超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)門靜脈壓力梯度測量的應(yīng)用前景

杜恒 陳擁軍 姚勇

摘要：門靜脈壓力測量對門靜脈高壓的診斷及病情評估有著十分重要的作用，目前尚無統(tǒng)一的方法用于門靜脈壓力的評估。隨著超聲內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病中的廣泛運用，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)門靜脈壓力梯度（EUS-PPG）測量被2021年BavenoⅦ會議納入了研究議程，從而得到了廣大學(xué)者的普遍關(guān)注。本文從門靜脈壓力測量技術(shù)的概述、EUS-PPG測量技術(shù)的發(fā)展和國內(nèi)外常用的兩種EUS-PPG測量方法，系統(tǒng)地闡述了EUS-PPG測量技術(shù)的運用前景。全球多項研究分析表明，EUS-PPG測量技術(shù)具有直接、微創(chuàng)、簡單、準(zhǔn)確、無輻射等優(yōu)點，臨床的可操作性較強，是門靜脈壓力測量方法的重要補充，并可能逐漸成為門靜脈測壓的主要方法之一。

關(guān)鍵詞：高血壓， 門靜脈; 腔內(nèi)超聲檢查; 測壓法

基金項目：四川省醫(yī)學(xué)重點?？祈椖浚ùㄐl(wèi)函〔2019〕305號）； 四川省醫(yī)學(xué)科研課題計劃（S18014）； 遂寧市中心醫(yī)院科研課題（2021y23）

Application prospect of endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient measurement

DU Heng， CHEN Yongjun， YAO Yong. （Department of Gastroenterology， Suining Central Hospital， Suining， Sichuan 629000， China）

Corresponding author： YAO Yong， 287718288@qq.com （ORCID：0000-0001-6729-5032）

Abstract：

Portal pressure measurement plays an important role in the diagnosis and evaluation of portal hypertension， and at present， there is still no unified method for the assessment of portal vein pressure. With the wide application of endoscopic ultrasound in digestive system diseases， endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient （EUS-PPG） measurement was included in the research agenda of the 2021 Baveno-VII conference， thus attracting widespread attention of scholars. This article reviews portal pressure measurement techniques， the development of EUS-PPG measurement technique， and two commonly used methods for EUS-PPG measurement in China and globally and elaborates on the application prospect of EUS-PPG measurement technique. A number of studies around the world have shown that EUS-PPG measurement technique is a direct， minimally invasive， simple， accurate， and radiation-free technique with strong clinical operability， and it is an important supplement to portal pressure measurement methods and may gradually become one of the main methods for portal pressure measurement.

Key words：

Hypertension， Portal; Endosonography; Manometry

Research funding：

Key Medical Specialty Project of Sichuan Province（Health Commission of Sichuan Province ［2019］ No. 305）; Medical Scientific Research Project of Sichuan Province（S18014）; Scientific Research Project of Suining Central Hospital（2021y23）

門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥與患者死亡率顯著相關(guān)［1］。因此，門靜脈壓力監(jiān)測對判斷門靜脈高壓患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的意義。當(dāng)前，門靜脈測壓方法分類包括直接測壓法和間接測壓法，有創(chuàng)測壓法和無創(chuàng)測壓法。這些方法各有利弊，均未真正在臨床普及。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)門靜脈壓力梯度（endoscopic ultrasound guided portal pressure gradient， EUS-PPG）測量作為門靜脈測壓的新方法已逐漸被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注并應(yīng)用于臨床。

1 門靜脈壓力測量技術(shù)的概述

在理想情況下，門靜脈壓力值應(yīng)通過靜脈穿刺測量獲得，但手術(shù)直接測壓、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和經(jīng)皮門靜脈穿刺等途徑測壓通常只在接受肝臟外科或介入手術(shù)的患者中實施，創(chuàng)傷和風(fēng)險相對較大，無法用于常規(guī)門靜脈壓力監(jiān)測。

肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）是肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure， WHVP）和肝靜脈游離壓（free hepatic venous pressure，F(xiàn)HVP）之間的差值，排除了腹腔壓力的影響，是全球公認的門靜脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。WHVP反映的是肝竇的壓力，因此竇性門靜脈高壓患者的門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient， PPG）可通過HVPG來間接反映，而非肝硬化門靜脈高壓患者肝竇間是相互交通的，WHVP低于實際門靜脈壓力［2］。不僅如此，WHVP還會低估失代償期非酒精性脂肪肝肝硬化的門靜脈壓力［3］。在國內(nèi)，臨床醫(yī)生對HVPG測量技術(shù)認識不充分，從一定程度上阻礙了此項技術(shù)的應(yīng)用［4］。

近年，隨著瞬時彈性成像、聲輻射力脈沖彈性成像、剪切波彈性成像、磁共振彈性成像等影像技術(shù)的發(fā)展，使無創(chuàng)診斷技術(shù)可用于門靜脈高壓的診斷和監(jiān)測［5］，但無創(chuàng)技術(shù)研發(fā)仍是當(dāng)前門靜脈高壓領(lǐng)域的難題［6］。血清學(xué)檢測技術(shù)評估門靜脈壓力具有無創(chuàng)、簡單、連續(xù)、可重復(fù)等優(yōu)點，但易受患者機體等多因素影響，其敏感度和特異度存在較大爭議［7］。

2 EUS-PPG測量技術(shù)的發(fā)展

EUS-PPG測量是指在線陣EUS的引導(dǎo)下，經(jīng)胃或腸道分別穿刺肝靜脈和門靜脈，并通過壓力傳感器獲得血管壓力值，可動態(tài)了解門靜脈壓力變化情況，是直接可靠的測量方法［7］。

2004年，Lai等［8］首次驗證了EUS引導(dǎo)門靜脈測壓在動物模型中的可行性和準(zhǔn)確性。2014年，F(xiàn)ujii-Lau等［9］報道了全球首例使用22G細針穿刺抽吸（fine needle aspiration， FNA）針連接動脈壓監(jiān)測導(dǎo)管測量門靜脈壓力的病例，并顯示EUS引導(dǎo)下測得的PPG與介入下獲得的壓力梯度相近，術(shù)后無出血和血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)。2016年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院開展了使用數(shù)字壓力傳感導(dǎo)線在EUS引導(dǎo)下進行直接門靜脈測壓的動物實驗［10］，導(dǎo)線內(nèi)含電子發(fā)射器，在距針尖3 cm處設(shè)有壓力傳感器，可將實時壓力數(shù)據(jù)無線傳輸?shù)竭h程顯示器上并連續(xù)記錄30～60 s，系統(tǒng)還有維護程序時間和視頻日志功能，整個操作耗時約幾分鐘，被認為可能取代傳統(tǒng)的HVPG測量方法。該團隊還通過動物模型行EUS引導(dǎo)下肝內(nèi)門體分流術(shù)并取得了成功［11］。

為開發(fā)一種新型EUS引導(dǎo)系統(tǒng)，美國加州大學(xué)研究團隊使用25G FNA針和緊湊型壓力計在動物模型中直接測量PPG，評估其性能和臨床可行性［12］。該實驗通過測量動靜脈系統(tǒng)，外周快速灌注Dextran-40建模，在低（基線）、中（非肝硬化門靜脈高壓模型）、高（動脈）壓力范圍內(nèi)經(jīng)胃經(jīng)肝途徑與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸靜脈途徑測壓進行對比，表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。所有目標(biāo)血管的EUS識別、進入和測壓均成功，未發(fā)生不良事件。2017年，該團隊在28例疑似或確診的肝硬化患者中首次進行了EUS引導(dǎo)下PPG測量的前瞻性研究［13］。該研究采用了與之前動物模型實驗相同的新型測壓系統(tǒng)，所有患者使用25G FNA針行EUS-PPG測量均獲成功，無出血、穿孔和感染等并發(fā)癥發(fā)生。此外，大多數(shù)納入研究的患者在EUS引導(dǎo)下進行了肝活檢，證明了在相同的過程中，將PPG測量和肝活檢同時進行是安全的［14］。這項研究成果最終于2019年使EchoTip InsightTM PPG測量系統(tǒng)獲得美國食品藥品管理局的上市批準(zhǔn)。目前，多家中心已經(jīng)開始使用這項測量方法，除小型試點研究和臨床試驗外，注冊數(shù)據(jù)被熱切期望用于評估該方法的可行性、實用性和安全性［15］。

在國內(nèi)，南京鼓樓醫(yī)院的一項前瞻性研究［16］也證實了EUS-PPG與HVPG/PPG（經(jīng)頸靜脈途徑）的一致性，證明了EUS-PPG測壓是一種安全、準(zhǔn)確的門靜脈高壓評估方法。與加州大學(xué)研究不同，該團隊在測壓過程中使用的是22G FNA針，并認為該型號穿刺更容易，且未增加出血風(fēng)險［16-17］。另外，EchoTip InsightTM PPG測量系統(tǒng)在國內(nèi)暫無應(yīng)用的報道，中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）模塊可能是一個不錯的測壓替代工具。

作為全球研究門靜脈高壓最權(quán)威的巴韋諾會議，最新BavenoⅦ門靜脈高壓共識［18］已于2021年發(fā)布。為找到一種適合臨床常規(guī)開展的直接門靜脈壓力測量方法，該共識將“EUS下直接測量PPG的有效性、安全性和準(zhǔn)確性的評價”納入了研究議程。

3 EUS-PPG測量的方法

3.1 設(shè)備與器材 EUS-PPG測量的主要設(shè)備和器材包括線陣EUS、測壓系統(tǒng)以及血管穿刺針等，具體詳見表1。

3.2 操作步驟

3.2.1 EchoTip InsightTM PPG測量系統(tǒng) 在測壓前先行常規(guī)胃鏡檢查以評估和記錄門靜脈高壓的內(nèi)鏡證據(jù)，如靜脈曲張或門靜脈高壓性胃?。?3］。準(zhǔn)備專用PPG測量系統(tǒng)（EchoTip InsightTM）（圖1），開啟換能器并取下魯爾蓋，將注滿無菌液并清除氣泡的10 mL注射器和配套連接管分別固定到換能器相應(yīng)的接頭上，再將連接管截流器固定到針柄上，緩慢地向測壓系統(tǒng)管路中推注無菌液進行排氣，直至注射器內(nèi)還剩1 mL液體時，調(diào)整旋塞關(guān)閉側(cè)口。在行EUS前，將測壓裝置置于患者腋中線進行置零校對［19］。操作時，盡可能選擇門靜脈和肝靜脈穿刺測壓（圖2），如果由于解剖限制無法到達肝靜脈，可選擇下腔靜脈。測量門靜脈壓力時，一般選擇經(jīng)胃途徑穿刺門靜脈分叉附近的肝內(nèi)部分，較少采用經(jīng)十二指腸入路。通常，超聲探頭在胃食管交界處附近先識別下腔靜脈，然后顯示肝靜脈開口，盡可能將針尖放置在離靜脈開口2 cm處。每次讀取數(shù)據(jù)之前，先向穿刺針（25G FNA）內(nèi)沖洗少量肝素化生理鹽水，并在壓力穩(wěn)定30～60 s后記錄數(shù)據(jù)。每根血管的壓力值分別讀取3次，計算出平均壓力［13，20-21］。每次退針時，確保穿刺針完全縮回針套內(nèi)，并將針柄安全環(huán)上的拇指螺絲鎖在0刻度處［19］。穿刺針在離開肝包膜之前，使用彩色多普勒確認穿刺道中沒有血流信號。術(shù)中給予預(yù)防性抗生素［13］。

3.2.2 CVP模塊測壓系統(tǒng) 將壓力傳感器與配置有CVP模塊的心電圖監(jiān)護儀（IntelliVue MP40，PHILIPS，Netherlands）相連并固定在腋中線上，用肝素化生理鹽水沖管并置零校對。使用22G FNA針經(jīng)胃經(jīng)肝穿刺目標(biāo)血管，待針芯退出血管后，用延長管將壓力傳感器連接到FNA針上進行測壓［16］。其余步驟基本同EchoTip InsightTM PPG測量系統(tǒng)。

4 小結(jié)與展望

手術(shù)途徑、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)途徑、經(jīng)皮穿刺途徑屬于直接門靜脈測壓法，準(zhǔn)確性相對較高，但創(chuàng)傷和風(fēng)險較大，易受患者病情和治療方案影響，不易常規(guī)開展。HVPG的價值雖然得到了多個醫(yī)學(xué)中心驗證，但屬于間接測壓法，對操作者和設(shè)備要求較高，且不適用于非竇性門靜脈高壓的評估。影像學(xué)和血清學(xué)等無創(chuàng)門靜脈測壓法易受機體多種因素干擾，準(zhǔn)確性還需大量數(shù)據(jù)驗證，計算模型仍需不斷優(yōu)化。EUS-PPG測量技術(shù)作為門靜脈測壓的新方法，屬于直接測壓法，同時具有微創(chuàng)、設(shè)備要求不高、操作相對簡單、測量結(jié)果準(zhǔn)確、無輻射傷害等優(yōu)點，是對門靜脈測壓方法的重要補充，但目前國內(nèi)外對該技術(shù)報道較少，臨床醫(yī)生還缺乏相關(guān)應(yīng)用意識和經(jīng)驗，在門靜脈高壓的管理中得到普及還需要一定過程。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：杜恒負責(zé)查閱文獻，撰寫論文；陳擁軍負責(zé)課題設(shè)計，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫論文；姚勇負責(zé)修改論文并最后定稿。

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收稿日期：

2022-08-24；錄用日期：2022-09-28

本文編輯：葛俊