從藏象肝病到現(xiàn)代肝病

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劉成海：上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所所長(zhǎng)、上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病二科主任;

兼任國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)中西醫(yī)結(jié)合評(píng)議組成員、國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家等，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)副主委、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)器官纖維化專業(yè)委員會(huì)主委、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主委等。

迄今共主持課題25項(xiàng)，包括國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)與面上項(xiàng)目6項(xiàng)、科技部國(guó)家重大科技專項(xiàng)與支撐計(jì)劃等3項(xiàng)。發(fā)表論文與綜述200余篇，SCI收錄50余篇；獲發(fā)明專利5項(xiàng)，成果轉(zhuǎn)化3項(xiàng)。國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步一、二、三等獎(jiǎng)等成果10余項(xiàng)。獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才、上海領(lǐng)軍人才等榮譽(yù)12項(xiàng)。

今人常說(shuō)之“肝病”，包括傳染性（如乙肝）與非傳染性（如脂肪肝）慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，其所言之“肝”乃現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖與病理生理概念。但我們常聽(tīng)到“肝氣郁”“肝火旺”等說(shuō)法，此“肝”則為中醫(yī)意義的藏象之“肝”。無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)，“肝”的字形同一，概念卻常易混淆，兩者有何區(qū)別與聯(lián)系？傳統(tǒng)中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)肝??？

1.中醫(yī)學(xué)藏象意義上的肝臟及其肝病診治

“藏象”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》。明代張介賓言：“象，形象也，藏居于內(nèi)，行之于外，故曰藏象”。意即臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液等結(jié)構(gòu)物質(zhì)藏居體內(nèi)，但生理活動(dòng)與疾病病變等表現(xiàn)于外，反映了機(jī)體內(nèi)外之間、人體與大自然之間的廣泛聯(lián)系。應(yīng)用到臨床，可診斷疾病，分析病理聯(lián)系，與指導(dǎo)用藥治療。因而，藏象學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論體系的核心內(nèi)容。

于肝而言，中醫(yī)認(rèn)為“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血，其味酸，其色蒼，此為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣。”等論述，不僅說(shuō)明根據(jù)五行分類，肝與自然、人體的不同部分有密切聯(lián)系，如肝開(kāi)竅于目、六氣中屬風(fēng)等；更為重要的說(shuō)明肝臟具有體陰而用陽(yáng)的功能特點(diǎn)。

中醫(yī)如何針對(duì)藏象肝臟的病變，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”而疾病向愈？主要應(yīng)注意幾個(gè)方面：

肝藏象內(nèi)部的陰陽(yáng)平衡。肝體陰用陽(yáng)，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火。肝內(nèi)部陰陽(yáng)失衡時(shí)，體之變?cè)谘?、里）、在虛（精虧）、在寒（氣?yáng)不足）；用之變?cè)跉猓?、表）、在?shí)（濕熱）、在熱（火郁），治療上需注意“養(yǎng)肝與疏肝，瀉實(shí)與補(bǔ)虛，在氣與在血”的關(guān)系，以協(xié)調(diào)肝內(nèi)部陰陽(yáng)平衡。如養(yǎng)陰補(bǔ)血以充肝“體”（沙參、生地、麥冬、枸杞、棗仁、黃精等），理氣疏肝以達(dá)肝“用”（茜草、旋復(fù)花、當(dāng)歸、柴胡、川楝等）。

肝藏象與他臟的協(xié)調(diào)平衡。肝與其他臟的生克乘侮關(guān)系主要體現(xiàn)在：（1）肝木克脾土，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，故需“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，注重疏肝健脾，如四君子湯、柴胡疏肝散加減。（2）肝腎同源，滋腎水以生肝木。在慢性肝炎肝硬化階段，肝腎虧虛明顯，治療上常補(bǔ)腎陰以養(yǎng)肝陰，滋水涵木。流行病學(xué)亦發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛、濕熱未盡是慢性乙肝持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，故補(bǔ)腎為主、清化為輔，是治療慢性乙肝肝硬化的重要治療方法。

清代名醫(yī)王旭高對(duì)肝病以“肝氣、肝風(fēng)、肝火”三者為綱，所倡“治肝三十法”是肝藏象在肝病治療中的總結(jié)與發(fā)展，迄今仍有臨床指導(dǎo)意義。

2.中醫(yī)肝病診治理論可用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝病的診治

中醫(yī)藏象之肝與西醫(yī)解剖之肝，字同而義異。似乎所言中之肝，多為非實(shí)質(zhì)的功能概念，其能用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝病的治療嗎？

其一，中醫(yī)對(duì)肝臟的解剖與生理功能特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大致相似。

其二，中醫(yī)學(xué)的藏象理論也有一個(gè)從虛向?qū)嵉陌l(fā)展演變過(guò)程。中醫(yī)肝的功能概念從實(shí)體逐步演化而來(lái)，早期包含有實(shí)體肝的功能，其后雖功能拓展涉及多個(gè)系統(tǒng)，但消化代謝等功能仍然包含其中。

其三，中醫(yī)肝藏象疾病范圍較廣，但包括了部分肝臟疾病，其理論經(jīng)驗(yàn)可用于現(xiàn)代肝病診治。

3.病證結(jié)合是當(dāng)今中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐主要范式

當(dāng)下中西醫(yī)結(jié)合背景下，如何合理應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)肝藏象理論診治現(xiàn)代肝??？病證結(jié)合是當(dāng)今中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐主要范式。

病證結(jié)合首先需辨“病”。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》提出“欲治病者，必先識(shí)病之名——病必有一主方，一方必有主藥”。過(guò)去以中醫(yī)病名為主，現(xiàn)在則以現(xiàn)代西醫(yī)疾病為主。主要原因在于中醫(yī)病名以主癥為主，存在局限性。

例如：（1）主癥過(guò)多，難分主次。如肝硬化失代償期患者可同時(shí)出現(xiàn)黃疸、脅痛、積聚、鼓脹等表現(xiàn)。（2）主癥過(guò)少，無(wú)證可辨。許多慢性肝炎患者沒(méi)有明顯癥狀。（3）特征不清，內(nèi)涵模糊。例如以“脅痛”診斷肝硬化與肝癌，不能區(qū)別疾病性質(zhì)，也不能反映疾病的病因、病性、程度等內(nèi)在特征。因而雖然中醫(yī)病名有其內(nèi)涵價(jià)值，但繼續(xù)沿用意義不大。

因此，需要首先明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的肝病，明確這些肝病病因、程度及其并發(fā)癥等；并且對(duì)于明晰的病因，采用特異有效的方法治療。

其次，病下分證。雖然異病可同證，但證候有一定疾病屬性，不同的類似證候有其不同疾病的特征特點(diǎn)。

（1）傳統(tǒng)辨證。即為患者不同階段、不同程度的特殊癥候表現(xiàn)。傳統(tǒng)辨證主要根據(jù)癥狀與舌脈表現(xiàn)而分證，有許多方法，如病因（六淫）辨證、病性（氣血津液）辨證、病位（臟腑經(jīng)絡(luò)）辨證、八綱辨證等。繁多的辨證方法可引起證型多樣不一、信息冗余等，而藏象包括內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)氣血物質(zhì)與外在表現(xiàn)，可以病位加病性為主概括關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)，靈活組成證型，較為方便適用。

（2）據(jù)期分證。疾病的早中晚各階段臨床表現(xiàn)不一，反映在中醫(yī)證候類型上也各有其特征，具有因而多可以據(jù)期分證。我們對(duì)329 例原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的中醫(yī)四診信息進(jìn)行聚類分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每期的共性或基本證型為脾氣虧虛證，而Ⅰ期和Ⅱ期多見(jiàn)肝氣郁結(jié)證，Ⅲ期多見(jiàn)肝腎陰虛證，Ⅳ期以肝血虛證多見(jiàn)。對(duì)PBC Iv期患者在健脾補(bǔ)腎方基礎(chǔ)上加用丹參、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，形成“膽淤方”，臨床癥狀與生化改善明顯。乙肝慢加急性肝衰竭全國(guó)行業(yè)指南的中醫(yī)證候根據(jù)疾病4個(gè)分期，而分為4大類證型。這種從分型辨證到分期辨證的方法雖然尚待完善，但可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，并減少分型的隨意性。

（3）因類分證。非酒精性脂肪肝與患者的基礎(chǔ)代謝狀態(tài)、體質(zhì)因素等相關(guān)，在其肝炎階段，可以根據(jù)患者年齡體質(zhì)等類型分為3個(gè)證型。據(jù)此對(duì)圍絕經(jīng)期婦女非酒精性脂肪肝 90例進(jìn)行對(duì)照治療觀察，發(fā)現(xiàn)滋陰清熱方（ 生地、山茱萸、丹皮、山藥、決明子、知母、黃芩、川牛膝）療效顯著，這亦即證實(shí)了絕經(jīng)前后婦女的非酒精性脂肪肝多為腎虛火旺型。

以上根據(jù)疾病的分期、分類而進(jìn)行的中醫(yī)分證，藏象辨證同樣發(fā)揮重要作用，如腎虛火旺，即是明確病位在腎，病性為陰虛火旺。

4.不斷探索“藏—方—象”內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)展肝藏象理論與中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)

盡管可以將中醫(yī)肝藏象用于西醫(yī)肝病的診治，藏象從“實(shí)象—虛象”轉(zhuǎn)變后可以再嘗試向“實(shí)象”回歸，但畢竟中醫(yī)肝與西醫(yī)肝分屬兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，尚不能將藏象中的中醫(yī)肝簡(jiǎn)單置換為西醫(yī)肝，但可以在現(xiàn)代肝臟器官與肝臟疾病的背景下，應(yīng)用與發(fā)展中醫(yī)肝藏象理論。

“藏”為藏于內(nèi)的結(jié)構(gòu)物質(zhì)及其病機(jī)變化，于現(xiàn)代肝臟疾病而言，可以詮釋為肝臟組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)及其病理生理變化?！跋蟆蹦苏飨螅杉仁羌膊〔±淼耐庠诒憩F(xiàn)與診斷依據(jù)，也是對(duì)“藏”干預(yù)后的效應(yīng)判斷指標(biāo)。藏象之間存在生理病理的密切聯(lián)系，但是這種聯(lián)系可以被方藥所調(diào)節(jié)與所表征。

因此，用中醫(yī)肝藏象治療現(xiàn)代肝病時(shí)可注重考量“藏—方—象”三者之間聯(lián)系，如“方－象”之間的干預(yù)與效變關(guān)系，“方－藏”的內(nèi)在聯(lián)系，“藏－象”的表里關(guān)系等，以逐步明晰現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下中醫(yī)治療現(xiàn)代肝病“方—藏—象” 的內(nèi)在原理。

總之，中醫(yī)藏象理論根植于實(shí)踐，其價(jià)值與生命力也體現(xiàn)在鮮活豐富的臨床應(yīng)用，傳統(tǒng)藏象理論與現(xiàn)代肝病診療相結(jié)合既是中西醫(yī)結(jié)合在肝病領(lǐng)域的重要實(shí)踐體現(xiàn)，也是中醫(yī)肝臟學(xué)發(fā)展的重要途徑之一。這兩者的不斷結(jié)合與融合將不僅促進(jìn)現(xiàn)代肝病的臨床診療水平提高，也必將豐富與發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理。