徑是HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且EAT厚度預(yù)測(cè)HFpEF的效能更高。EAT厚度可成為一種可靠的影像學(xué)標(biāo)志物用于早期提示HFpEF。

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（收稿日期：2022-08-26）

（本文編輯鄒麗）