膽囊頸原發(fā)性不典型性上皮樣血管內(nèi)皮瘤1例報(bào)告

楊婕 夏成茂 劉喆 朱萌 舍雅莉

關(guān)鍵詞：膽囊腫瘤； 血管內(nèi)皮瘤， 上皮樣；?? 病理狀態(tài)，? 體征和癥狀

基金項(xiàng)目：蘭州市城關(guān)區(qū)2021年科技計(jì)劃項(xiàng)目（2021JSCX0029）

Primary atypical epithelioid hemangioendothelioma of the neck of the gallbladder： A case report

YANG Jie1，2， XIA Chengmao1，2， LIU Zhe1，2， ZHU Meng1，2， SHE Yali1. （1. The First Clinical Medicine College， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. Department of Pathology， The 940th Hospital of Joint Logistics Support Force of Peoples Liberation Army， Lanzhou 730050， China）

Corresponding author：

SHE Yali， sheyali@sina.com （ORCID：0000-0001-6373-0746）

Key words：

Gallbladder Neoplasms; Hemangioendothelioma， Epithelioid; Pathological Conditions， Signs and Symptoms

Research funding：

Science and Technology Plan Projects for 2021 in Chengguan District， Lanzhou City （2021JSCX0029）

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）在人群中發(fā)病率較低，多發(fā)生于30～50歲成年人，尤以女性多見，可發(fā)生于四肢、軀干、頭頸部位軟組織，也可發(fā)生于肺、肝、骨等實(shí)質(zhì)性器官，而膽囊原發(fā)的EHE罕見，及時(shí)行病理檢查，通過鏡下形態(tài)并結(jié)合免疫組化有助于確診，盡早確診并手術(shù)完整切除及長期隨訪對疾病的預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)將中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院病理科診斷的1例膽囊原發(fā)EHE患者的診治情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，51歲，于2012年10月11日因“間斷性右上腹脹痛不適8天”入本院，行MRCP示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊體積增大，膽囊壁明顯增厚并異常強(qiáng)化，多考慮膽囊腫瘤性病變。查體：腹軟，右上腹壓痛，右肋緣下可觸及增大膽囊，質(zhì)軟，墨菲征陽性，庫瓦西耶征陽性，肝上界位于右鎖骨中線上平第5肋間，肝區(qū)叩擊痛陽性。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.91×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.83×109/L、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.13×109/L、血小板380×109/L，余化驗(yàn)結(jié)果未見特殊異常。腫瘤標(biāo)志物：AFP、癌胚抗原（CEA）、CA19-9均在正常范圍內(nèi)。B超示急性膽囊炎、膽囊積液、膽汁淤積、膽囊多發(fā)小結(jié)石。上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：（1）慢性膽囊炎急性發(fā)作表現(xiàn)，膽囊周圍炎并累及肝右前葉下段；（2）膽囊頸部混雜高密度影，考慮為膽囊結(jié)石。遂于全麻下行膽囊切除術(shù)。

術(shù)中見膽囊與周圍組織粘連，膽囊張力較高，壁厚；肝臟色澤正常，表面光滑，未見明顯包塊，質(zhì)地柔軟。術(shù)后剖開膽囊發(fā)現(xiàn)數(shù)枚膽囊結(jié)石，最大直徑約0.6 cm，膽囊頸部膽囊壁增厚壞死，局部淋巴結(jié)無增大。病理檢查大體：灰褐色已剖膽囊標(biāo)本1個(gè)，體積9.0 cm×6.0 cm×3.0 cm，囊壁厚0.8～1.5 cm，質(zhì)硬，黏膜面呈暗褐色。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈短索狀，部分細(xì)胞呈上皮樣，胞漿豐富，紅染嗜酸，部分細(xì)胞不規(guī)則，多角形，細(xì)胞核增大空泡狀，其間見大小不等的血管腔（圖1a、b）。免疫組化染色：腫瘤細(xì)胞特異性標(biāo)志物CAMTA1陽性（圖1c）、TFE-3陽性（圖1d），血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31（圖1e）、FⅧ-R-Ag（圖1f）、ERG均強(qiáng)陽性表達(dá)，CD34陰性；上皮性標(biāo)志物CKp（圖1g）及間葉性標(biāo)志物Vimentin（圖1h）均強(qiáng)陽性，EMA陽性；Ki-67陽性指數(shù)＞60%（圖1i），CK（L）、SMA、HMB45、CgA、Syn、CK7、CK20、AFP等標(biāo)志物均陰性。

病理診斷：膽囊頸EHE，瘤組織侵及漿膜層，切緣距瘤組織約1個(gè)中倍鏡視野。臨床進(jìn)一步排除繼發(fā)性病變后，診斷為膽囊頸原發(fā)性EHE。

2 討論

EHE是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞或前內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)展而成的罕見的低度惡性血管腫瘤（發(fā)病率約為1∶10 000 000）［1］，而膽囊原發(fā)的EHE更為罕見，其臨床表現(xiàn)不典型，大約60%的EHE患者最初被誤診［2］。有學(xué)者指出，部分EHE在形態(tài)學(xué)上出現(xiàn)核的異型性、活躍的核分裂象、實(shí)性片狀的生長方式及腫瘤性的壞死，因其生物學(xué)行為更具有侵襲性，將其稱為不典型EHE，且形態(tài)學(xué)上易與上皮樣血管肉瘤、低分化癌、上皮樣肉瘤［3］等惡性腫瘤相混淆，因此應(yīng)加強(qiáng)病理醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識(shí)。

EHE確診主要依據(jù)病理活檢。組織病理學(xué)：大體多表現(xiàn)為呈浸潤性生長的灰白或灰紅色質(zhì)韌腫物。鏡下經(jīng)典EHE的瘤細(xì)胞呈條索狀或巢狀分布于黏液軟骨樣或膠原玻璃樣變的背景中［1，4］，瘤細(xì)胞大小一致，圓形、卵圓形或多邊形，染色質(zhì)均勻，核膜光滑，核仁不明顯，胞質(zhì)嗜伊紅，部分腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見空泡形成，內(nèi)含單個(gè)或多個(gè)紅細(xì)胞，稱水泡細(xì)胞（blister cell），提示幼稚管腔分化，這一特征被認(rèn)為是血管生成的早期階段［5］。而本例不典型EHE中，瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀生長，細(xì)胞密度大，核級別高，染色質(zhì)不均勻，核大小形態(tài)不一，可見小核仁形成及核分裂象，形態(tài)學(xué)上極易與其他上皮樣惡性腫瘤混淆，但仔

細(xì)尋找，可發(fā)現(xiàn)水泡細(xì)胞、黏液玻璃樣變背景、血管中心生長方式等EHE的診斷線索，故將其歸為不典型EHE。免疫組化：腫瘤組織表達(dá)血管源性標(biāo)志物中的一種或多種（如CD31、CD34、Fli-1、ERG和FⅧ-R-Ag），可同時(shí)表達(dá)上皮性標(biāo)志物（如CKp、CK8/18）及間葉性標(biāo)志物（如Vimentin），并表達(dá)EHE特異性標(biāo)志物CAMTA1，這是確診EHE的主要依據(jù)。

EHE鑒別診斷：（1）與血管源性其他腫瘤鑒別，如血管肉瘤屬高度惡性腫瘤，瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核大，淡染，核仁明顯，核分裂易見；可找到互相吻合的血管腔隙，其內(nèi)襯異型的血管內(nèi)皮細(xì)胞；腫瘤常有出血、壞死。而EHE是一種侵襲性較低的惡性腫瘤，其具有獨(dú)特的黏液透明樣間質(zhì)，細(xì)胞異型性小，核分裂象罕見，無腫瘤性壞死。常見的診斷EHE的免疫組化標(biāo)志物是CD31、CD34和Ⅷ因子，然而上述標(biāo)志物也在血管肉瘤中表達(dá)，但有研究［6］表明，約90%的EHE表達(dá)CAMTA1，而血管肉瘤均不表達(dá)。CAMTA1免疫組化染色有助于對組織學(xué)特征與血管肉瘤相重疊的EHE進(jìn)行鑒別診斷。此外，TFE3對CAMTA1陰性病例的診斷也有輔助作用，如血管瘤界限清楚且細(xì)胞無異型。（2）與腺癌鑒別，如膽囊癌、轉(zhuǎn)移性腺癌等，需借助免疫組化標(biāo)記，如膽囊癌中瘤細(xì)胞通常CK7和CK20陽性，而EHE陰性；內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物（CD34和CD31）：EHE陽性，而腺癌則陰性。（3）與非腫瘤性的病變鑒別，如息肉、腺瘤等，其主要通過細(xì)胞有無異型，是否浸潤等加以鑒別。

有研究表明，EHE患者的1、3和5年累積生存率分別為96.2%、87.0%和75.3%［7］，EHE中有10%～15%的復(fù)發(fā)病例和20%～30%轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)或肺的轉(zhuǎn)移病例［8］，而這些有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，提示早期確診并完整切除有利于改善預(yù)后。在最近的一項(xiàng)研究［9］中，腫瘤直徑＞3 cm且核分裂象＞3個(gè)/50 HPF的患者5年生存率為59%，而缺乏這些特征的患者5年生存率為100%，提示組織學(xué)形態(tài)在預(yù)后中也起著重要作用，鏡下組織學(xué)形態(tài)腫瘤細(xì)胞異型性明顯、核分裂象高和壞死的患者應(yīng)密切隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)道已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：

本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊婕負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；夏成茂、劉喆、朱萌參與收集分析病例資料；舍雅莉負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-10-24；錄用日期：2022-11-24

本文編輯：王亞南

引證本文：

YANG J， XIA CM， LIU Z，? et al. Primary atypical epithelioid hemangioendothelioma of the neck of the gallbladder： A case report［J］. J Clin Hepatol， 2023， 39（7）： 1678-1680.

楊婕， 夏成茂， 劉喆，? 等.

膽囊頸原發(fā)性不典型性上皮樣血管內(nèi)皮瘤1例報(bào)告

［J］. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（7）： 1678-1680.