乙肝防治：利器在手，仍需持久攻堅(jiān)

徐小倩 孫亞朦 賈繼東

目前，由于新生兒乙肝普遍接種乙肝疫苗，我國新增乙肝人數(shù)已經(jīng)大大降低，但需要治療的現(xiàn)存慢性乙肝感染人數(shù)仍然眾多。為此，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病分會聯(lián)合組織知名專家學(xué)者于2022年底更新了《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》。現(xiàn)針對困擾公眾的認(rèn)識誤區(qū)的幾個(gè)問題，結(jié)合最新指南的核心推薦意見進(jìn)行解答。

1. 為什么慢性乙型肝炎患者要接受抗病毒治療？

乙型肝炎病毒（HBV）在慢性乙型肝炎患者肝內(nèi)大量繁殖（醫(yī)學(xué)上稱為復(fù)制），是導(dǎo)致肝硬化，甚至肝癌的主要推動力。目前對多數(shù)慢性乙肝還很難徹底治愈，但大量研究證明，如果能夠盡早接受規(guī)范、系統(tǒng)的抗病毒治療，可最大限度地長期抑制病毒的繁殖（復(fù)制），減輕慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化以及肝癌。長期抗病毒治療也能大幅度降低乙肝所導(dǎo)致的肝硬化和肝癌等嚴(yán)重不良后果。

2. 哪些患者應(yīng)該接受抗病毒治療？

肝臟是一個(gè)“沉默”器官，很多HBV感染者雖然沒有任何癥狀，但已經(jīng)有了不同程度的肝臟損傷。因此需要依據(jù)血液化驗(yàn)指標(biāo)、肝臟超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，甚至肝臟活檢病理指標(biāo)，并結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合評估。乙肝抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也不是一成不變的，而是一直在與時(shí)俱進(jìn)。

以前，因?yàn)閾?dān)心當(dāng)時(shí)的藥物耐藥性高、價(jià)格高等問題，僅對很容易發(fā)展為肝硬化和肝癌的“三高”患者（高病毒水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高度肝組織病變）推薦治療。也就是說，過去我們只能做到“雪中送炭”。

目前，隨著抗乙肝病毒藥物的有效性和安全性大大提高，而耐藥性和價(jià)格將大大降低，抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也在逐步放寬?，F(xiàn)在只要血中能夠檢測到病毒、轉(zhuǎn)氨酶水平高于1倍正常值上限即可開始治療。而且在有肝纖維化或有肝硬化、肝癌家族史等患者中，即使轉(zhuǎn)氨酶水平在正常值范圍內(nèi)，也建議開始治療。也就是說，目前我們已經(jīng)開始“錦上添花”。

根據(jù)最新的指南，如存在以下3種情況之一，均需接受抗病毒治療：

1）血液中可檢測到HBV DNA，且轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（≥ 1倍正常上限）；

2）血液中可檢測到HBV DNA，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，但伴有以下情況之一：①年齡＞30歲；②直系親屬中（主要是父母兄弟姐妹）有乙肝肝硬化或肝癌患者；③化驗(yàn)檢查或超聲、肝臟硬度等檢查結(jié)果提示肝臟有明顯炎癥或纖維化；④已經(jīng)出現(xiàn)HBV引起的其他臟器損傷（如乙肝相關(guān)腎病等）；

3）不論HBV DNA和轉(zhuǎn)氨酶水平如何，只要伴有肝硬化、肝衰竭，或因腫瘤/其他疾病接受化療、靶向及免疫治療等情況。

3. 乙肝患者目前有哪些治療方式？

對于乙肝患者來說，抗病毒治療是關(guān)鍵。目前應(yīng)用最廣泛的乙肝抗病毒藥物是口服核苷（或核苷酸）類似物。最新指南推薦的四種一線核苷類似物：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF），均可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，耐藥率低，安全性好；其缺點(diǎn)是需要長期用藥。

干擾素類藥物需要注射給藥，主要通過調(diào)節(jié)患者免疫力來抑制病毒。其好處在于，少部分優(yōu)中選優(yōu)的“種子選手”（特別是病毒水平很低、乙肝表面抗原水平很低者），可實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈，也就是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。但其缺點(diǎn)是不良反應(yīng)率較高，可引起發(fā)熱、頭痛、乏力以及白細(xì)胞、血小板減少等副作用。

4. 抗病毒治療的療程有多長？

注射干擾素通常有相對固定的療程（例如48 ～96 周）， 但口服抗病毒藥物在絕大多數(shù)患者需要長期服用。過早停藥可導(dǎo)致乙肝病毒大量繁殖，轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)大幅度反彈，甚至引發(fā)嚴(yán)重黃疸、凝血指標(biāo)異常等肝衰竭征象。因此，最新指南主張，口服抗病毒藥物需要長期服用，直到乙肝表面抗原消失并鞏固一段時(shí)間后才能停藥。如有特殊情況確實(shí)希望在達(dá)到乙肝表面抗原前停藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)并嚴(yán)密監(jiān)測病毒及肝功能指標(biāo)的情況下，參照指南的標(biāo)準(zhǔn)謹(jǐn)慎停藥。

5. 接受抗病毒治療后，就萬事大吉了嗎？

雖然抗病毒治療后，大部分患者病毒復(fù)制得到有效抑制，各種遠(yuǎn)期不良后果（比如肝硬化、肝衰竭、肝癌等）也大幅減少，但不能徹底消除這些不良后果。因此，在抗病毒治療期間，仍需定期到門診進(jìn)行復(fù)常檢查（最好3個(gè)月一次，最長不能超過6個(gè)月），包括乙肝病毒定量、肝功能試驗(yàn)，血常規(guī)、甲胎蛋白及肝臟超聲檢查等。如果有條件，每半年進(jìn)行一次肝臟硬度測定更好。據(jù)此，可判斷治療效果及無不良反應(yīng)；更重要的是，即使個(gè)別患者發(fā)生肝癌，也會在定期隨訪中被早期發(fā)現(xiàn)并給予有效治，從而改善其臨床結(jié)局。所以，雖然有抗病毒利器在手，現(xiàn)階段對抗乙肝仍是一場持久的攻堅(jiān)戰(zhàn)，不能有一勞永逸的輕敵心態(tài)。

6. 乙肝陽性可以結(jié)婚生子嗎？

乙肝屬于血液傳播性疾病，日常生活、學(xué)習(xí)或工作等正常接觸，不會傳播HBV。乙肝病毒確實(shí)可以通過無防護(hù)的性行為傳播，以及母嬰傳播。但是，現(xiàn)在有很好的辦法來阻斷這些傳播途徑。例如，如果對方乙肝表面抗原陽性，其伴侶一定要注射乙肝疫苗，在產(chǎn)生抗體前可以使用安全套進(jìn)行防護(hù)。

必須說明的是，母親可以將HBV傳給其新生兒，屬于母嬰傳播，而不是遺傳?，F(xiàn)在已經(jīng)有非常有效手段來阻斷乙肝的母嬰傳播，其成功率達(dá)到95%以上。因此，不管男女，即使乙肝表面抗原陽性，也可以結(jié)婚并生育。