脾體積對肝硬化門靜脈高壓性胃病及其嚴重程度的預測價值

張志強 陳偉 劉波

摘要：目的 探討脾體積（SV）對肝硬化患者門靜脈高壓性胃?。≒HG）及重度PHG的預測價值。方法 回顧性分析2018年1月—2022年8月湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院收治的168例肝硬化患者臨床資料，以胃鏡檢查結(jié)果為“金標準”，將患者分為無PHG組（n=115）和PHG組（n=53），輕度PHG組（n=26）和重度PHG組（n=27），所有患者均行電子胃鏡、腹部磁共振及相關(guān)血清學檢查，獲取相關(guān)指標及參數(shù)。正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。通過多因素Logistic回歸分析篩選出PHG、重度PHG的獨立危險因素，利用受試者工作特征曲線（ROC曲線）比較相關(guān)指標或參數(shù)的預測價值。ROC曲線下面積的比較采用Delong檢驗。結(jié)果 單因素分析顯示：PHG組和非PHG組性別、有無腹水、Hb、PLT、AST、TBil、Alb、PT、INR、Child-Pugh分級、FIB-4評分、King評分、Lok評分、脾長徑（SD）、SV、血小板/脾長徑（PSDR）、血小板/脾體積（PSVR）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）；輕度PHG組和重度PHG組Hb、PLT、Alb、SD、SV、PSDR、PSVR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：FIB-4評分（OR=1.280，95%CI：1.009～1.625）和SV（OR=1.007，95%CI：1.001～1.013）是PHG發(fā)生的獨立危險因素（P值均＜0.05）；SV（OR=0.990，95%CI：0.980～1.000）是重度PHG發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示：在預測PHG發(fā)生時，SV的曲線下面積為0.884，高于FIB-4評分的0.825（P＜0.05），其最佳臨界值為406.82，敏感度為0.774，特異度為0.870；在預測重度PHG發(fā)生時，SV的曲線下面積為0.782，最佳臨界值為714.63，敏感度為0.593，特異度為0.962。結(jié)論 SV對PHG和重度PHG的發(fā)生均具有較好的預測價值。

關(guān)鍵詞：肝硬化； 門靜脈高壓性胃病； 預測

基金項目：湖北省自然科學基金（2018CFB619）

Value of spleen volume in predicting portal hypertensive gastropathy and its severity in patients with liver cirrhosis

ZHANG Zhiqiang， CHEN Wei， LIU Bo. （Department of Gastroenterology， Xiangyang No. 1 Peoples Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Xiangyang， Hubei 441000， China）

Corresponding author：

CHEN Wei， chenweiyf@163.com （ORCID：0000-0002-6985-4595）

Abstract：

Objective To investigate the value of spleen volume （SV） in predicting portal hypertensive gastropathy （PHG） and severe PHG in patients with liver cirrhosis. Methods? A retrospective analysis was performed for the clinical data of 168 patients with liver cirrhosis who were admitted to Xiangyang No.1 Peoples Hospistal Affiliated to Hubei University of Medicine? from January 2018 to August 2022， and with the results of gastroscopy as the gold standard， these patients were divided into non-PHG group with 115 patients and PHG group with 53 patients; the PHG group was further divided into mild PHG group with 26 patients and severe PHG group with 27 patients. All patients underwent electronic gastroscopy， abdominal magnetic resonance imaging， and serological examination to obtain related indices and parameters. The group t-test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups， and the Mann-Whitney U test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between two groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups. A multivariate Logistic regression analysis was used to screen out the independent risk factors for PHG and severe PHG， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was used to compare the predictive value of related indices or parameters. The area under the Roccurve is compared using Delong test. Results The univariate analysis showed that there were significant differences between the PHG group and the non-PHG group in sex， presence or absence of ascites， hemoglobin （Hb）， platelet count （PLT）， aspartate aminotransferase， total bilirubin， albumin （Alb）， prothrombin time， international normalized ratio， Child-Pugh class， FIB-4 score， King score， Lok score， spleen diameter （SD）， SV， platelet count/spleen diameter ratio （PSDR）， and platelet count/spleen volume ratio （PSVR） （all P＜0.05）， and there were significant differences in Hb， PLT， Alb， SD， SV， PSDR， and PSVR between the mild PHG group and the severe PHG group （all P＜0.05）. The multivariate Logistic regression analysis showed that FIB-4 score （odds ratio ［OR］=1.280， 95% confidence interval ［CI］： 1.009-1.625， P＜0.05） and SV （OR=1.007， 95% CI： 1.001-1.013， P＜0.05） were independent risk factors for PHG， and SV （OR=0.990， 95% CI： 0.980-1.000， P＜0.05） was an independent influencing factor for severe PHG. The ROC curve analysis showed that in predicting PHG， SV had a larger area under the ROC curve （AUC） than FIB-4 score （0.884 vs 0.825， P＜0.05）， with a sensitivity of 0.774 and a specificity of 0.870 at the optimal cut-off value of 406.82; in predicting the onset of severe PHG， SV had an AUC of 0.782， with a sensitivity of 0.593 and a specificity of 0.962 at the optimal cut-off value of 714.63. Conclusion SV has a good value in predicting the onset of PHG and severe PHG.

Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertensive Gastropathy； Forecasting

Research funding：

Hubei Provincial Natural Science Foundation Project（2018CFB619）

門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy，PHG）是各種原因引起門靜脈高壓導致的胃黏膜非炎性病變，常見于肝硬化門靜脈高壓癥，可并發(fā)消化道出血，是肝臟疾病中除食管胃底靜脈曲張引起消化道出血的第二大原因，嚴重者可危及生命［1］。相較于食管胃底靜脈曲張，PHG在慢性肝病中常常被低估，其發(fā)生率為20.0%～98.0%，僅在內(nèi)鏡檢查或治療過程中偶然發(fā)現(xiàn)［2-3］，PHG患者還會隨著胃腸道的血流動力和黏膜變化引起急性或慢性消化道出血，急性上消化道出血發(fā)生率可達2%～12%（高達95%的患者有重度PHG），慢性出血發(fā)生率為3%～26%，并導致缺鐵性貧血［4-5］，因此早期內(nèi)鏡下PHG分級有助于評估出血風險。上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷PHG的金標準，但其是一種侵入性檢查，對于未明確是否存在PHG的肝硬化患者不能常規(guī)評價PHG的發(fā)生及發(fā)展情況，因此，迫切需要非侵入性方法來檢測PHG的發(fā)生概率，以提前采取相應(yīng)診療措施確診PHG并減緩其發(fā)展程度，甚至早期篩查出重度PHG伴有出血風險的患者。有研究［6-7］分別從一維脾臟長度（spleen longest diameter，SD）和二維脾指數(shù)的角度認為脾臟大小與PHG的發(fā)生及發(fā)展有關(guān)。近年來，多維脾體積（spleen volume，SV）被認為更能反映脾臟大小，并且能較好地預測PHG及食管靜脈曲張的發(fā)生［8-9］。本研究旨在進一步探究SV對PHG及重度PHG的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1月—2022年8月在本院消化內(nèi)科確診的肝硬化患者，診斷依據(jù)2019年版《肝硬化診治指南》［10］中對于肝硬化的診斷標準。所有患者入院后均行電子胃鏡、腹部磁共振及血清學檢測。以胃鏡檢查作為判斷PHG及嚴重程度的金標準，依據(jù)Baveno Ⅲ共識會議提出的改良分級系統(tǒng)［11］，對不同程度的患者進行分組。排除標準：（1）有原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病史；（2）有嚴重基礎(chǔ)疾?。ㄐ乃ソ?、呼吸衰竭、腎衰竭及惡性腫瘤患者）；（3）近期服用過免疫抑制劑或其他可能影響血小板（PLT）計數(shù)藥物史；（4）有肝臟相關(guān)手術(shù)及局部治療史；（5）有脾切手術(shù)或脾動脈介入栓塞術(shù)史；（6）近3個月有消化道出血及其他出血臨床表現(xiàn)；（7）有肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥；（8）非肝硬化性門靜脈高壓癥，如門靜脈海綿樣變、布加綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及血清學指標 采集患者入院后2天內(nèi)的清晨空腹血樣，使用自動血液分析儀、生化分析儀對血樣進行檢測，檢測項目包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，統(tǒng)計并記錄患者年齡、性別、病因、煙酒史、高血壓病史、血紅蛋白（Hb）、PLT、ALT、AST、TBil、Alb、PT、INR、Child-Pugh 評分等。

1.2.2 腹部磁共振指標 由1名具備5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用GE Signa 3.0T MR對患者進行矢狀位、冠狀位以及軸狀位掃描，并使用MRI圖像分別獲取脾臟的長徑（L）、寬徑（W）以及厚徑（T），其中長徑定義為冠狀面上脾臟最上內(nèi)側(cè)至最下外側(cè)的長度，寬為橫截面上脾臟的最大前后徑，厚為在測量寬度截面上的脾門至脾對側(cè)緣的徑線，使用傳統(tǒng)的SV計算公式：0.524×W×T×L［12-14］。

1.2.3 胃鏡檢查 由1名具備5年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師使用Olympus CV-290胃鏡對患者行內(nèi)鏡檢查。判斷有無PHG以及評估PHG的嚴重程度，根據(jù)在Baveno Ⅲ門靜脈高壓會議上提出的改良分級系統(tǒng)對PHG進行分級：當沒有紅色或黑褐色斑點跡象的馬賽克樣黏膜圖案存在時定義為輕度；當出現(xiàn)具有紅點病變或櫻桃紅色斑點或黑褐色斑點的馬賽克樣黏膜圖案時為重度。

1.2.4 相關(guān)評分及參數(shù)的計算方法 FIB-4評分= （年齡×AST）/（PLT×ALT1/2）；King評分=年齡×AST×INR/PLT；Lok評分=-5.56-0.008 9×PLT（103/mm3）+ 1.26×AST /ALT+5.27×INR；PSDR=PLT/SD；PSVR=PLT/SV。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 24.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸模型分析，并計算危險因素的OR值和95％CI ，進一步計算具有診斷效能參數(shù)的敏感度、特異度，并繪制相應(yīng)的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。ROC曲線下面積（AUC）的比較采用Delong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入患者168例，以胃鏡檢查結(jié)果為“金標準”，根據(jù)是否有PHG，分為PHG組（n=53）和無PHG組（n=115），兩組患者性別、有無腹水、Hb、PLT、AST、TBil、Alb、PT、INR、Child-Pugh分級、FIB-4評分、King評分、Lok評分、SD、SV、PSDR、PSVR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表1）。輕度PHG組26例，重度PHG組27例，兩組患者Hb、Alb、PLT、SD、SV、PSDR、PSVR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表2）。

2.2 多因素Logistic回歸分析PHG、重度PHG發(fā)生的獨立影響因素 分別以肝硬化患者有無PHG作為因變量（無PHG=0， PHG=1）、PHG的嚴重程度為因變量（輕度PHG=0，重度PHG=1），將上述表1、表2中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，運用容忍度、方差膨脹因子進行共線性檢驗，剔除變量，分別進行Hosmer-Lemeshow檢驗后采用二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SV、FIB-4評分為肝硬化患者發(fā)生PHG的獨立影響因素（P值均＜0.05）（表3）；SV為重度PHG發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05）（表4）。

2.3 診斷效能評價 運用ROC曲線分析SV和FIB-4評分對PHG，SV對重度PHG的診斷效率與預測價值，結(jié)果顯示SV在預測PHG的發(fā)生時，其AUC為0.884，高于FIB-4評分的AUC值0.825（P＜0.05），其最佳臨界值為406.82，此時對應(yīng)的敏感度為0.774，特異度為0.870（圖1，表5）。在預測重度PHG時，SV的AUC值為0.782，此時的最佳臨界值為714.63，對應(yīng)的敏感度為0.593，特異度為0.962（圖2，表5）。

3 討論

PHG是肝硬化的主要并發(fā)癥之一， BavenoⅣ共識［15］首次建議使用非侵入工具對門靜脈高壓癥進行預測，但僅對靜脈曲張的指標及發(fā)展的預測因素進行了重點提及，相較于食管胃底靜脈曲張，同為門靜脈高壓癥結(jié)局之一的PHG往往在臨床較少被重視［16］。近些年，國外對PHG非侵入性診斷的研究逐漸被重視，國內(nèi)仍相對較少，故本研究擬進一步對其當前的無創(chuàng)性診斷進行探討及補充。

門靜脈高壓是PHG發(fā)生的始動環(huán)節(jié)［4］，最新的Baveno Ⅶ專家共識［17］指出，代償期晚期慢性肝病具有內(nèi)鏡下風險的門靜脈高壓癥可以通過肝臟硬度、單獨或結(jié)合PLT、脾臟大小、脾臟硬度等指標進行預測評估。本研究結(jié)合臨床實驗室指標、磁共振下SD、SV以及相關(guān)聯(lián)合指標和評分對PHG及重度PHG的發(fā)生進行分析，結(jié)果表明SV和FIB-4評分是PHG發(fā)生的獨立影響因素，兩者對PHG均具有良好的預測價值，但SV的AUC值高于FIB-4評分，敏感度和特異度也更高，故對于PHG的非侵入性診斷方面，SV有更好的預測效果；在重度PHG的預測性診斷上，僅發(fā)現(xiàn)SV與重度PHG的發(fā)生獨立相關(guān)，其同樣具有較好的預測效果，故SV對PHG的發(fā)生及嚴重程度均具有良好的預測價值。這與Nishino等［7］和Min等［8］的脾臟大小是預測PHG的獨立危險因素結(jié)果一致，但前者從二維（脾臟指數(shù)，cm2）角度描述脾臟大小，相較于SV，不能更準確地反映脾臟腫大的程度［9］；后者雖采用脾體積多維指數(shù)（M指數(shù)，cm3）且進一步建立了更好的預測模型VAP 評分系統(tǒng)，但該研究將食管胃底靜脈曲張和PHG共同納入進行分析，未單獨予以分組區(qū)分。有研究［18-19］指出，食管胃底靜脈曲張與PHG關(guān)系尚不清楚，兩者的發(fā)生及發(fā)展并不相關(guān)。本研究通過模擬標準長橢球體，運用傳統(tǒng)SV計算公式對磁共振圖像進行測量，更能準確地反映脾臟的大小程度，ROC曲線分析結(jié)果顯示，SV在預測PHG時的最佳截斷值為406.82，敏感度為0.774，特異度為0.870；預測重度PHG時的最佳截斷值為714.63，敏感度為0.593，特異度為0.962。本研究基于MRI圖像對脾體積進行測量，但在實際工作中也可使用超聲或CT檢查，后者可能更經(jīng)濟實用。

有研究［20］表明FIB-4評分、King評分及Lok評分對肝硬化合并食管靜脈曲張具有較好的預測價值，但相關(guān)無創(chuàng)評分模型預測PHG的研究尚少。Amer等［5］將上述三個評分納入PHG的無創(chuàng)性預測研究，結(jié)果顯示King評分是獨立的預測因子。本研究同樣將上述評分系統(tǒng)納入對PHG的預測性研究中，結(jié)果顯示FIB-4評分與PHG的發(fā)生獨立相關(guān)，且具有良好的預測價值，最佳截斷值為4.05，此時的敏感度為0.755，特異度為0.809，而King評分和Lok評分未發(fā)現(xiàn)與PHG的發(fā)生及發(fā)展獨立相關(guān)，這與Amer等的結(jié)果有所不同，這種差異可能受到種族特征影響，此外血清學參數(shù)會隨著抽血時間、樣本運送時間以及肝功能的狀況而動態(tài)變化，這同樣從側(cè)面表示，相較于FIB-4，應(yīng)用SV預測PHG的發(fā)生更加穩(wěn)定。

相較于單獨的血清學指標和影像學參數(shù)，聯(lián)合性指標同樣被廣泛研究于門靜脈高壓性疾病。Mandhwani等［21］和Amer等［5］的研究表明，PSDR對PHG的發(fā)生有一定的預測價值，前者研究的臨界值為1 326.58，敏感度為87.23%，但特異度僅為5.88%；后者的臨界值為1 290，敏感度為88%，特異度為72%。近年來，更有新的研究［9］將PSVR用于預測食管胃底靜脈曲張的發(fā)生。本研究同樣將PSDR和PSVR納入，結(jié)果單因素分析表明PSDR、PSVR分別在有無PHG和有無重度PHG的組間比較時，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05），但多因素Logistic回歸分析表明，兩者與PHG和重度PHG的發(fā)生均無關(guān)系（P值均＞0.05）。這與上述研究結(jié)果有所差異，可能與種族特征、樣本量不足、未將肝硬化的病因進行單獨研究以及對SV的計算方法有所不同等有關(guān)，尚需更多大樣本、多中心、前瞻性的研究進行補充。

然而，脾臟增大并不是肝硬化門靜脈高壓所特有的臨床特征，一些原發(fā)性脾亢類疾病，如先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾源性粒細胞減少癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜等，以及其他繼發(fā)性因素，如脾靜脈梗阻、布加綜合征、充血性心力衰竭、淋巴瘤、白血病、淀粉樣變性，甚至部分感染性疾病，如風疹、傷寒、水痘、結(jié)核等均可導致SV的增大［22］。因此，筆者在利用脾臟大小對PHG進行預測時，需對上述非門靜脈高壓性脾腫大予以排除，結(jié)合臨床病史特點、血液學、影像學以及骨髓學檢查，有助于脾腫大原因的判斷和鑒別。

本研究尚存在不足。首先，本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，可能會造成數(shù)據(jù)資料的缺失甚至影響結(jié)果的準確性；其次，筆者未對肝硬化的病因以及肝功能進行更細致的亞組分析，并且脾不是標準的橢球體，對SV的計算必然存在誤差。另外少數(shù)內(nèi)鏡下PHG的診斷有時難以與胃竇毛細血管擴張癥鑒別，尚需借助活檢或組織學證據(jù)更加精確地予以區(qū)分。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SV對PHG和重度PHG的發(fā)生均具有較好的預測價值，在肝硬化患者PHG低風險人群中達到較好的特異度而減少有創(chuàng)檢查的痛苦及成本，同時在重度PHG的高出血風險患者中具有較高的敏感度，從而可進一步指導后續(xù)是否需行內(nèi)鏡下檢查及治療，為臨床醫(yī)師判斷PHG提供簡單可靠、安全無創(chuàng)的初篩工具。因此，臨床上可能將SV作為肝硬化患者診斷工作的一部分。但仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進行驗證。

倫理學聲明：本研究方案于2022年9月8日經(jīng)由湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號：XYYYE20220087。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：張志強負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；陳偉、劉波參與修改文章關(guān)鍵內(nèi)容并最后定稿。

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收稿日期：

2022-09-17；錄用日期：2022-10-20

本文編輯：王亞南