再談驗光配鏡中視力不能矯正的原因

朱政法

近年來，隨著眼科檢查和治療技術的快速發(fā)展，過去無法通過配鏡矯正的視力問題大多已能夠被輕松解決。筆者基于五十年的眼科臨床工作經(jīng)驗，對視力不能矯正的原因和眼病有了新的認識，現(xiàn)就這一話題再次進行討論。

1 屈光不正

屈光不正患者是眼科、視光門診和眼鏡行業(yè)的主要服務對象。屈光不正包括近視、遠視、散光，而這三種情況并不是都能通過配鏡得到滿意矯正。

就近視而言，隨著近視激光技術和ICL晶體植入技術得到普遍應用，大多數(shù)近視患者實現(xiàn)“摘鏡”，但仍有部分高度近視患者無法進行手術，希望借助戴鏡提高視力。一般來說，如果手術不能提高視力，配鏡也難以達到滿意的效果。因為高度近視和進行性近視的眼球并不是單一的眼軸增長，往往伴有視網(wǎng)膜變性、萎縮和玻璃體變性等嚴重病變。這種眼球是病理性的，高度近視的眼底并發(fā)癥是致盲性的，因此度數(shù)越高，矯正效果越不理想。

遠視度數(shù)越高，或有明顯參差的雙眼常伴有弱視，應及早進行散瞳驗光，根據(jù)患者年齡、眼位、矯正視力等因素綜合考慮，給出合適的屈光矯正度數(shù)，加強弱視治療，并根據(jù)患者復查結果及時調整鏡片度數(shù)，更換合適的眼鏡。

部分年齡較小的遠視患者伴有內斜視，戴鏡后視力會逐步提高，眼位也能得到糾正。如果仍剩余部分斜視度數(shù)，可通過手術解決，也可采用三棱鏡改善眼位。遠視眼戴鏡之初可能比不戴鏡的視力還要差，仍應在醫(yī)生指導、家長監(jiān)督下堅持戴鏡。在弱視眼視力恢復后，仍應在逐漸減低度數(shù)后配鏡，以利鞏固療效，不能立即摘掉眼鏡。

散光中的規(guī)則散光戴鏡容易矯正。對于輕度不規(guī)則散光也能通過戴隱形眼鏡矯正。散光度數(shù)過大、雙眼散光參差、嚴重的不規(guī)則散光，戴鏡后都不能完全矯正，可以考慮配戴RGP矯正。

屈光參差中，一般雙眼屈光度相差3.50D以上時，配鏡矯正可能要放棄一眼的視力矯正，取屈光度數(shù)較低一眼的矯正度數(shù)作為生活中的注視眼，只能成為單視。實際驗配中，有個別患者能夠接受雙眼屈光相差6.00D，此時應優(yōu)先滿足患者需要。目前，屈光參差可以配戴隱形眼鏡進行矯正，也可采用激光手術、ICL等更為先進的方式治療，達到雙眼注視。

2 弱視

視覺發(fā)育期內，由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的正常兒童，且眼部無器質性病變，稱為弱視。弱視可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、先天性弱視、形覺剝奪性弱視。不同年齡兒童視力的正常值下限分別為：3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

弱視有中心注視和旁中心注視兩種，旁中心注視比中心注視預后差，治療旁中心注視必須先矯正為中心注視后，再糾正具有中心注視的弱視。

除先天性弱視外，上述其他情況在早期診斷、準確處理后，配以合適的眼鏡，加強訓練，大多能夠恢復到正常視力。

弱視中還有一類視力減退且配鏡不能矯正的情況，稱為中毒性弱視。其中，肝臟功能差，有長期、大量抽煙飲酒習慣的患者，易引起煙酒中毒性弱視，這類患者在戒煙酒的同時，進行保肝治療并補充大量維生素B12，可望恢復；藥物和化學制劑造成的中毒性弱視，如飲用含有甲醇的假酒，可導致弱視甚至失明。對于這些無法通過配鏡提高視力的患者，驗光師可以通過與患者交談，引導患者尋求眼科醫(yī)生幫助。

此外，如被激光槍照射或被激光誤傷眼部，可能出現(xiàn)黃斑區(qū)損傷，造成永久性中心視力障礙，這種情況無法通過配鏡提高視力。

3 眼球震顫

眼球震顫指在驗光過程中，雙眼呈對稱性不自主的有節(jié)律顫動。有眼球震顫的人雙眼不能明確固視一個目標，視力無法通過戴鏡得到良好矯正。

4 屈光系統(tǒng)病變

屈光系統(tǒng)又稱屈光間質，是由眼球的角膜、房水、晶狀體、玻璃體等透明組織構成。這4個部分中的任何一個發(fā)生混濁，都會引起視力下降，而且無法通過戴鏡矯正。

角膜位于眼球的最前方，外觀應為無色透明，是屈光間質的重要組成部分，也是光線進入眼內的重要通道。角膜面常見的病癥有潰瘍、斑翳混濁、胬肉復蓋等，這些病癥如在瞳孔區(qū)發(fā)生，將直接影響視線；如不在瞳孔區(qū)，則會出現(xiàn)不規(guī)則散光，無法通過戴鏡矯正。

房水混濁引起的視力下降是眼病的一種癥狀。除個別長期的慢性炎癥外，一般不會直接驗光配鏡，下降的視力亦無法通過戴鏡矯正。

白內障即晶狀體混濁，受晶體混濁影響的視力無法通過配鏡提高。目前，可以通過白內障摘除加人工晶體植入手術提高視力。如白內障術后間隔一段時間，視力再次下降，且視力在配鏡后并不能提高，應該及時前往醫(yī)院檢查，排除其同類型的眼底病變。

白內障初期，由于晶狀體核硬化并開始混濁，晶體內含水量發(fā)生變化，使晶狀體自身的屈光度改變，部分患者會覺得老視變?yōu)榻?。一般來說，等待含水量變化穩(wěn)定后，會恢復到原來的屈光狀態(tài)。如果遠、近視力都無法通過配鏡矯正，則可能使白內障加重。

5 糖尿病

部分糖尿病患者因視力下降，在眼科檢查時才發(fā)現(xiàn)自己罹患糖尿病。糖尿病會引發(fā)眼底出血、滲出、黃斑變性（糖黃）甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，配鏡無法矯正。

糖尿病患者血糖過高后，會因為視力突然下降而感到緊張。這是由于患者在藥物作用下，體內血糖濃度降低，影響到晶狀體中含水量，使晶狀體屈光度改變，導致視力下降，一般隔幾天就能恢復。這種情況可以通過驗光配鏡改善視力，由于血糖濃度變化會導致屈光度波動，可能要配備多種度數(shù)的眼鏡。

6 青光眼

青光眼是眼科的常見病，分為閉角型和開角型。急性閉角型青光眼患者有明顯的臨床癥狀，配鏡不能提高視力，病癥晚期還會引起視神經(jīng)萎縮；慢性開角型青光眼患者并無明顯的臨床癥狀，視力會在患者無意識的情況中下降，直到患者自覺視力下降而影響生活。因此，眼科醫(yī)生和眼鏡行業(yè)對頻換老視鏡者，應該引起足夠的重視，不要讓慢性開角型青光眼患者錯過治療時機，可以定期進行視野檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

7 眼底病

除白內障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等老年性眼病外，眼科醫(yī)生還應關注原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈栓塞、急性視神經(jīng)炎等許多嚴重影響視力的眼病，這些眼病都無法通過驗光配鏡提高視力。

總之，視力下降的原因非常復雜，通過配鏡無法矯正視力或是希望不戴鏡提高視力的患者都應尋求眼科醫(yī)生幫助，聽取醫(yī)生提出的診斷和處理意見。

作者單位：平湖新華醫(yī)院眼科