針刺治療中風后構音障礙的選穴思路探討

衣啟宏， 王鵬琴

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧 沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧 沈陽 110032

構音障礙是中風病患者可出現(xiàn)的后遺癥和并發(fā)癥之一，因神經-肌肉系統(tǒng)的損害而表現(xiàn)為音量、音調、語速、清晰度等方面的異常。構音障礙在中風病患者中的發(fā)生率為30%左右， 其中15%的患者會長期存在，對患者的日常談話和活動帶來了嚴重的影響[1]。治療構音障礙的主要目的在于幫助患者構音器官發(fā)音能力的恢復、改善患者日常交流與生活中的不便之處。構音障礙目前在治療上缺乏明顯有效的藥物，西醫(yī)治療該病的方法主要為構音訓練和呼吸訓練[2]。而中醫(yī)對于該病的治療有針刺、推拿、針藥并用等多種方式[3-5]，具有無明顯不良反應、方便快捷等優(yōu)點，其中針刺的應用最廣且療效明顯，具有活血化瘀，通竅開音等功效?，F(xiàn)對中風后構音障礙的選穴規(guī)律與思路進行總結和探討，以期為臨床治療提供參考。

中風后構音障礙在中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學中的認識

中醫(yī)中無構音障礙一詞，但根據(jù)其發(fā)音困難，言語不能等癥狀，可將其歸納于“喑痱”的病癥中。“喑痱”最早來源于《素問·脈解》，其言：“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”。喑，解釋為不能發(fā)音，失去聲響。而痱則可解釋為肢體無用。因此，“喑痱”可理解為以腎虛內奪為病因，從而導致言語不利、肢體無用等癥狀的一種病證。腎主藏精，主納氣，腎虛則會導致精、氣皆虧，“喑痱”的病機則為腎氣不足和腎陰虧虛[6]。對于針灸的應用在《針灸甲乙經》就曾記載“暴喑氣硬， 刺扶突與舌本出血……暴喑不能言， 支溝主之”。根據(jù)表現(xiàn)癥狀差異的分別選用啞門、廉泉、支溝等不同穴位。但古籍中的喑痱與中風后構音障礙并不完全一致。中風后構音障礙所引起的言語不利、發(fā)音困難等表現(xiàn)，病位在舌腦，多責于肝、腎、心、脾等部位。該病是由于風、火、痰、瘀等邪氣上擾神明或肝腎不足，氣血運行不通，陰陽失調，導致腦脈瘀堵、舌竅筋脈失養(yǎng)，從而表現(xiàn)出咽喉失用，發(fā)音不能的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學認為構音障礙是由于和發(fā)聲有關的中樞神經、周圍神經、肌肉系統(tǒng)的病變，導致肌張力變化、肌力降低，影響構音器官運動，從而出現(xiàn)言語方面的改變。中風又稱腦卒中，腦卒中發(fā)生后，可導致腦神經損傷，從而使患者與構音相關肌肉的功能受到影響，其呼吸、運動、神經系統(tǒng)不能互相協(xié)同，對于構音過程中氣流、音量、鼻腔內共鳴的配合不能有效控制，最終引起構音障礙，多數(shù)患者常伴有肢體活動不利、吞咽困難等癥狀。中風后構音障礙的常見分型為痙攣型，其次為弛緩型和失調型[7]。

針刺治療中風后構音障礙的選穴規(guī)律分析

1 病位選穴

病位選穴是針刺治療的基礎，所謂“腧穴所在，主治所及”，其主要依據(jù)于近部取穴原則。中風后構音障礙的主要癥狀表現(xiàn)為言語的變化，如音量、音調、清晰度的異常，根據(jù)現(xiàn)代解剖學證實，發(fā)音所需要的構音器官包括唇、舌、軟腭、懸雍垂、咽腔等，需涉及多處肌肉和神經的協(xié)調配合，均位于舌頸部附近。故根據(jù)該病的病位，在針刺的治療過程中應首選舌部、頸部以及頭部原發(fā)灶附近相關的穴位進行局部刺激。其中頭項部穴位可選擇風池、風府、啞門；舌頸部可選用穴位為廉泉、人迎、金津、玉液及咽后壁[8]。研究表明針刺風池等頭項部穴位可增加血流量和運行速度，改善患處的缺氧狀態(tài)，從而幫助受損中樞神經的恢復，另外針刺舌頸部腧穴可有效的幫助咽喉部神經支配的恢復，促進構音器官神經與肌肉的修復與構建，從而完成各種不同的構音活動[9]。

2 經絡循行為依據(jù)的選穴思路

頭、舌、頸部均與十二經脈有著聯(lián)系，所謂“經脈所過，主治所及?！薄安‰S經所在，穴隨經而取?！边x擇循行所過病位的經絡上對應的腧穴，是針刺臨近取穴與遠端取穴的重要原則。足三陽經始于頭部，從頭走至足，貫穿于全身上下，是循行最長，分支最多的經絡。其上腧穴廣泛，所主區(qū)域遼闊，對于頭部病癥有著良好的療效。膽經起于瞳子髎，上行至頭部，隨后分以三支游行于頭部側面。膀胱經起于晴明，向上至額部，分支于頭部兩側向上交匯于顛頂。胃經起于迎香，循鼻上行，旁支入目內眥，與膀胱經交匯。足三陰經循行于咽喉，均從足走至胸腹，具有聯(lián)絡臟腑，利咽開音的作用。肝經循喉嚨之后，上入喉頭。腎經入肺中，循喉嚨，挾舌本。脾經直達喉嚨及舌根，連舌本，散舌下。發(fā)音依賴于構音器官的運動，而由于不同的病變導致的肌張力異常、肌力降低影響了構音器官不能正常工作，才會形成異常的發(fā)音。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三陰經具有提高肌力，改善肌張力異常和痙攣狀態(tài)的作用[10]。而足三陽經于頭部的主要取穴位置涵蓋腦內額前區(qū)、海馬、杏仁核等區(qū)域，涉及人類語言的有關功能，研究表明針刺足三陽經穴位可幫助腦內受損區(qū)域恢復，改善患者臨床癥狀[11]。

3 經驗穴的選取

現(xiàn)代文獻總結治療該病使用經驗取穴的總頻次達到50 次，頻率達到15%，其中以舌三針的使用頻率最高，其次包括發(fā)音、吞咽、聚泉、供血等穴位[12]。舌三針包括上廉泉以及其左右各旁開1 寸的兩個穴位。舌三針位于頸部，處于咽喉要道，針刺此三穴屬于齊刺法，三針共同作用可增加刺激局部穴位的療效，可使針感擴大化，與針刺單一穴位做對比具有更為顯著的效果[13]。王嵐萱等[14]運用舌三針治療構音障礙，結果為反射、呼吸、言語等評分指標均有顯著提高。聚泉穴居于舌面中央，為任督之交匯，針刺此穴可調節(jié)氣機，起到祛瘀化痰的作用，且舌體正中分屬脾胃，為氣血化生之源，針刺此處可使氣血充盈，氣血充足則可濡養(yǎng)舌體筋脈，改善舌體活動。李進陽等[15]通過聚泉穴配合舌面分區(qū)點刺治療構音障礙，與常規(guī)針刺相比較，總有效率達到86%，結果表示針刺聚泉穴對于構音障礙的治療有著較高的優(yōu)勢。

舌三針位于甲狀軟骨和舌骨之間，與舌的運動聯(lián)系密切，其下分布有舌骨肌神經，針刺此處能刺激神經突觸，幫助受損腦部言語區(qū)域康復，改善構音障礙癥狀。發(fā)音、供血、吞咽均位于咽喉部，周圍包括環(huán)甲肌、咽下縮肌、咽中縮肌，受喉上神經支配。針刺此處三穴可恢復咽部肌肉的運動功能，重建神經反射弧，增高咽部神經興奮性，從而達到治療構音障礙的目的[16]。

4 特定穴配穴

特定穴是各個經脈中具有特殊意義、特殊命名、特殊治療作用的一類腧穴，其臨床應用范圍廣泛，療效優(yōu)異。特定穴配穴對于臨床病癥的治療體現(xiàn)了針刺的局部近治作用和經絡遠治作用，是針刺取穴的重要方法。中醫(yī)古籍中對于失音、不語、喑痱等病的針刺治療常選擇采用特定穴，而特定穴中以五腧穴的運用最廣[17]。五腧穴居于四肢，是井、滎、腧、經、合五類腧穴的總稱，所謂所出為井， 所溜為滎， 所注為腧，所行為經，所入為合。五腧穴具有聯(lián)絡臟腑、連通經氣的作用，可治療病位較深，病勢復雜的疾患。其中病變于音者取之經，針刺經穴可以協(xié)調聲音的形成，調節(jié)發(fā)音的異常?！栋侔Y賦》就曾記載，針刺小腸經和心包經經穴可治療口噤及失音。同時滎腧位于經穴之前，合穴位于經穴之后，具有調節(jié)經絡病和臟腑病的作用，可載經氣上行于舌腦， 從而治療不同失音的疾患[18]。其余的原穴、下合穴、絡穴等特定穴對于構音障礙也有著一定的效果。王偉華等[19]選取脾經原穴太白和胃經絡穴豐隆、胃經原穴沖陽和脾經絡穴公孫治療該病，各自進行療效評價，其結果為原絡配穴法對于中風后言語障礙有著明確療效。王光彬等[20]研究發(fā)現(xiàn)針刺足陽明胃經的合穴足三里和原穴沖陽，可激活顳上回、緣上回等腦區(qū)的功能，從而調節(jié)言語功能和肌張力。

針刺治療中風后構音障礙思路探討

1 發(fā)揮針刺任督二脈上腧穴治療中風后構音障礙的優(yōu)勢

相關研究統(tǒng)計任脈、督脈為治療中風后構音障礙的常用經絡[21]，任督二脈屬于奇經八脈，可以起到調暢氣血津液的作用，氣血通暢則可濡養(yǎng)腦絡和舌竅筋脈，使舌體發(fā)揮正常的構音功能、腦部發(fā)揮正常統(tǒng)領生命活動的作用。且任督二脈為病與肝腎虧虛密切相關，葉天士于《臨癥指南醫(yī)案》中曾記載:“醫(yī)當分經別絡， 肝腎下病， 必留連及奇經八脈”；《素問靈樞合注》記載“任督二脈并出于腎。”任督二脈對于肝腎、氣血的調節(jié)與中風后構音障礙的病機息息相關。該病的病位在舌腦，歷來素有“病變在腦， 首取督脈”的理論[22]，根據(jù)循行來看，督脈沿脊上行，循行入腦后上巔，總領諸脈，貫穿五臟六腑，為腦經之脈，其上的百會、啞門、風府等穴是治療腦部相關疾病時的常用穴位。督脈為陽脈之海，總督一身陽氣，督脈為病則不能振奮陽氣，腦失所養(yǎng)，更易出現(xiàn)中風等腦部相關疾病。任脈循行于胸腹正中，至咽喉，循面，入目，咽喉位于任脈所過之處。任脈為陰脈之海，總領全身陰氣和精血，任脈為病，則會使氣機不暢，血行不通，從而不能濡養(yǎng)舌竅腦絡，導致疾病的發(fā)生。中脘、下脘、關元、氣海位于腹部，為任脈上的腧穴，同時也是腹針治療該病的常用取穴，四穴組合可調節(jié)臟腑失衡，調補先后天經絡[23]。且腹部存在大量經絡，針刺四穴可溝通全身，輸布氣血。同時任脈上膻中為氣會，貫心脈、司呼吸，針刺此處可增強呼吸運動。平穩(wěn)有力的呼吸是發(fā)出聲音的基本，中風后構音障礙的患者常伴有呼吸運動的異常，通利氣機，增強呼吸運動，形成正常的呼吸方式，更有利于構音障礙的恢復[24]。

中風后構音障礙的治療以改善腦部病變和構音器官功能為主要方法，針刺督脈穴位可增加腦部局部血流量、抑制自由基的生成、保護損傷的神經元、減少神經細胞的凋亡，進而恢復和保護受損腦神經，改善腦部病變[25]。而針刺任脈穴位即可刺激腦神經干細胞增殖、調節(jié)神經遞質分泌，改善腦部病變[26]，又可刺激頸部肌肉與神經、調節(jié)聲帶結構發(fā)音、提高咽喉部肌群肌力，改善構音功能[27]。

2 發(fā)揮經絡辨證在中風后構音障礙治療中的優(yōu)勢

中風后構音障礙與經絡功能失調密切相關，通過對不同類型構音障礙言語特點的不同，分析辨別受邪經絡，希望可以對臨床治療該病提供幫助和參考。中風后構音障礙的病位在舌腦，中醫(yī)病機為本虛標實。本虛責于肝、腎、心、脾，臟腑虧損，氣血不足；標實責于風、火、痰、瘀侵擾神明。痙攣型構音障礙多與肝經、脾經以及筋脈失養(yǎng)有關；弛緩型構音障礙多與陽明經以及氣血虧虛有關；運動失調型構音障礙多與腎經，督脈以及髓海失養(yǎng)有關。

痙攣型構音障礙的特點為構音肌群肌張力異常增高、肌力減弱，表現(xiàn)為言語緩慢、費力，發(fā)音時舌體、唇部的運動較差，常伴有吞咽困難、飲水嗆咳、強哭強笑等癥狀。肌張力增高多屬中醫(yī)“經筋病”范疇，其中肝主筋，主藏血，脾主運化，肝經受邪則會導致藏血功能異常，筋脈失養(yǎng)，脾經受邪則氣血運化無力。氣血虧虛則會導致肌力降低，筋脈失濡則會出現(xiàn)肌張力增高[28]。肝、脾經受邪與痙攣型構音障礙所表現(xiàn)的特點相符合，在治療此類型時，可注重對與肝、脾經中相關腧穴的應用。弛緩型構音障礙的特點為構音肌群萎縮無力，表現(xiàn)為言語時鼻音過重，音量微弱，音調低下和吐字不清，常伴有習慣性張口、流涎、鼻翼收縮等癥狀。根據(jù)該類型肌肉萎縮無力的特點可歸于中醫(yī)“痿證”的范圍，《景岳全書》中記載：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛”；《靈樞·九針論》記載：“刺陽明出血氣”。從此可得知，氣血虧虛為肌肉廢萎無力的根本，若氣血充足則痿證可緩，在治療此類型時應注重對多氣多血之陽明經的選取，這也符合了治痿獨取陽明的理論。相關研究也表明針刺陽明經穴可行氣活血，疏通經絡，提高肌力。[29]失調型構音障礙的特點為構音肌群的協(xié)調性差，對運動范圍、方向的控制力減弱，表現(xiàn)為語言中的急劇變化，如說話中突然中斷或突然插話，還可表現(xiàn)為說話不清、語速緩慢和舌體的抬高和交替運動能力差，常伴有肢體運動共濟失調。腎藏精、主骨、生髓，脊髓沿督脈上行于腦，腦為髓海，為元神之府，與人體生命活動息息相關。腎精不足則難以上濡腦髓，督脈之?？仗搫t難以上榮腦海。髓海失養(yǎng)，神機失守則會使腦部對于身體的控制能力減弱。故該病的病機與腎精不足，督脈失煦，髓海失養(yǎng)密切相關[30]。在治療該類型構音障礙時可注重選取督脈，腎經的相關腧穴。

小 結

針刺對于中風后構音障礙的治療有著明顯的療效，在治療過程中應采用腧穴局部近治作用和經絡遠治作用，并根據(jù)不同證型發(fā)揮經絡辨證的優(yōu)勢，選擇不同的選穴方案。本文圍繞病位等方面對針刺治療中風后構音障礙的選穴規(guī)律進行談論，并根據(jù)經絡辨證對構音障礙不同分型的特點進行了初步探討。不同類型的構音障礙患者其語言特點及表現(xiàn)均有不同，統(tǒng)一的選穴方案對于不同類型的患者可能有著不同的療效，會影響到療效的準確性。之后應繼續(xù)研究不同分型構音障礙的治療方法，總結其針刺手法、部位、時間等方面對腦部病變和構音器官功能的影響，進一步為臨床中針刺治療中風后構音障礙選取合適的方案。