不同年齡段的遠(yuǎn)視處方原則

江林月

編者按：

眼睛作為人類接受信息最重要的感覺器官，其重要性不言而喻。北京大學(xué)眼視光學(xué)院與本刊聯(lián)合打造“北大視光講科普”專欄，期望向眼視光專業(yè)從業(yè)者分享眼科特檢、眼鏡驗配、疑難病例解析及近視防控進(jìn)展等方面的研究。更好地指導(dǎo)基層科學(xué)矯治，規(guī)范診療，落實(shí)防治結(jié)合，提高有效屈光不正矯正覆蓋率，加強(qiáng)建設(shè)基層服務(wù)能力和科普能力，進(jìn)一步構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的眼健康服務(wù)體系，努力為人民群眾提供覆蓋全生命期的眼健康服務(wù)。

遠(yuǎn)視指在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，外界平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后聚焦于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層后的一種屈光狀態(tài)。其由于各種病因?qū)е卵矍虻难圯S相對較短或眼球屈光成分的屈光力下降，病因可以是生理性的，如嬰幼兒的遠(yuǎn)視；也可以是病理性的，如影響眼軸長度的眼內(nèi)腫瘤、球后新生物、視網(wǎng)膜脫離等，或者影響屈光力的扁平角膜、糖尿病、無晶狀體眼等。遠(yuǎn)視與調(diào)節(jié)緊密聯(lián)系，調(diào)節(jié)對于遠(yuǎn)視患者相當(dāng)重要，所以，遠(yuǎn)視根據(jù)調(diào)節(jié)狀態(tài)可分為全遠(yuǎn)視、隱性遠(yuǎn)視、顯性遠(yuǎn)視、絕對性遠(yuǎn)視、隨意性遠(yuǎn)視。理論上，遠(yuǎn)視者視遠(yuǎn)不清、視近更不清，部分遠(yuǎn)視者由于長期動用調(diào)節(jié)，會出現(xiàn)視覺疲勞，從而誘發(fā)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜。當(dāng)嬰幼兒無法獲得清晰的視覺刺激時，將會影響視覺系統(tǒng)的發(fā)育，從而引發(fā)弱視。然而，在遠(yuǎn)視矯正過程中，隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)逐漸降低，絕對性遠(yuǎn)視逐漸提高，為了更好地促進(jìn)配戴者的視覺發(fā)育及滿足其清晰、舒適、持久的用眼需求，年齡是配鏡處方中的重要考慮因素，即需對特定人群采取特定的處方原則。

1 0～12歲

對于0～12歲的兒童，眼睛屈光狀態(tài)正處于正視化的發(fā)展過程中。正視化指出生時人眼幾乎都是遠(yuǎn)視眼，隨著眼睛結(jié)構(gòu)的發(fā)育，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸下降，直到變成正視眼的過程。這個階段，兒童的遠(yuǎn)視被稱為生理性遠(yuǎn)視。

在給這一階段患者開具配鏡處方時，要注意以下幾點(diǎn)：

a. 生理性遠(yuǎn)視度數(shù)不矯正：生理性遠(yuǎn)視，即+3.00D以下是正常的屈光狀態(tài)，不一定需要矯正。

b. 保留生理性遠(yuǎn)視度數(shù)進(jìn)行矯正：患者的遠(yuǎn)視度數(shù)超過了生理性遠(yuǎn)視度數(shù)，且影響了視力發(fā)育，可保留生理性遠(yuǎn)視度數(shù)進(jìn)行矯正。

c. 遠(yuǎn)視度數(shù)全部矯正：遠(yuǎn)視者為了看清物體，會使用一定的調(diào)節(jié)；由于調(diào)節(jié)、集合、瞳孔縮小的三聯(lián)動，大量的調(diào)節(jié)可能產(chǎn)生過度的集合，從而影響眼位，導(dǎo)致內(nèi)斜視。對于遠(yuǎn)視伴有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的患者，需要在充分麻痹睫狀肌的情況下，驗出全遠(yuǎn)視的度數(shù)，并給予足矯，從而緩解患者內(nèi)斜的癥狀，保證正常的雙眼視功能。

d. 弱視的矯正：若在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期出現(xiàn)屈光不正的異常現(xiàn)象，視網(wǎng)膜及大腦視覺中樞得不到清晰的物像刺激，將會導(dǎo)致視力發(fā)育不良，視力長期低于同年齡段的視力下限，便容易產(chǎn)生弱視。屈光不正的矯正是弱視治療的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。因此，在給屈光不正性弱視或者屈光參差性弱視的兒童出具配鏡處方時，需早發(fā)現(xiàn)、早配鏡，在視覺發(fā)育關(guān)鍵期配鏡，弱視治療效果最好；遠(yuǎn)視導(dǎo)致的弱視，原則上應(yīng)盡量足矯；兒童適應(yīng)能力強(qiáng)，不需要過多考慮適應(yīng)的問題；對于弱視患者，戴鏡目的并不是立刻提高視力，而是在戴鏡過程中促進(jìn)視覺發(fā)育，逐步提高視力。因此，即使患兒戴鏡與不戴時視力差不多，仍需進(jìn)行屈光矯正。

2 12～20歲

這一階段的青少年患者可給予正鏡片矯正，但一般主張保守對待，如果全矯，會由于習(xí)慣性的調(diào)節(jié)導(dǎo)致視物模糊。為了達(dá)到清晰、舒適、持久的戴鏡目標(biāo)，在給青少年配鏡時一定要嚴(yán)格參考原鏡處方并充分溝通，需要注意以下幾點(diǎn)：

a. 精準(zhǔn)驗光，并對比原鏡處方是否存在差異，明確差異存在于球鏡、柱鏡還是軸向。

b. 充分溝通，了解戴鏡者對原鏡清晰度及舒適度的滿意程度。如果配戴者對原鏡非常滿意，則不要輕易更改原鏡處方；如果配戴者對原鏡不滿意，則分析不滿意的原因，進(jìn)行處方調(diào)整并充分試戴。

c. 再次配鏡時需要參考的不僅是屈光度，還有鏡片及框架類型等。

3 20～40歲

這一年齡段的患者，屈光狀態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定，隨著年齡增長，調(diào)節(jié)幅度逐漸下降，隨意性遠(yuǎn)視將逐漸轉(zhuǎn)換為絕對性遠(yuǎn)視。如果出現(xiàn)癥狀，遠(yuǎn)距離可給予正鏡矯正，度數(shù)可做適度減量，近距離則需全矯。

4 40歲以上

這一階段人群的適應(yīng)能力進(jìn)一步下降，同時，戴鏡者隨著年齡增加，其調(diào)節(jié)能力下降，可能出現(xiàn)視遠(yuǎn)、視近都模糊的癥狀。因此配鏡時，需要注意以下幾點(diǎn)：

a. 充分考慮視近問題。近視合并老視且對遠(yuǎn)視力滿意者，不要隨意增加近視度數(shù)，以免出現(xiàn)視近不清；遠(yuǎn)視合并老視者，隨著調(diào)節(jié)能力減弱，顯性遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸增高、隱性遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸變低，可適當(dāng)增加遠(yuǎn)用的遠(yuǎn)視處方度數(shù)以減少近用時近附加的量；屈光參差合并老視者，參考原鏡度數(shù)，可設(shè)計為單眼視的形式，即一眼視遠(yuǎn)、一眼視近，減少雙眼屈光參差的量；散光合并老視者，參考原鏡散光度數(shù)，近用處方可適當(dāng)減少散光度數(shù)，以免引起戴鏡不適。

b. 視近處方與配戴者的視近需求極其相關(guān)，需充分考慮視近距離、視近環(huán)境、視近字體大小等；需充分試戴，一般試戴至少需半個小時，以達(dá)到視近持久的目的。同時，稍低的近用處方需注意初戴時視近清晰，用眼一段時間可能出現(xiàn)疲勞模糊等癥狀。

綜上所述，0～12歲兒童配鏡需充分考慮視覺發(fā)育及屈光度發(fā)育的問題；青少年配鏡需要考慮用眼需求及舒適度問題；中老年人配鏡除了考慮用眼需求及舒適度外，還需重點(diǎn)關(guān)注視近的清晰、舒適、持久問題?？傊暪鈴臉I(yè)者在日常工作中，需結(jié)合各年齡段的特點(diǎn)確定配鏡處方。