理性看待“退軸”

楊羿

眾所周知，近視防控的核心是盡量延緩眼軸增長，目前業(yè)內(nèi)針對學(xué)齡期近視兒童，一般將眼軸年增長控制在0.3mm/年以內(nèi)視為近視防控有效。更高的要求是將眼軸增長控制在0.24mm/年內(nèi)。近幾年，家長們持續(xù)關(guān)注“退軸”一說，甚至?xí)陂T診中不斷詢問醫(yī)生，“退軸”真的靠譜嗎？筆者就個人臨床經(jīng)驗及查閱的大量有關(guān)退軸的國內(nèi)外研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)為大家分享一二。

1 什么是退軸？

退軸，即眼軸的回退，如3個月前眼軸長是23.5mm，3個月后變成了23.3mm，即退軸了0.2mm（排除機(jī)器誤差）。多年的臨床發(fā)現(xiàn)，退軸的確真實存在，但并非最近幾年由于某些近視防控產(chǎn)品或者某些近視防控方法的上市才出現(xiàn)的現(xiàn)象。早在十幾年前，就有發(fā)現(xiàn)退軸現(xiàn)象。某些孩子在配戴角膜塑形鏡后，會在某些階段出現(xiàn)退軸。此外，在給使用低濃度阿托品、配戴離焦框架鏡、離焦軟鏡、做視功能訓(xùn)練的孩子檢查時也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了退軸的情況，甚至有些短期突然大幅度增加白天戶外活動的孩子，也會出現(xiàn)退軸現(xiàn)象。

早在本世紀(jì)初，就有大量有關(guān)眼軸回退、眼球形態(tài)重塑的動物實驗研究，也有不少關(guān)于近視人群眼軸回退的相關(guān)論文報道。遺憾的是，雖然這個現(xiàn)象出現(xiàn)很久了，但相對如此龐大基數(shù)的近視人群，退軸仍然是小概率事件。而且，目前沒有任何權(quán)威的臨床研究證據(jù)證明停用近視防控產(chǎn)品后，可以永久保持眼軸的回退甚至治愈近視，絕大部分眼軸回退的孩子，在停用相關(guān)防控產(chǎn)品后，眼軸仍會回到初始點。因此，眼科醫(yī)生在臨床工作中不會單獨將退軸作為常規(guī)近視防控的目標(biāo)。

2022年，上海復(fù)旦大學(xué)附屬五官科醫(yī)院的一項對2015年～2018年使用角膜塑形鏡的孩子進(jìn)行為期兩年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在使用角膜塑形鏡的孩子中，有50.1%的孩子在首月就出現(xiàn)了眼軸回退，但戴滿1年半，到換鏡期停戴塑形鏡后，回退的眼軸大部分都回到了初始值。而眼軸回退的現(xiàn)象在這些孩子戴上新?lián)Q的角膜塑形鏡后又再次出現(xiàn)。這說明，眼軸回退是暫時的，并且和使用近視防控產(chǎn)品有很強的相關(guān)性。

但該研究驚喜地發(fā)現(xiàn)，有發(fā)生退軸的孩子，其近視防控效果似乎好于沒有退軸發(fā)生的孩子。當(dāng)然，這也有待更進(jìn)一步樣本量更大的研究。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，退軸現(xiàn)象更多見于近視度數(shù)較低，年齡較大的孩子。所以，如果孩子只有7歲，近視度數(shù)約4.00D左右，那么，其發(fā)生退軸的概率就會低很多。這也和近視年齡越小，防控難度越大相對應(yīng)。

圖1。來源：Anken Wang. Axial length shortening after orthokeratology and its relationship with myopic control. BMC Ophthalmology （2022） 22：243

2 退軸的機(jī)理

有關(guān)退軸背后的機(jī)理，雖然科學(xué)家們一直沒有明確的定論。但是目前主流的理論主要是脈絡(luò)膜增厚學(xué)說（一般針對0.2mm以內(nèi)的退軸）和鞏膜重塑學(xué)說（大于0.2mm的退軸）。

由于眼球是生長在眼眶內(nèi)的器官，目前主要的眼軸測量方法是通過IOL MASTER光學(xué)生物測量法進(jìn)行測量，其原理是通過使用光束穿過角膜和晶狀體到達(dá)眼內(nèi)的色素上皮層，經(jīng)過反射后返回儀器，儀器通過測量光束的時間以及經(jīng)過的光速來計算眼軸長度。因此，這種方法測得的眼軸長度其實是眼球的內(nèi)徑長度。

但是在色素上皮層和眼球外壁之間還有一層脈絡(luò)膜。而脈絡(luò)膜的厚度會隨著用眼生活習(xí)慣的改變、近視防控產(chǎn)品的使用發(fā)生顯著變化。如當(dāng)戶外日照增加、使用如角膜塑形鏡、離焦框架鏡、低濃度阿托品，甚至高強度有氧運動后，脈絡(luò)膜的厚度會有不同程度的增厚。與之相反，長時間待在暗室內(nèi)或者長時間高強度近距離用眼，會導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄。所以，增厚的脈絡(luò)膜會把色素上皮層前推，這樣就會使測出來的眼軸相對變短，產(chǎn)生退軸現(xiàn)象。

圖2 黃色部分為眼球的脈絡(luò)膜

圖3。來源：Guihua Liu. Axial Length Shortening and Choroid Thickening in Myopic Adults Treated with Repeated Low-Level Red Light. J. Clin. Med. 2022， 11， 7498

目前臨床上絕大部分的退軸都可以用脈絡(luò)膜的增厚來解釋，但是有些較大的退軸數(shù)據(jù)，就不能歸于脈絡(luò)膜的增厚。因為脈絡(luò)膜厚度有上限，而有些過多的退軸明顯超過了脈絡(luò)膜增厚的最大極限，此時就要考慮其他因素。

早在21世紀(jì)初就有針對不同動物的研究發(fā)現(xiàn)，對于某些動物幼崽進(jìn)行人為的近視誘導(dǎo)干預(yù)后，會使它們的眼軸快速增長，而當(dāng)把誘導(dǎo)干預(yù)去掉后，這些動物的眼軸增長速度不但會明顯縮短，甚至?xí)l(fā)生退軸現(xiàn)象。比如樹鼬的平均眼軸縮短達(dá)到了0.06mm，實驗小雞的眼軸縮短也達(dá)到了0.063mm（相對于此類動物的小眼睛，這個數(shù)字已經(jīng)非常可觀了）。科學(xué)家們推測，這些動物眼軸的變化應(yīng)該是眼球內(nèi)釋放了一些特殊的生長因子，使整個眼球為了適應(yīng)環(huán)鏡變化發(fā)生了一定的重塑。

圖4。來源：Xiaoying Zhu. Eyes in Various Species Can Shorten to Compensate for Myopic Defocus. IOVS j April 2013 j Vol. 54 j No. 4 j 2635

雖然科學(xué)家發(fā)現(xiàn)一些動物的眼球可以通過鞏膜重塑的方式在不同用眼情況下，使眼軸增長或者減退。但是動物實驗依然沒有解決兩個問題：其一，眼球的重塑，是否能夠持久（畢竟動物實驗的時間都非常短）。其二，重塑是否能夠在人眼實現(xiàn)。畢竟很多實驗研究一旦試用到人，結(jié)果會背道而馳。

圖5

圖6。來源：Juan Huang. Recovery of Peripheral Refractive Errors and Ocular Shape in Rhesus Monkeys （Macaca mulatta） with Experimentally Induced Myopia. Vision Res. 2012 November 15; 73C： 30–39

此外，2012年，澳大利亞對獼猴的一項長達(dá)近1年的研究發(fā)現(xiàn)，猴子們在干預(yù)治療階段，眼軸發(fā)生了回退，但主要是角膜曲率的改變，即從治療前的55.47D退到了53.19D。而眼球后半部玻璃體深度只是增長速度變慢，并沒有變短。所以對獼猴來說，所謂的眼球重塑，更多是針對眼球前半部的角膜重塑（類似于給猴子戴了角膜塑形鏡）。人類的角膜曲率一般在3～4周歲后就趨于穩(wěn)定，眼軸的增長更多是眼球后半段玻璃體腔的增長。因此，對于獼猴眼軸縮短的實驗，不一定完全能在人類身上有相同效果。

還有研究發(fā)現(xiàn)，一些眼軸變慢或者縮短的動物眼球，其橫徑也發(fā)生了變化，有些經(jīng)過治療的眼球，其縱徑/橫徑比在變小，即眼球沒有變長，反而可能在”變胖“。

因此，筆者大膽猜測（沒有研究證據(jù)，僅代表個人觀點）：對于使用了近視防控產(chǎn)品，眼軸回退較多的孩子，可能的確發(fā)生了一定的眼球重塑。但是這個重塑，并不是單純使變長的眼球重新變短，而是打散了眼球生長的方向，把此前一味的縱向增長，分散到了橫向，使得眼球在橫徑上的增長有所增加，從而產(chǎn)生了一個拉力，變相縮短了眼軸縱徑的長度。

臨床中，一些斜視術(shù)后的孩子，眼軸會縮短。專家們推測重置了眼外肌后，眼球受到的拉力發(fā)生了改變，從而改變了眼軸的長度。而有些戴離焦框架或者OK鏡的孩子，近視雖然控制地很好，但是散光卻在增加，是否也是因為本該變成“瘦高個”的眼球向“小矮胖”方向發(fā)展引起的？這些有待進(jìn)一步的臨床研究?？傊?，所謂的退軸，其實還是一個沒有完全解開的盲盒，探索其機(jī)理的道路還很漫長?，F(xiàn)在拿短暫的退軸個例來宣傳近視可以治愈，是非常不嚴(yán)謹(jǐn)也不科學(xué)的。

3 總結(jié)?

退軸現(xiàn)象的確是真實存在的，但是小概率事件，一般都發(fā)生在年齡較大、近視度數(shù)較淺的孩子身上。大部分退軸是由脈絡(luò)膜增厚造成的，小部分的退軸可能和眼球的重塑相關(guān)。目前沒有任何證據(jù)證明，在停戴近視防控產(chǎn)品后，縮短的眼軸可以繼續(xù)回退，或者始終保持不反彈，退軸的臨床意義更多是提示近視防控的效果可能更好，而不是說明近視可以治愈，所以家長更應(yīng)該理性看待退軸現(xiàn)象。