肝細(xì)胞癌合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

文靜 賈哲 赫嶸 張艷華 張宏偉 張珂

摘要：

目的 觀(guān)察腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)治療肝細(xì)胞癌（HCC）合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥（PHT）術(shù)后肺部感染發(fā)生率并分析危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2017年1月—2022年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院普外科105例HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)患者臨床資料。記錄可能引起肺部感染的30項(xiàng)因素，包括基本情況、疾病因素、手術(shù)因素和術(shù)后因素。觀(guān)察手術(shù)恢復(fù)情況，記錄肺部感染發(fā)生情況。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2或 Fisher精確檢驗(yàn)。Logistic多因素回歸分析篩選肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 105例患者中66例行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除術(shù)，39例行腹腔鏡斷流聯(lián)合射頻消融（RFA），均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)病例，無(wú)術(shù)后30 d和住院期間死亡病例，中位住院時(shí)間20（14～25）d。肺部感染發(fā)生率為25.71%（27/105）。吸煙（OR=3.362，95%CI： 1.282～8.817， P=0.014）、MELD評(píng)分（OR=3.801，95%CI： 1.007～14.351，P=0.049）、腫瘤位置（OR=1.937，95%CI： 1.169～3.211，P=0.010）、手術(shù)方式（OR=0.006，95%CI： 0.001～0.064，P＜0.001）、術(shù)中輸液量（OR=4.871，95%CI： 1.211～19.597，P=0.026）和術(shù)后合并胸水（OR=9.790，95%CI： 1.826～52.480，P=0.008）為肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)患者具有較高肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后合并胸水是引發(fā)肺部感染的高危因素，斷流聯(lián)合RFA可顯著降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期肝功能維護(hù)、術(shù)中損傷控制和目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療、減輕術(shù)后第三間隙積液，以降低肺部感染發(fā)生。

關(guān)鍵詞：

癌， 肝細(xì)胞； 肝硬化； 高血壓， 門(mén)靜脈； 外科手術(shù)； 感染

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（31970566）

Risk factors for pulmonary infection after laparoscopic surgery in treatment of hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis and portal hypertension

WEN Jing， JIA Zhe， HE Rong， ZHANG Yanhua， ZHANG Hongwei， ZHANG Ke. （Department of General Surgery， Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100015， China）

Corresponding author：

ZHANG Ke， zhangke302@sina.com （ORCID：0000-0002-5006-8674）

Abstract：

Objective To investigate the incidence rate of pulmonary infection after laparoscopic surgery and related risk factors in patients with hepatocellular carcinoma （HCC） comorbid with liver cirrhosis and portal hypertension （PHT）. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 105 HCC patients with liver cirrhosis and PHT who underwent laparoscopic surgery in Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University， from January 2017 to February 2022. A total of 30 factors that might cause pulmonary infection were recorded， including general information， disease factors， surgical factors， and postoperative factors. Postoperative recovery was observed and the occurrence of pulmonary infection was recorded. The chi-square test or the Fishers exact test was used for comparison of categorical data between two groups， and the multivariate logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors for pulmonary infection. Results Among the 105 patients， 66 underwent laparoscopic devascularization combined with hepatectomy and 39 underwent laparoscopic devascularization combined with radiofrequency ablation （RFA）. The surgery was successful for all patients， with no case of conversion to laparotomy or unscheduled reoperation. No death was observed within 30 days after surgery and during hospitalization， with a median length of hospital stay of 20 days （range 14-25 days）. The incidence rate of pulmonary infection was 25.71% （27/105）. Smoking （odds ratio ［OR］=3.362， 95% confidence interval ［CI］：1.282-8.817， P=0.014）， MELD score （OR=3.801， 95%CI： 1.007-14.351， P=0.049）， tumor location （OR=1.937， 95%CI： 1.169-3.211， P=0.010）， surgical procedure （OR=0.006， 95%CI： 0.001-0.064， P=0.000）， intraoperative infusion volume （OR=4.871， 95%CI： 1.211-19.597， P=0.026）， and postoperative pleural effusion （OR=9.790， 95%CI： 1.826-52.480， P=0.008） were independent risk factors for pulmonary infection. Conclusion There is a relatively high risk of pulmonary infection in HCC patients with liver cirrhosis and PHT undergoing laparoscopic surgery. Postoperative pleural effusion is the high risk factor? for pulmonary infection， and devascularization combined with RFA can significantly reduce the risk of pulmonary infection. It is recommended to strengthen preoperative rehabilitation， perioperative liver function maintenance， intraoperative damage control， and goal-oriented fluid therapy and reduce postoperative fluid accumulation in the third space， so as to reduce the incidence rate of pulmonary infection.

Key words：

Carcinoma， Hepatocellular; Liver Cirrhosis; Hypertension， Portal; Surgical Procedures， Operative; Infection

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （31970566）

肝細(xì)胞癌（HCC）合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥（portal hypertension， PHT）、食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric varices bleeding， EGVB）是外科治療難點(diǎn)。近10年來(lái)同期聯(lián)合手術(shù)治療HCC合并EGVB研究報(bào)道不斷增多，證實(shí)同期行斷流聯(lián)合肝切除或射頻消融（radiofrequeney ablation，RFA）均是安全有效的治療方式，腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了術(shù)后康復(fù)［1］。肝硬化患者接受腹部外科手術(shù)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率高于腹腔感染［2］。PHT可造成肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管新生和血管內(nèi)單核巨噬細(xì)胞聚集［3］，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷打擊可加劇PHT全身高動(dòng)力循環(huán)［4］，合并肺部感染，加重PHT肺部病理改變，引發(fā)通氣血流比失調(diào)，彌散功能障礙以及動(dòng)靜脈分流，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)肝肺綜合征和呼吸衰竭［5］。目前少有關(guān)于HCC合并肝硬化PHT同期聯(lián)合手術(shù)肺部感染的研究報(bào)道，本研究旨在分析腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)肺部感染危險(xiǎn)因素，以期為臨床制訂針對(duì)性圍手術(shù)期處理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2022年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院普外科連續(xù)完成的105例腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除或RFA患者臨床資料。全部病例均為乙型肝炎后肝硬化，HCC臨床診斷參照歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）指南［6］，術(shù)后病理均證實(shí)為HCC。手術(shù)適應(yīng)證：（1）年齡18～65歲，肝功能Child-Pugh A/B級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心肺腎及代謝性疾病，ASA分級(jí)≤3級(jí)；（2）中國(guó)肝癌臨床分期（2017版）≤Ⅱa期［7］；（3）既往有EGVB史，術(shù)前內(nèi)鏡評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度為F2～F3級(jí)［8］，伴紅色征陽(yáng)性，認(rèn)為經(jīng)一個(gè)療程內(nèi)鏡注射或套扎治療，仍然會(huì)發(fā)生EGVB。超聲與腹部增強(qiáng)CT或MRI均無(wú)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓。脾臟內(nèi)側(cè)緣不超過(guò)腹中線(xiàn)，下緣不超過(guò)左鎖骨中線(xiàn)肋緣下5 cm，CT掃描脾臟不超過(guò)7個(gè)肋單元，無(wú)腹壁曲張靜脈團(tuán)，后腹膜無(wú)廣泛粗大側(cè)支分流。

1.2 手術(shù)方法 腫瘤位于肝表面，易于手術(shù)切除，肝切除量不超過(guò)兩個(gè)肝段行斷流聯(lián)合肝切除。腫瘤位置深在，估計(jì)肝切除量大于兩個(gè)肝段行斷流聯(lián)合RFA。靜吸復(fù)合全身麻醉。臍下緣建立觀(guān)察孔，腹中線(xiàn)劍突與臍中點(diǎn)建立主操作孔，劍突下建立副操作孔，左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下避開(kāi)脾臟下緣建立助手輔助孔。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中探查情況，可在右側(cè)肋緣下建立1～2個(gè)操作孔，便于肝切除操作及RFA時(shí)腹腔鏡超聲引導(dǎo)。術(shù)中先結(jié)扎脾動(dòng)脈，繼而行肝切除或RFA，最后完成脾切除及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。肝切除時(shí)采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，不阻斷第一肝門(mén)。行RFA前腹腔鏡超聲引導(dǎo)腫瘤穿刺病理活檢。擴(kuò)大臍下緣觀(guān)察孔取出脾臟及肝標(biāo)本。于胰尾旁放置腹腔引流管，聯(lián)合肝切除者，肝斷面旁另行放置腹腔引流管，術(shù)后觀(guān)察引流情況。

1.3 預(yù)防手術(shù)部位感染 手術(shù)開(kāi)始前予以二代頭孢菌素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，術(shù)中追加一次預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后延續(xù)該治療方案。無(wú)感染病例術(shù)后5天停用抗生素，術(shù)后感染病例，根據(jù)血液、體液、分泌物等標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄基本情況（性別、年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝儲(chǔ)備功能、血常規(guī)和肝功能），疾病因素（腫瘤位置、大小、個(gè)數(shù)、分期，曲張靜脈分級(jí)，門(mén)靜脈主干直徑，腹水），手術(shù)因素（手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血和輸液量）和術(shù)后因素（腹水引流量、合并胸水）。觀(guān)察手術(shù)恢復(fù)情況，記錄肺部感染發(fā)生情況。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2016版指南［9］。胸水為術(shù)后影像學(xué)檢查提示胸腔積液伴或不伴有呼吸癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）描述，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2或 Fisher精確檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，二元逐步向前法Logistic回歸行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 105例患者中66例（62.9%）行腹腔鏡斷流聯(lián)合肝切除，39例（37.1%）行腹腔鏡斷流聯(lián)合RFA，均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，中位手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為270（240～345） min，中位出血量為500（300～600） mL。無(wú)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)病例，無(wú)術(shù)后30 d和住院期間死亡病例，中位住院時(shí)間20（14～25） d。肺部感染發(fā)生率為25.71%（27/105）。

2.2 肺部感染危險(xiǎn)因素分析 單因素分析提示，肺部感染與吸煙、MELD評(píng)分、腫瘤位置、術(shù)前合并腹水、手術(shù)方式、術(shù)中輸液量、術(shù)后腹水量和術(shù)后合并胸水相關(guān)（P值均＜0.05）（表1）。Logistic回歸多因素分析提示，吸煙、MELD評(píng)分、腫瘤位置、手術(shù)方式、術(shù)中輸液量和術(shù)后合并胸水為肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）（表2）。

3 討論

外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率為1.3%～17.15%［10］，上腹部手術(shù)易發(fā)生肺部感染，腹腔鏡手術(shù)可降低肺部感

染發(fā)生率［11］。本研究術(shù)后肺部感染發(fā)生率為

25.71%，提示HCC合并肝硬化PHT同期聯(lián)合手術(shù)患者面臨較高肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。吸煙、MELD評(píng)分、腫瘤位

置、手術(shù)方式、術(shù)中輸液量和術(shù)后合并胸水為本研究肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)方式是唯一的保護(hù)因素，接受斷流聯(lián)合RFA患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)顯著低于斷流聯(lián)合肝切除患者（OR=0.006）。筆者前期一項(xiàng)HCC合并肝硬化PHT開(kāi)腹同期聯(lián)合手術(shù)安全性與近遠(yuǎn)期療效臨床研究［12］結(jié)果表明：斷流聯(lián)合RFA手術(shù)創(chuàng)傷低，對(duì)肝功能影響小，術(shù)后肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，且遠(yuǎn)期無(wú)復(fù)發(fā)生存率與斷流聯(lián)合肝切除無(wú)顯著差異，是此類(lèi)患者更為適宜的聯(lián)合手術(shù)方式。

吸煙可誘發(fā)炎癥介質(zhì)的釋放，抑制氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，減少肺表面活性物質(zhì)，增加氣道黏液分泌，降低支氣管黏膜清除能力［13］。本研究中SI每升高一級(jí)，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍。按《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）》［14］，吸煙患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格戒煙4周，并進(jìn)行準(zhǔn)確的肺功能評(píng)估，了解肺通氣和彌散功能改變，重度吸煙者應(yīng)在戒煙同時(shí)，予以氣道霧化吸入和服用沐舒坦等藥物，以稀釋痰液促進(jìn)排出，必要時(shí)予以預(yù)防性抗生素治療。

Chlid-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分是肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的常用模型［15-17］。Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝硬化手術(shù)患者術(shù)后死亡具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值［18］。肝切除或PHT相關(guān)手術(shù)，MELD評(píng)分≥9分是發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)［19］。本研究Chlid-Pugh分級(jí)不是肺部感染的危險(xiǎn)因素，而MELD評(píng)分≥9分肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加3.8倍，提示肝硬化PHT患者術(shù)前應(yīng)用Chlid-Pugh分級(jí)進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估的同時(shí)，要結(jié)合MELD評(píng)分預(yù)測(cè)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期保肝治療。? 肝硬化PHT高動(dòng)力循環(huán)造成全身血容量分布不均，有效循環(huán)血量不足。術(shù)中低容量可造成臟器灌注不全，而高容量增加肺水腫、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究中術(shù)中輸液量≥3 500 mL可使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加4.9倍。歐陽(yáng)春磊等［21］在斷流術(shù)中以每搏量變異度評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，經(jīng)目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療進(jìn)行術(shù)中個(gè)體化補(bǔ)液，認(rèn)為每搏量變異度控制在4.5%～8.5%，既可避免容量過(guò)低臟器灌注不全，也可避免容量過(guò)高，以減輕肺水腫和腸屏障功能損傷，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究27例肺部感染者中15例HCC位于肝右后葉，12例位于肝左外葉，其中22例聯(lián)合肝切除。肝后葉HCC患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是肝左外葉HCC患者的5.8倍。肝右后葉腫瘤切除，需切斷鐮狀韌帶、右三角韌帶、右冠狀韌帶并分離肝裸區(qū)，膈肌分離范圍大。肝膈韌帶和脾膈韌帶的分離、切斷，破壞其內(nèi)的淋巴管道，造成腹腔淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管回流增多，導(dǎo)致胸水發(fā)生［22］。術(shù)后肝斷面滲液和腹腔引流管刺激，RFA熱傳導(dǎo)和消融毀損灶無(wú)菌壞死過(guò)程，均會(huì)影響膈肌淋巴循環(huán)，增加胸水風(fēng)險(xiǎn)［23］。

本研究顯示，胸水患者發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)胸水患者的9.79倍。胸水黏蛋白使胸膜間摩擦力增大，影響肺通氣。胸水炎癥因子彌散進(jìn)入肺泡組織間隙影響其順應(yīng)性，增加肺通氣阻力。胸水使肺不張肺實(shí)變，造成通氣血流比失調(diào)，影響肺換氣。胸水限制肺膨脹，削弱咳嗽排痰能力，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［24］。肝硬化低蛋白血癥血膠體滲透壓下降，抗利尿激素活性增強(qiáng)加重水鈉潴留是胸水產(chǎn)生的始動(dòng)因素，膈肌分離損傷和圍手術(shù)期液體負(fù)荷過(guò)重是胸水產(chǎn)生的誘發(fā)因素。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝功能，加強(qiáng)保肝治療，改善全身營(yíng)養(yǎng)；術(shù)中準(zhǔn)確把握組織分離層次，減小手術(shù)創(chuàng)面，降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后及時(shí)糾正低蛋白血癥，通過(guò)水鈉攝入控制和小劑量利尿劑對(duì)抗醛固酮抗利尿作用，減輕第三間隙積液。由此以降低胸水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低肺部感染發(fā)生。

總之，HCC合并肝硬化PHT腹腔鏡同期聯(lián)合手術(shù)患者具有較高肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后合并胸水是引發(fā)肺部感染優(yōu)勢(shì)比最高的致病因素，斷流聯(lián)合RFA可降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^(guò)術(shù)前預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期保肝、術(shù)中損傷控制和目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療、術(shù)后減輕第三間隙積液等措施，降低肺部感染發(fā)生。本研究為單中心小樣本回顧性臨床研究，觀(guān)察指標(biāo)難免存在偏倚，今后需擴(kuò)大病例數(shù)以校正偏倚。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年6月22日獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批號(hào)：2022-032-01，符合臨床研究倫理規(guī)范。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：文靜負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；賈哲、赫嶸、張艷華、張宏偉參與臨床數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集，修改論文；張珂負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-10-22；錄用日期：2022-12-01

本文編輯：王瑩

引證本文：

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