失代償期門靜脈高壓癥防治：食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡vs經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

劉夢瑩 李偉之 李培杰 馬富權(quán) 陳羽玲 孫煥煥 高恬恬 薛揮

摘要：食管胃靜脈曲張出血（EGVB）是失代償期門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥之一，尤其是肝硬化患者，病死率很高。EGVB以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)防治為主；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合曲張靜脈栓塞術(shù)在某些高?；颊咧幸部蓛?yōu)先選擇，以肝靜脈壓力梯度為參考采取個體化診治門靜脈高壓應(yīng)當(dāng)成為最新共識和主要策略。本文主要對失代償期門靜脈高壓EGVB患者的內(nèi)鏡下防治及TIPS防治的相關(guān)適應(yīng)證選擇、并發(fā)癥發(fā)生率及優(yōu)劣予以綜述。

關(guān)鍵詞：門靜脈高壓; 肝硬化; ? 食管和胃靜脈曲張; 出血； 門體分流術(shù)， 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)

基金項目：

陜西省重點研發(fā)計劃一般項目（2020SF-073， 2021SF-126， 2018SF-051， 2019SF-195）

Comparison of endoscopic therapy and TIPS in prophylaxis and treatment of variceal bleeding in decompensated portal hypertension

LIU Mengying1， LI Weizhi1， LI Peijie1， MA Fuquan1， CHEN Yuling2， SUN Huanhuan1， GAO Tiantian1， XUE Hui1，2. （1. Department of Gastroenterology， The Frist Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710061， China; 2. Xian Jiaotong University Health Science Center， Xian 710061， China）

Corresponding author：

XUE Hui， zj2@mail.xjtu.edu.cn （ORICD：0000-0003-3837-5361）

Abstract：

Esophagogastric variceal bleeding （EGVB） is one of the main complications of decompensated portal hypertension， especially in patients with liver cirrhosis， and it often has a high mortality rate. Medication combined with endoscopy is the main prevention and treatment method for EGVB， while transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） combined with variceal embolization can also be selected for some high-risk patients， and individualized diagnosis and treatment of portal hypertension based on hepatic venous pressure gradient should become the latest consensus and the main strategy. This article mainly reviews endoscopic therapy and TIPS for the prevention and treatment of EGVB patients with decompensated portal hypertension in terms of selection of indications， incidence rate of complications， and respective advantages and disadvantages.

Key words：

Portal Hypertension; Liver Cirrhosis; ? Esophageal and Gastric Varices; Hemorrhage; ??? Portasystemic Shunt， Transjugular Intrahepatic

Research funding：

Key Research and Development Program of Shaanxi Provincial in China （2020SF-073， 2021SF-126， 2018SF-051， 2019SF-195）

1 門靜脈高壓癥（portal hypertension，PH）

PH是肝硬化的初始和主要后果，肝硬化大多數(shù)并發(fā)癥歸因于PH。肝硬化在臨床上分為代償期肝硬化或代償期進展性慢性肝病［1］和失代償肝硬化。代償期進展性慢性肝病根據(jù)肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）分為輕度PH（HVPG＞5 mmHg，且＜10 mmHg）及臨床顯著門靜脈高壓［2］（clinically significant portal hypertension， CSPH）。HVPG測量是目前評估CSPH存在的金標(biāo)準(zhǔn)，CSPH被定義為HVPG≥10 mmHg［3］，而PH定義為＞5 mmHg門靜脈壓力梯度，臨床上常以HVPG來評估。HVPG≥12 mmHg，PH患者已處于失代償期。食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices， GOV）患者中，HVPG＞12 mmHg有診斷出血的風(fēng)險，HVPG≥20 mmHg預(yù)測急性GOV出血控制失敗，早期再出血及死亡［4-5］。在代償期肝硬化患者中30%～40%的患者存在食管胃靜脈曲張，而失代償肝硬化患者中，GOV可高達85%［6］。代償期肝硬化患者，靜脈曲張以每年7%～8%的速度進展，而失代償肝硬化患者以10%～12%的速度從小曲張靜脈發(fā)展成大曲張靜脈［7］。食管胃靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）的發(fā)生率為10%～15%，取決于肝病的嚴(yán)重程度，靜脈曲張的大小和紅色征的存在。目前6周病死率被認(rèn)為是評估急性EGVB治療效果的主要終點［3］，且肝硬化合并EGVB患者6周內(nèi)病死率為15%～25%［8］。HVPG≥20 mmHg與EGVB患者預(yù)后不良有關(guān)，尤其見于Child-Pugh C級患者，如果不治療，60%的患者會復(fù)發(fā)EGVB，且在出血后1～2年再發(fā)，病死率約33%［4］。

本文主要對失代償期門靜脈高壓EGVB患者的內(nèi)鏡下防治及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合曲張靜脈栓塞防治的相關(guān)適應(yīng)證的選擇、并發(fā)癥發(fā)生率及各自的優(yōu)缺點加以綜述。

2 急性EGVB的內(nèi)鏡治療

EGVB是一種危及生命的急性失代償事件，6周內(nèi)病死率為15%～25%。治療急性EGVB的主要目標(biāo)是控制出血，防治早期再出血（5天內(nèi)）和預(yù)防6周死亡。胃食管區(qū)域外的靜脈曲張，如直腸，十二指腸等部位不常見，為異位靜脈曲張，一旦出血，治療失敗率較高，成功處理取決于靜脈曲張的產(chǎn)生部位、血管造影表現(xiàn)和內(nèi)鏡技術(shù)可操控性。

上消化道內(nèi)鏡在診斷和處理疑似靜脈曲張出血方面是確切的。在血流動力學(xué)復(fù)蘇后，有上消化道出血和肝硬化特征患者應(yīng)盡快于12 h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）是通過結(jié)扎食管下段靜脈曲張，閉塞靜脈，從而緩解靜脈曲張，降低再出血風(fēng)險。EVL每2～4周1次，直到靜脈曲張消除。EVL是治療食管靜脈曲張出血和食管胃靜脈曲張1型（GOV 1型）出血的最常用方法。對于孤立性胃靜脈曲張（isolated gastric varices，IGV）出血和GOV 2型出血，推薦硬化治療和組織膠注射術(shù)，內(nèi)鏡下硬化治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是內(nèi)鏡下注射硬化劑聚桂醇止血，防止食管胃靜脈曲張再出血的治療辦法，其機制是向曲張靜脈注射硬化劑引起曲張靜脈無菌性炎癥，導(dǎo)致靜脈曲張血栓、纖維瘢痕形成，最終閉塞曲張靜脈［9］。隨機試驗［10］中使用的氰基丙烯酸酯因聚合時間較長已成功用于急性食管胃靜脈曲張出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）。EVL和組織膠（如N-氰基丙烯酸丁酯）注射可用于GOV 1型的AEVB治療。對于AEVB、EVL和EIS止血率可達90%～95%，有效降低再出血率［11］。內(nèi)鏡下治療最大的優(yōu)點是可以反復(fù)治療，逐漸減少閉塞靜脈曲張，從而達到治療AEVB的目標(biāo)［12］。EVL和EIS具有適應(yīng)證廣，操作方便，止血成功率高，并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢。但肝硬化患者門靜脈高壓持續(xù)存在，可導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)，影響長期治療效果，因此需要定期觀察并反復(fù)治療。在臨床實踐過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)大出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，內(nèi)鏡應(yīng)用風(fēng)險較大，此時內(nèi)鏡下治療不建議作為首選［13］。此類患者可采取其他治療方法，如三腔兩囊管壓迫止血或急診綠色通道下血管內(nèi)介入治療。

門靜脈高壓合并胃靜脈曲張發(fā)生率約為20%，比食管靜脈曲張的發(fā)生率低，但胃靜脈曲張出血率及出血相關(guān)死亡風(fēng)險遠(yuǎn)高于食管靜脈曲張，其3年出血率為16%～45%，病死率高達45%［14］。胃靜脈曲張常伴有胃腎分流（gastrorenal shunt，GRS）和脾腎分流（splenorenal shunt，SRS）。急性胃靜脈曲張出血患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定后應(yīng)盡早行增強CT或MRI及門靜脈系統(tǒng)血管成像，治療上首選內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)（endoscopic cryanoacylate glue injection，ECI）以達到止血，其止血率＞90%［15］。ECI相較于EVL治療的病死率（分別為35%和62%）顯著降低，在控制胃靜脈曲張出血和預(yù)防胃靜脈曲張再出血方面更有效。但應(yīng)注意誤吸窒息及術(shù)中急性異位栓塞如肺栓塞，腦栓塞及治療后排膠潰瘍引起的再出血、敗血癥［16］。臨床上為了減少異位栓塞，首先需要完善門靜脈系統(tǒng)血管三維成像以觀察有無GRS、SRS及其他異常門腔分流；另外，用新三明治組織膠注射法（聚桂醇-組織膠-聚桂醇）來代替?zhèn)鹘y(tǒng)三明治組織膠注射法（碘化油-組織膠-碘化油）以減少異位栓塞［17］。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈聯(lián)合ECI能夠降低異位栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險，但急性EGVB接受EUS缺乏證據(jù)支持［18］。如果內(nèi)鏡下EIS、EVL或ECI不能或不適合控制的胃靜脈曲張出血，則建議盡早行TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞術(shù)。

3 急性EGVB的TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞術(shù)的治療

EGVB是失代償期門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，對經(jīng)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡不能控制的活動性出血或治療后5天內(nèi)的早期再出血，應(yīng)及時推薦挽救性TIPS［3］。TIPS是通過頸內(nèi)靜脈在肝靜脈和門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立分流通道，使門靜脈系統(tǒng)的血流通過分流通道直接回到體循環(huán)，從而降低門靜脈壓力。

將急性GOV出血患者根據(jù)HVPG分為高危組（HVPG≥20 mmHg）和低危組（HVPG＜20 mmHg）。高危組患者早期（24 h內(nèi)）實施TIPS治療較內(nèi)鏡聯(lián)合藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療出血控制失敗率（5%和12%）及6周病死率（35%和62%）顯著降低［19］。García-pagán等［20］對急性GOV出血的高?；颊撸–hild-Pugh C級及Child-Pugh B級正在出血患者）進行多中心隨機對照研究顯示，與采用藥物聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療相比，在出血后72 h內(nèi)進行TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞術(shù)，控制急性出血失敗率或再出血顯著降低，生存率明顯提高；而肝性腦病（HE）的發(fā)生率沒有增加。而另一項研究［21］則提示早期TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞術(shù)可以改善Child-Pugh C級患者生存，而對Child-Pugh A級及Child-Pugh B級患者生存無明顯影響。一項薈萃分析［22］證實早期TIPS與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療相比，優(yōu)先TIPS（preemptive-TIPS，P-TIPS）能顯著提高出血控制率，降低再出血率，改善Child-Pugh C級＜14分和Child-Pugh B級＞7分的正在出血患者的生存率，而Child-Pugh B級＜7分的患者沒有生存獲益。鑒于P-TIPS能減少早期再出血和改善患者生存率，故Baveno Ⅶ推薦［10］對于Child-PughC級＜14分、Child-Pugh B級＞7分伴活動性出血或HVPG＞20 mmHg有很高的再出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮在72 h（最佳24 h）內(nèi)行P-TIPS。P-TIPS不會增加HE或腹水惡化的風(fēng)險。入院時慢加急性肝衰竭、HE和高膽紅素血癥不應(yīng)視為P-TIPS的禁忌證［10］。

4 GOV再出血的預(yù)防

急性GOV出血后，1年再出血率高達60%，病死率約33%［19］，因此要重視預(yù)防GOV再出血。非選擇性β受體阻滯劑（non-selective beta-blocker，NSBB）包括普萘洛爾、納多洛爾及卡維地洛，聯(lián)合內(nèi)鏡治療被認(rèn)為是預(yù)防GOV再出血的首選方案［3］。TIPS是NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療預(yù)防GOV再出血失敗后的二級方案。然而一項薈萃分析［23］顯示早期TIPS（出血后5天內(nèi)）相比NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療可顯著降低GOV再出血患者的病死率。同樣P-TIPS被證明在預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血和改善高危出血風(fēng)險肝硬化患者的病死率方面是安全有效的［24］。TIPS可改善肝硬化復(fù)發(fā)性腹水患者的生存，EGVB伴有復(fù)發(fā)性腹水的患者可以優(yōu)先考慮TIPS預(yù)防GOV再出血［25］。NSBB無應(yīng)答患者聯(lián)合內(nèi)鏡治療不能降低其再出血率，反而增加并發(fā)癥及患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。HVPG≥20 mmHg的肝硬化患者，TIPS作為二級預(yù)防GOV 1年內(nèi)不出血率明顯高于NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療組（85% vs 54%）［26］。門靜脈主干血栓超過管腔面積50%的肝硬化患者，TIPS與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可降低GOV再出血率，而不增加HE發(fā)生率［27］。GOV 2型和IGV 1型胃靜脈曲張出血風(fēng)險極高，出血時有較低的門靜脈壓力梯度，即使完成了成功的TIPS治療，仍有再出血可能［28］。TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞或聯(lián)合經(jīng)球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO） 對GRS及SRS栓塞可顯著降低HE的風(fēng)險，且不增加GOV再出血率［29］。GOV 2型、IGV 1型和異位靜脈曲張患者，BRTO可視為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代療法［10］。TIPS在以下情況可以作為預(yù)防食管胃靜脈曲張再出血的優(yōu)選方案：（1）NSBB不耐受或應(yīng)用NSBB作為一級預(yù)防GOV出血失敗者；（2）合并復(fù)發(fā)性或頑固性腹水；（3）合并門靜脈血栓；（4）門靜脈壓力梯度或HVPG≥20 mmHg；（5）伴有GRS或SRS。GOV 2型和IGV 1型的胃靜脈曲張患者，優(yōu)先選擇P-TIPS聯(lián)合靜脈曲張栓塞，也可以再聯(lián)合BRTO［30］。

TIPS在降低門靜脈壓力防治肝硬化合并EGVB方面較于內(nèi)鏡治療獨樹一幟，TIPS術(shù)后5年因支架失功引起再出血率遠(yuǎn)低于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療（19.5% vs 66.7%），但TIPS術(shù)后5年HE高于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療（25.3% vs 10%）［31］。另外，TIPS術(shù)后肝性脊髓?。╤epatic myelopathy，HM）發(fā)生率較低，但卻是困擾臨床的棘手問題。肝臟儲備功能差、分流量過大、低鈉血癥、肌少癥被認(rèn)為是TIPS術(shù)后HE的主要危險因素，而限制支架的直徑或?qū)χЪ苓M行亞擴張可以降低TIPS術(shù)后HE風(fēng)險［32］。HM是肝硬化少見嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肝硬化時有一定的自然發(fā)生率［33］，TIPS術(shù)后誘發(fā)或加重HM，主要表現(xiàn)為進行性雙下肢對稱性痙攣性截癱，減少門腔分流量能改善肝硬化患者TIPS術(shù)后HM［34］。

5 展望

內(nèi)鏡下治療（EVL、EIS和ECI）和TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞術(shù)是能夠有效控制和預(yù)防EGVB的微創(chuàng)治療方法。然而還需大量的臨床研究來區(qū)分不同治療方案的風(fēng)險、利弊及其在不同人群中的應(yīng)用價值。同時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，HVPG或門靜脈壓力梯度測定和GOV出血患者的危險分層，選擇個體化治療方案。內(nèi)鏡下防治和TIPS聯(lián)合食管胃靜脈曲張栓塞防治GOV出血都有各自的優(yōu)缺點，未來更期待通過嚴(yán)格設(shè)計的前瞻性研究，對比出TIPS和內(nèi)鏡治療干預(yù)節(jié)點，從而探索出GOV出血合理的治療策略。

利益沖突說明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉夢瑩參與收集分析文獻，撰寫文章及修改；李偉之參與文章修改；李培杰、馬富權(quán)、陳羽玲、孫煥煥、高恬恬參與收集文獻；薛揮負(fù)責(zé)撰寫文章，指導(dǎo)文章修改及最后定稿。

參考文獻：

［1］

de FRANCHIS R， Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension： report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］. J Hepatol， 2010， 53（4）： 762-768. DOI： 10.1016/j.jhep.2010.06.004.

［2］GARCIA-TSAO G， ABRALDES JG， BERZIGOTTI A， et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis： Risk stratification， diagnosis， and management： 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases［J］. Hepatology， 2017， 65（1）： 310-335. DOI： 10.1002/hep.28906.

［3］de FRANCHIS R， Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension： Report of the Baveno VI Consensus Workshop： Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension［J］. J Hepatol， 2015， 63（3）： 743-752. DOI： 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

［4］BOSCH J， GARCA-PAGN JC. Prevention of variceal rebleeding［J］. Lancet， 2003， 361（9361）： 952-954. DOI： 10.1016/S0140-6736（03）12778-X.

［5］MOITINHO E， ESCORSELL A， BANDI JC， et al. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding［J］. Gastroenterology， 1999， 117（3）： 626-631. DOI： 10.1016/s0016-5085（99）70455-5.

［6］KOVALAK M， LAKE J， MATTEK N， et al. Endoscopic screening for varices in cirrhotic patients： data from a national endoscopic database［J］. Gastrointest Endosc， 2007， 65（1）： 82-88. DOI： 10.1016/j.gie.2006.08.023.

［7］MERLI M， NICOLINI G， ANGELONI S， et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients［J］. J Hepatol， 2003， 38（3）： 266-272. DOI： 10.1016/s0168-8278（02）00420-8.

［8］AMITRANO L， GUARDASCIONE MA， MANGUSO F， et al. The effectiveness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients： refining short-term prognosis and risk factors［J］. Am J Gastroenterol， 2012， 107（12）： 1872-1878. DOI： 10.1038/ajg.2012.313.

［9］YOSHIJI H， NAGOSHI S， AKAHANE T， et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2020［J］. Hepatol Res， 2021， 51（7）： 725-749. DOI： 10.1111/hepr.13678.

［10］de FRANCHIS R， BOSCH J， GARCIA-TSAO G， et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension［J］. J Hepatol， 2022， 76（4）： 959-974. DOI： 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

［11］DONG H， CHEN W， CHEN H， et al. New progress in endoscopic hemostasis treatment of esophageal and gastric variceal bleeding with portal hypertension in liver cirrhosis［J］. China Prac Med， 2011， 6（19）： 82-83. DOI： 10.3969/j.issn.1673-7555.2011.19.053.

董輝， 陳武， 陳賀， 等. 肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下止血治療新進展［J］. 中國實用醫(yī)藥， 2011， 6（19）： 82-83. DOI： 10.3969/j.issn.1673-7555.2011.19.053.

［12］TANG YY， LE MX， LIU DL. Optimited application of sclerosing against in the prevention and treatment of esophageal variceal bleeding in cirrhosis［J/CD］. Chin J Gastrointestial Endoscopy （Electronic Editon）， 2020， 7（1）： 39-42. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2020.01.010.

譚玉勇， 樂梅先， 劉德良. 硬化劑在肝硬化食管靜脈曲張破裂出血防治中的優(yōu)化應(yīng)用［J/CD］. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志， 2020， 7（1）： 39-42. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2020.01.010.

［13］LI X， JIANG T， GAO J. Endoscopic variceal ligation combined with argon plasma coagulation versus ligation alone for the secondary prophylaxis of variceal bleeding： a systematic review and meta-analysis［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2017， 29（6）： 621-628. DOI： 10.1097/MEG.0000000000000861.

［14］HENRY Z， PATEL K， PATTON H， et al. AGA clinical practice update on management of bleeding gastric varices： expert review［J］. Clin Gastroenterol Hepatol， 2021， 19（6）： 1098-1107. e1. DOI： 10.1016/j.cgh.2021.01.027.

［15］GREENWALD BD， CALDWELL SH， HESPENHEIDE EE， et al. N-2-butyl-cyanoacrylate for bleeding gastric varices： a United States pilot study and cost analysis［J］. Am J Gastroenterol， 2003， 98（9）： 1982-1988. DOI： 10.1111/j.1572-0241.2003.07637.x.

［16］GUO YW， MIAO HB， WEN ZF， et al. Procedure-related complications in gastric variceal obturation with tissue glue［J］. World J Gastroenterol， 2017， 23（43）： 7746-7755. DOI： 10.3748/wjg.v23.i43.7746.

［17］WANG FH， LONG D， ZHU JC， et al. Clinical observation on the treatment of gastric varices with modified sandwich sandwich tissue gel injection under endoscopy［J］. J Med Theor & Pract， 2019， 32（19）： 3099-3100. DOI： 10.19381/j.issn.1001-7585.2019.19.028.

王富華， 龍丹， 朱建臣， 等. 內(nèi)鏡下改良三明治夾心法組織膠注射治療胃靜脈曲張的臨床觀察［J］. 醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2019， 32（19）： 3099-3100. DOI： 10.19381/j.issn.1001-7585.2019.19.028.

［18］ROMERO-CASTRO R， ELLRICHMANN M， ORTIZ-MOYANO C， et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices： a multicenter study （with videos）［J］. Gastrointest Endosc， 2013， 78（5）： 711-721. DOI： 10.1016/j.gie.2013.05.009.

［19］MONESCILLO A， MARTNEZ-LAGARES F， RUIZ-DEL-ARBOL L， et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding［J］. Hepatology， 2004， 40（4）： 793-801. DOI： 10.1002/hep.20386.

［20］GARCA-PAGN JC， CACA K， BUREAU C， et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding［J］. N Engl J Med， 2010， 362（25）： 2370-2379. DOI： 10.1056/NEJMoa0910102.

［21］HERNNDEZ-GEA V， PROCOPET B， GIRLDEZ ， et al. Preemptive-TIPS improves outcome in high-risk variceal bleeding： an observational study［J］. Hepatology， 2019， 69（1）： 282-293. DOI： 10.1002/hep.30182.

［22］NICOAR-FARCU O， HAN G， RUDLER M， et al. Effects of early placement of transjugular portosystemic shunts in patients with high-risk acute variceal bleeding： a meta-analysis of individual patient data［J］. Gastroenterology， 2021， 160（1）： 193-205. e10. DOI： 10.1053/j.gastro.2020.09.026.

［23］HALABI SA， SAWAS T， SADAT B， et al. Early TIPS versus endoscopic therapy for secondary prophylaxis after management of acute esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients： a meta-analysis of randomized controlled trials［J］. J Gastroenterol Hepatol， 2016， 31（9）： 1519-1526. DOI： 10.1111/jgh.13303.

［24］NJEI B， MCCARTY TR， LAINE L. Early transjugular intrahepatic portosystemic shunt in US patients hospitalized with acute esophageal variceal bleeding［J］. J Gastroenterol Hepatol， 2017， 32（4）： 852-858. DOI： 10.1111/jgh.13593.

［25］BUREAU C， THABUT D， OBERTI F， et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites［J］. Gastroenterology， 2017， 152（1）： 157-163. DOI： 10.1053/j.gastro.2016.09.016.

［26］ZHANG M， WANG G， ZHAO L， et al. Second prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with a high HVPG［J］. Scand J Gastroenterol， 2016， 51（12）： 1502-1506. DOI： 10.1080/00365521.2016.1193218.

［27］LV Y， QI X， HE C， et al. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis： a randomised controlled trial［J］. Gut， 2018， 67（12）： 2156-2168. DOI： 10.1136/gutjnl-2017-314634.

［28］TRIPATHI D， THERAPONDOS G， JACKSON E， et al. The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt （TIPSS） in the management of bleeding gastric varices： clinical and haemodynamic correlations［J］. Gut， 2002， 51（2）： 270-274. DOI： 10.1136/gut.51.2.270.

［29］SAAD WE， WAGNER CC， LIPPERT A， et al. Protective value of TIPS against the development of hydrothorax/ascites and upper gastrointestinal bleeding after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration （BRTO）［J］. Am J Gastroenterol， 2013， 108（10）： 1612-1619. DOI： 10.1038/ajg.2013.232.

［30］Minimally Invasive Intervention Group， Chinese Society of Gastroenterology. Expert consensus on transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the treatment of portal hypertension［J］. Chin J Hepatol， 2022， 30（12）： 1349-1364. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓專家共識（2022年版）［J］. 中華肝臟病雜志， 2022， 30（12）： 1349-1364. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.

［31］LI PJ， XU J， YAN LJ， et al. Comparison of five-year survival status of patients with liver cirrhosis and esophagogastric varices bleeding treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunt and drug combined with endoscopic treatment［J］. Chin J Dig， 2021， 41（5）： 323-329. DOI： 10.3760/cma.j.cn311367-20200828-00518.

李培杰， 徐菁， 閆麗晶， 等. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者五年生存狀況比較［J］. 中華消化雜志， 2021， 41（5）： 323-329. DOI： 10.3760/cma.j.cn311367-20200828-00518.

［32］WANG CY， XIONG B， LIU JC， et al. Effect of underdilated stent on the occurrence of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation［J］. Chin J Intern Med， 2022， 61（5）： 537-542. DOI： 10.3760/cma.j.cn112138-20211010-00685.

王朝陽， 熊斌， 劉家成， 等. 支架亞擴張對經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率的影響分析［J］. 中華內(nèi)科雜志， 2022， 61（5）： 537-542. DOI： 10.3760/cma.j.cn112138-20211010-00685.

［33］YANG MZ， WU D， TANG L， et al. Clinical features of hepatic myelopathy： An analysis of 562 cases［J］. J Clin Hepatol， 2021， 37（1）： 115-119. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.01.023.

楊明芝， 吳丹， 唐亮， 等. 562例肝性脊髓病的臨床特征分析［J］. 臨床肝膽病雜志， 2021， 37（1）： 115-119. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.01.023.

［34］MA FQ， HUANG J， LI WZ， et al. Effects of reduced portosystemic flow on hepatic myelopathy in patients with cirrhosis after TIPS［J］. Chin J Hepatol， 2022， 30（10）： 1063-1068. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20201026-00580.

馬富權(quán)， 黃金， 李偉之， 等. 減少門腔分流量對肝硬化患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后肝性脊髓病的影響［J］. 中華肝臟病雜志， 2022， 30（10）： 1063-1068. DOI： 10.3760/cma.j.cn501113-20201026-00580.

收稿日期：

2023-05-09；錄用日期：2023-06-10

本文編輯：王瑩

引證本文：

LIU MY， LI WZ， LI PJ， et al.

Comparison of endoscopic therapy and TIPS in prophylaxis and treatment of variceal bleeding in decompensated portal hypertension

［J］. J Clin Hepatol， 2023， 39（7）： 1529-1534.

劉夢瑩， 李偉之， 李培杰，? 等. 失代償期門靜脈高壓癥防治：食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡vs經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

［J］. 臨床肝膽病雜志， 2023， 39（7）： 1529-1534.