不明原因肝硬化的病理診斷思路

張譽(yù) 楊永峰

摘要：肝硬化是各類慢性肝病發(fā)展的終末階段，常見(jiàn)的病因包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等。明確病因診斷是對(duì)因治療的重要前提。“不明原因”肝硬化指經(jīng)過(guò)常規(guī)病史詢問(wèn)、體格檢查及輔助檢查后無(wú)法明確病因的肝硬化。此時(shí)，肝組織病理學(xué)檢查既是肝硬化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是探究肝硬化病因的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)肝纖維化模式、炎癥損傷類型及伴隨病理改變等進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合相關(guān)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，有助于不明原因肝硬化的病因診斷。本文將對(duì)不明原因肝硬化的病理特征及診斷思路進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：肝硬化； 病理學(xué)； 診斷

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)健委重點(diǎn)研究項(xiàng)目（ZD2021061）

Thinking of the pathological diagnosis of unexplained liver cirrhosis

ZHANG Yu1， YANG Yongfeng2. （1. School of Medicine， Southeast University， Nanjing 210009， China; 2. Department of Hepatology， Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine & Nanjing Second Hospital， Nanjing 210003， China）

Corresponding author：

YANG Yongfeng， yyf1997@163.com （ORCID：0000-0002-3214-0038）

Abstract：

Liver cirrhosis is the final stage of various chronic liver diseases， and the common etiologies of liver cirrhosis include chronic viral hepatitis， nonalcoholic fatty liver disease， autoimmune liver diseases， and inherited metabolic liver disease. An accurate etiological diagnosis is an important prerequisite for etiological treatment. Unexplained liver cirrhosis refers to liver cirrhosis without a definite etiology after medical history inquiry， physical examination， and auxiliary examination. At present， liver histopathological examination is a gold standard for the diagnosis of liver cirrhosis and an important basis for exploring the etiology of liver cirrhosis. It may help with the etiological diagnosis of unexplained liver cirrhosis to evaluate the pattern of liver fibrosis， the type of inflammatory injury， and related pathological changes with reference to a comprehensive analysis of related medical history， signs， laboratory examination， and radiological examination. This article reviews the pathological features and diagnostic thinking of unexplained liver cirrhosis.

Key words：

Liver Cirrhosis； Pathology； Diagnosis

Research funding：

Jiangsu Commission of Health（ZD2021061）

肝硬化是一種在世界范圍內(nèi)廣泛流行的終末期肝病，由多種類型的慢性肝病進(jìn)展而來(lái)，臨床特征以門靜脈高壓癥、肝臟合成及代謝功能減退為主［1］。常見(jiàn)的病因包括慢性乙型肝炎和丙型肝炎、酒精性或非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病等。大部分肝硬化可通過(guò)詳細(xì)的病史及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查明確病因。然而，仍有少部分患者經(jīng)過(guò)常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法明確病因。肝組織病理檢查可通過(guò)對(duì)肝臟炎癥特征、纖維化模式以及典型的病理特征等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不明原因肝硬化患者的病因診斷至關(guān)重要。

1 肝硬化的病理學(xué)和影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化是一種慢性肝組織損傷引起的修復(fù)反應(yīng)，是慢性肝炎所致肝纖維化進(jìn)展的晚期階段。對(duì)于有肝硬化風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要行肝纖維化程度的評(píng)估。肝病理學(xué)檢查是評(píng)估肝纖維化程度和診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝硬化的病理學(xué)特征是彌漫性纖維組織增生和纖維間隔形成，破壞正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性增生，假小葉形成，對(duì)應(yīng)于Ishak纖維分期中的5、6期，Batts-Ludwig和Metavir纖維分期中的4期［2-3］。根據(jù)Laennec肝硬化評(píng)分系統(tǒng)，肝硬化可進(jìn)一步分為三個(gè)亞期，即4A期：輕度肝硬化，指纖維間隔較細(xì)，未形成結(jié)節(jié)；4B期：中度肝硬化，指鏡下可見(jiàn)至少2個(gè)較粗的纖維間隔，部分結(jié)節(jié)形成；4C期：重度肝硬化，指至少一個(gè)非常粗大的纖維間隔和較多的硬化結(jié)節(jié)形成。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后及門靜脈高壓癥并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義［4］。

近年來(lái)，為了進(jìn)一步評(píng)估肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化，北京友誼醫(yī)院的學(xué)者提出了新的肝纖維化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即“北京標(biāo)準(zhǔn)”［5］。其中增加了一個(gè)新的分類，即P-I-R分類。根據(jù)肝組織中纖維間隔的形態(tài)及所占比例的不同，將肝纖維化分為進(jìn)展為主型、不確定型和逆轉(zhuǎn)為主型。進(jìn)展為主型表現(xiàn)為大部分纖維間隔粗大、膠原纖維疏松，伴較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)；逆轉(zhuǎn)為主型表現(xiàn)為大部分纖維間隔纖細(xì)、膠原排列致密，伴或不伴間隔斷裂，炎細(xì)胞較少；不確定型兩種纖維間隔比例相當(dāng)。該分類通過(guò)評(píng)價(jià)肝纖維化逆轉(zhuǎn)情況，有助于肝硬化治療效果及疾病預(yù)后的評(píng)估。

然而，肝活檢因其有創(chuàng)性在臨床的應(yīng)用受到限制，當(dāng)無(wú)法獲得肝組織時(shí)，影像學(xué)檢查也可作為肝硬化的診斷依據(jù)。B超、CT是臨床最常用的影像學(xué)檢查手段，當(dāng)觀察到肝臟包膜不光整、肝臟形態(tài)改變、脾大、門靜脈增寬、門體側(cè)支循環(huán)形成及食管胃靜脈曲張等表現(xiàn)，排除非硬化性門靜脈高壓后，往往提示肝硬化的診斷。肝硬度測(cè)定及瞬時(shí)彈性成像技術(shù)也可用于肝纖維化及早期肝硬化的評(píng)估。在肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥時(shí)，提示失代償期肝硬化的診斷［6］。

2 “不明原因”肝硬化常見(jiàn)病因

“不明原因”肝硬化又稱為隱源性肝硬化，指臨床中經(jīng)過(guò)常規(guī)病史詢問(wèn)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查后無(wú)法明確病因的肝硬化，通常已排除嗜肝病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、酒精性肝硬化等常見(jiàn)原因。在所有肝硬化中，“不明原因”肝硬化占5%～30%［7］。隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和對(duì)少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病的深入了解，越來(lái)越多的“不明原因”肝硬化得到明確診斷，常見(jiàn)病因包括NAFLD、隱匿性病毒型肝炎、自身免疫性肝炎（AIH）、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、血管性肝病、隱匿性酒精攝入、遺傳代謝性肝病等［8-10］。

“不明原因”肝硬化之所以難以做出病因診斷，通常有如下原因：（1）臨床特征不典型，如抗線粒體抗體陰性的PBC，以及銅藍(lán)蛋白正常、無(wú)K-F環(huán)的Wilson病等。（2）缺乏特異性診斷手段，如AIH、藥物性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）等，肝臟病理學(xué)檢查有助于這類疾病的診斷。（3）發(fā)病過(guò)程隱匿，難以獲得早期診斷，如NAFLD、Wilson病等。（4）典型的病理特征隨肝硬化進(jìn)展逐漸消失，如NAFLD和AIH等。

3 肝組織學(xué)在不明原因肝硬化病因診斷中的作用

肝組織學(xué)檢查通過(guò)對(duì)肝纖維化模式以及伴隨病理表現(xiàn)的鑒別，有助于“不明原因”肝硬化的病因診斷。

不同病因所致的肝硬化也可表現(xiàn)為不同的纖維化模式。根據(jù)纖維分布的特征將肝硬化分為：（1）匯管區(qū)為主的纖維化，常見(jiàn)于以匯管區(qū)炎癥為主的病因，如病毒性肝炎、AIH、Wilson病、膽管疾病等。病理表現(xiàn)為顯著的匯管區(qū)纖維增生，向肝實(shí)質(zhì)延伸，形成匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-中央靜脈纖維間隔，最終形成假小葉。（2）小葉為主的纖維化，多見(jiàn)于損傷肝小葉為主的疾病，如NAFLD、酒精性肝硬化、血管性肝病、鐮刀細(xì)胞貧血、糖尿病等。病理改變以小葉內(nèi)纖維化為主，竇周纖維明顯增生包繞肝細(xì)胞，匯管區(qū)纖維增生較輕。（3）膽汁性肝硬化，主要見(jiàn)于肝內(nèi)/外膽汁淤積性疾病，又稱為“七巧板樣”或“拼圖樣”肝硬化，病理特征是匯管區(qū)-匯管區(qū)為主的纖維間隔，纖維走形不規(guī)則，假小葉大小不一、形態(tài)各異，匯管區(qū)和纖維界板周圍的肝細(xì)胞羽毛樣變性，組織疏松、顏色淺淡，形成空暈，即“halo”征；多合并膽管損傷或膽管缺失。（4）反極性肝硬化，見(jiàn)于肝靜脈回流受阻的疾病，如Budd-Chiari綜合征、肝竇阻塞綜合征、右心衰等。表現(xiàn)為以3區(qū)為主的肝細(xì)胞缺血壞死和纖維增生，肝竇擴(kuò)張充血，中央靜脈-中央靜脈纖維間隔包繞形成假小葉，匯管區(qū)周圍病變不明顯。（5）缺血性纖維增生，見(jiàn)于門靜脈血栓形成、肝靜脈回流障礙等血管性肝病，表現(xiàn)為小葉內(nèi)稀疏、寬大的纖維間隔形成，間隔中無(wú)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)。（6）先天性肝纖維化，表現(xiàn)為粗大的纖維間隔伴膽管板畸形，膽管腔內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積，炎癥不明顯，不形成再生結(jié)節(jié)和假小葉。

根據(jù)不同的肝組織損傷模式和伴隨病變，可以將肝硬化分為：肝炎型、脂肪變性型、膽管型和無(wú)模式型［11］。（1）肝炎型肝硬化，表現(xiàn)為類似病毒性肝炎肝硬化樣改變，以匯管區(qū)炎癥為主，伴或不伴有淋巴細(xì)胞聚集、膽管損傷、界面炎，可伴有不同程度的小葉內(nèi)炎癥及嗜酸性壞死。隱匿性病毒感染、隱匿性AIH、毒物/藥物性肝炎、乳糜瀉及α-1抗胰蛋白酶缺乏癥等代謝性肝病是其可能原因。（2）脂肪變性型肝硬化，典型病理改變是肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變性、小葉炎及竇周纖維化。然而，隨著肝硬化的進(jìn)展，這些病理改變逐漸消失，被粗大的纖維間隔取代，而呈現(xiàn)為無(wú)模式型肝硬化。此時(shí)，殘留的簇狀脂肪變性肝細(xì)胞、糖原核、Mallory-Denk小體、巨型線粒體以及殘留的竇周纖維化可能提示脂肪性肝炎肝硬化的診斷。除了NAFLD相關(guān)肝硬化，隱匿性酒精性肝炎、Wilson病、溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥等也可表現(xiàn)為脂肪變性型肝硬化。（3）膽管型肝硬化，以匯管區(qū)損傷為基礎(chǔ)，表現(xiàn)為顯著的膽管損傷、膽管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)、匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞銅沉積，以及膽汁淤積引起的肝硬化結(jié)節(jié)周圍“halo”征。PBC、PSC、繼發(fā)性硬化性膽管炎以及進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）3型等是其主要病因。（4）無(wú)模式型肝硬化，指缺乏特異性病理改變的一類肝硬化，無(wú)法根據(jù)肝損傷類型明確病因診斷，如晚期NASH肝硬化、晚期酒精性肝硬化、Wilson病等。

然而，一種病因所致的肝硬化可以表現(xiàn)為不同的病理?yè)p傷模式（一因多果），不同病因所致的肝硬化也可表現(xiàn)為相似的病理形態(tài)（多因一果）。此時(shí)，一些伴隨的病理改變也可為疾病診斷提供線索，如毛玻璃樣肝細(xì)胞是慢性乙型肝炎的病理特征；膽管損傷、膽管缺失需考慮PBC、PSC、肝移植物慢性排異等慢性膽道疾?。桓螌?shí)質(zhì)鐵過(guò)載提示遺傳性血色??；匯管區(qū)淋巴濾泡形成可見(jiàn)于慢性丙型肝炎及PBC；糖原核與NAFLD、慢性丙型肝炎、糖原貯積癥以及Wilson病等銅過(guò)載性疾病相關(guān)。

4 不明原因肝硬化病因診斷路徑

首先，詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查是病因診斷的基礎(chǔ)。仔細(xì)詢問(wèn)患者起病情況、伴隨癥狀、飲酒史、藥物接觸史以及病程中的輔助檢查結(jié)果。如病程中若出現(xiàn)反復(fù)ALT升高，提示慢性肝細(xì)胞損傷性疾?。怀掷m(xù)ALT輕度升高并伴有代謝綜合征考慮NAFLD肝硬化，ALT中/重度升高伴抗核抗體陽(yáng)性及IgG升高考慮AIH；隱匿性病毒感染、慢性藥物性肝炎也是ALT升高的可能原因；以GGT及ALP升高為主的肝功能異常提示膽汁性肝硬化；嬰幼兒期發(fā)病，反復(fù)膽管、膽囊結(jié)石病史，伴GGT升高需考慮3型PFIC；肝功能異常不明顯但出現(xiàn)顯著的門靜脈高壓癥時(shí)，需考慮非硬化性門靜脈高壓（non-cirrhotic portal hypertension，NCPH）的可能。此外，一些特殊的體征也有助于病因診斷，如皮膚黑色素沉著、扁平指或反甲提示遺傳性血色??；角膜棕綠色色素環(huán)（K-F環(huán)）及神經(jīng)精神癥狀考慮Wilson??；特殊面容、心臟雜音及角膜后胚胎環(huán)等需考慮Alagille綜合征的可能。

其次，根據(jù)肝功能指標(biāo)識(shí)別肝損傷的臨床類型有助于進(jìn)一步分析病因。常見(jiàn)的肝損傷類型包括：（1）肝細(xì)胞型肝損傷：生化指標(biāo)以ALT、AST升高為主，隨著肝硬化的進(jìn)展，轉(zhuǎn)氨酶升高程度逐漸降低，如病毒性肝炎、AIH、Wilson病、NAFLD、糖原累積癥等；（2）膽汁淤積型肝損傷：以GGT、ALP升高為主，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高膽紅素血癥，如PBC、PSC、PFIC、Alagille綜合征、結(jié)節(jié)病、肝淀粉樣變性等；（3）血管性肝損傷：表現(xiàn)為顯著的門靜脈高壓癥，而肝功能代償良好，伴明顯脾大、脾功能亢進(jìn)時(shí)可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減低甚至貧血，如門靜脈血栓、門靜脈竇性血管?。╬orto-sinusoidal vascular disease，PSVD）、Budd-Chiari綜合征、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。

各種病因引起的慢性肝病最終均可進(jìn)展為肝硬化，熟知肝硬化的常見(jiàn)病因是診斷的關(guān)鍵。常見(jiàn)的病因包括：（1）病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因，在我國(guó)以慢性乙型肝炎為主［12］，國(guó)外以慢性丙型肝炎為主［13］，其他非噬肝病毒性肝炎較少見(jiàn)；（2）NAFLD在國(guó)外被認(rèn)為是引起隱源性肝硬化的主要病因［14］，我國(guó)NAFLD是否為主要原因值得進(jìn)一步研究；（3）酒精性肝硬化是歐美國(guó)家及印度最常見(jiàn)的病因［15-16］；（4）自身免疫性肝病引起的肝硬化呈增多趨勢(shì)，如AIH、PBC、PSC及AIH-PBC重疊綜合征；（5）遺傳代謝性肝病較少見(jiàn)，如先天性肝纖維化、Caroli病、Alagille綜合征以及肝組織糖、脂質(zhì)、氨基酸、卟啉、銅、鐵、膽汁酸、膽紅素等代謝異常引起的肝病；（6）膽汁淤積性肝病，包括肝內(nèi)/肝外膽汁淤積；（7）血管性肝病，累及肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈及其分支的疾??；（8）全身性疾病累及肝臟，如內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、結(jié)締組織病、血液病等。

同時(shí)，綜合應(yīng)用輔助檢查進(jìn)一步為病因診斷提供依據(jù)。一些常規(guī)的輔助檢查如血常規(guī)、血生化、病原學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、銅鐵代謝指標(biāo)等有助于常見(jiàn)病因的診斷。經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查無(wú)法明確診斷時(shí)，需結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)檢查，綜合分析病因。當(dāng)臨床提示遺傳性疾病可能時(shí)，可進(jìn)一步行基因測(cè)序明確病因。

5 常見(jiàn)“不明原因”肝硬化臨床特征及診斷思路

5.1 血管性肝病 肝硬化是引起門靜脈高壓癥的主要原因，但門靜脈高壓癥不等同于肝硬化，10%～20%的門靜脈高壓癥由NCPH引起，以血管性肝病為主［17］。血管性肝病表現(xiàn)為明顯的門靜脈高壓癥，而肝臟合成及代謝功能基本正常。竇前性門靜脈高壓時(shí)HVPG正?；蜉p度升高，低于肝硬化所致顯著門靜脈高壓的臨界值。脾大、脾功能亢進(jìn)及食管靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥較多見(jiàn)。和肝硬化相比，盡管NCPH的門靜脈高壓癥狀較重，但由于肝功能得到保留，總體預(yù)后較好［18］。PSVD和肝外門靜脈閉塞是引起NCPH的常見(jiàn)病因［19］。

PSVD是一種累及門靜脈小分支的閉塞性血管病，既往又被稱為“特發(fā)性非硬化性門靜脈高壓”“閉塞性門靜脈病”“非硬化性門靜脈纖維化”等［20］。腹腔感染、免疫紊亂、高凝、毒物/藥物接觸及基因異常是引起PSVD的高危因素。PSVD可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上消化道出血及中至重度脾大、脾功能亢進(jìn)，肝功能正?；蜉p度異常，腹水及肝性腦病等并發(fā)癥較少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)預(yù)示進(jìn)入終末期［21］。影像學(xué)檢查觀察到脾大、門靜脈增寬、側(cè)支循環(huán)形成及食管胃底靜脈曲張等門靜脈高壓征象的同時(shí)，也可觀察到PSVD的特征性改變，如肝內(nèi)門靜脈分支非阻塞性狹窄、中等門靜脈分支截?cái)唷⒔伺c遠(yuǎn)端門靜脈分支管徑相差顯著以及門靜脈小分支血栓等［22］。此外，肝臟表面光滑、肝動(dòng)脈代償性擴(kuò)張、尾葉代償性增生、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生等表現(xiàn)也有助于PSVD與肝硬化的鑒別［23］。然而，隨著PSVD的進(jìn)展，門靜脈灌注不足引起肝實(shí)質(zhì)缺血性萎縮，肝包膜不光整，與肝硬化難以鑒別。對(duì)此，肝臟病理檢查是診斷PSVD的重要依據(jù)。門靜脈管壁增厚，門靜脈狹窄、閉塞、缺失以及結(jié)節(jié)性再生性增生、不完全間隔性纖維化是PSVD的典型病理改變。其次，一些繼發(fā)性病理改變也提示PSVD的可能，如門靜脈分支擴(kuò)張、畸形、向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)疝入，門靜脈分支增多（血管瘤樣改變），匯管區(qū)周圍血管增生，匯管區(qū)殘基（匯管區(qū)＜2倍膽管，膽小管＜肝細(xì)胞），中央靜脈增生或管腔擴(kuò)張以及肝竇擴(kuò)張等［24-26］。

5.2 NAFLD NAFLD是一種與胰島素抵抗及遺傳易感性相關(guān)的代謝性肝病，被認(rèn)為是19%～63%的隱源性肝硬化病例的潛在原因，尤其對(duì)于合并肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征患者，需考慮NAFLD的診斷［27-28］。近年來(lái)，基于NAFLD與代謝異常綜合征顯著的相關(guān)性，又引入了一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即代謝相關(guān)脂肪性肝?。?9］。NAFLD疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝硬化。B超和肝瞬時(shí)彈性成像是診斷NAFLD最簡(jiǎn)便的方法，可以識(shí)別10%～20%以上的肝脂肪變性，但對(duì)于肝臟炎癥及纖維化程度的評(píng)估缺乏準(zhǔn)確性。肝組織活檢仍然是診斷NASH及NAFLD相關(guān)肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變性合并肝小葉炎癥是診斷NASH的必備條件。然而，隨著肝纖維化的進(jìn)展，典型病理改變逐漸消退。當(dāng)進(jìn)展至肝硬化時(shí)，脂肪變性肝細(xì)胞減少甚至消失，竇周纖維化包圍的肝細(xì)胞消失形成纖維條索，竇周纖維化特征漸不明顯，肝組織炎癥較輕，表現(xiàn)為“靜止性肝硬化”。同時(shí)，患者的臨床特征不典型，肥胖患者因糖尿病或肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良等原因而體質(zhì)量減輕，脂代謝異常不明顯，且隨著肝細(xì)胞脂肪變性的消失，B超、MRI等無(wú)創(chuàng)檢查也缺乏脂肪性肝病表現(xiàn)。此時(shí)，NAFLD相關(guān)肝硬化的診斷需緊密結(jié)合病史，肥胖、2型糖尿病、脂代謝異常等病史，以及既往影像學(xué)或組織學(xué)檢查提示肝脂肪變性等均可為診斷提供線索。最近的專家共識(shí)［30］根據(jù)NASH作為肝硬化病因的確定性程度將NASH肝硬化診斷分為明確診斷、很可能診斷以及可能診斷，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

5.3 AIH AIH是一種病因不明的、以免疫異常為基礎(chǔ)的肝細(xì)胞損傷性疾病，也是引起隱源性肝硬化的常見(jiàn)病因之一。臨床特征以反復(fù)的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、自身免疫性抗體陽(yáng)性以及IgG升高為主。AIH可表現(xiàn)為急性發(fā)作，也可表現(xiàn)為慢性、隱匿性起病，部分患者在診斷AIH時(shí)已進(jìn)展至肝硬化階段。晚期AIH肝硬化患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，ALT升高不明顯，且發(fā)病隱匿者可無(wú)反復(fù)轉(zhuǎn)氨酶升高病史。病理特征亦不典型，隨著纖維化的進(jìn)展，肝臟炎癥逐漸消退，界面炎不明顯，與其他慢性肝炎所致的肝硬化難以鑒別。此時(shí)，需仔細(xì)追問(wèn)既往肝功能異常病史，并結(jié)合自身抗體、免疫球蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。部分肝組織學(xué)改變也有助于AIH肝硬化的診斷，如漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)、淋巴細(xì)胞穿入以及中央靜脈炎等［31］。

6 展望

病因不明的肝硬化仍然是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，診斷需結(jié)合臨床、影像及病理綜合分析。臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)各類肝臟疾病病理表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，通過(guò)識(shí)別肝損傷類型、纖維化模式以及伴隨的病理改變，提高病因診斷率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張譽(yù)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，撰寫文章；楊永峰負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)文章框架，文獻(xiàn)檢索策略，修改和審核文章。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：

2023-01-16；錄用日期：2023-02-20

本文編輯：林姣