“醫(yī)教結(jié)合”中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系建設(shè)的實踐探索

閆新全　單洪雪

摘要：學(xué)校心理健康教育體系是社會心理服務(wù)體系的重要組成部分，也是落實立德樹人教育根本任務(wù)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重要工作內(nèi)容。北京市朝陽區(qū)作為全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點地區(qū)之一，依托“醫(yī)教結(jié)合，中小學(xué)生心理健康動態(tài)評估”的項目，通過定期評估中小學(xué)生的心理健康狀況、加強教育培訓(xùn)、建立完善學(xué)生心理檔案、構(gòu)建縱橫結(jié)合的管理模式等措施，嘗試建立“醫(yī)教結(jié)合”的中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系，并在實踐中取得了良好的效果，提高了區(qū)域內(nèi)中小學(xué)生整體心理健康水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教結(jié)合；心理問題；心理健康服務(wù)體系

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-2684（2023）13-0071-04

一、實踐背景

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出，在促進(jìn)心理健康方面要“加強心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理。加大全民心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)”[1]。

2016年12月，國家衛(wèi)生計生委、中宣部、中央綜治辦、民政部等22個部門共同印發(fā)《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》，這是我國首個加強心理健康服務(wù)的宏觀指導(dǎo)性意見，明確指出要“重視特殊人群心理健康服務(wù)”，全面加強學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、大學(xué)生的心理健康教育，加強心理健康服務(wù)[2]。

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委員會等10個部門聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于印發(fā)全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點工作方案的通知》，拉開了社會心理服務(wù)體系建設(shè)的序幕[3]。

學(xué)校心理健康教育體系是社會心理服務(wù)體系的重要組成部分，也是落實立德樹人教育根本任務(wù)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重要工作內(nèi)容。

研究顯示，當(dāng)前青少年心理健康問題日益凸顯。

《2016年北京市中小學(xué)學(xué)生心理成長指數(shù)白皮書》的調(diào)研結(jié)果顯示，北京的中小學(xué)生，約8.96%存在異常情緒癥狀問題，約10.65%存在異常品行問題，約9.61%存在多動問題，約31.25%存在同伴交往問題[4]。

《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019～2020）》顯示，全國中小學(xué)生存在不同程度抑郁癥狀的總體比例已經(jīng)超過24%，且隨著年級升高而上升，處于中學(xué)階段的兒童出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定等心理問題傾向的比例最高，達(dá)到17.3%[5]。

伴隨著學(xué)校心理健康教育不斷趨于整合與精細(xì)，從心理健康教育走向心理健康服務(wù)成為學(xué)校心理健康教育發(fā)展的必然趨勢。根據(jù)學(xué)生的不同需求，提供不同層次的心理服務(wù)，構(gòu)建系統(tǒng)完善的學(xué)校心理健康服務(wù)體系成為新時期學(xué)校心理健康教育的工作重點[6]。

但是，目前中小學(xué)生的心理健康教育和心理健康服務(wù)多為“零打碎敲”，不成體系。如何有效加強中小學(xué)生的心理健康服務(wù)，如何有效管理中小學(xué)生的心理健康，一直困擾著教育界和衛(wèi)生界。究其原因，除心理健康專業(yè)人員不足外，更重要的是缺乏一個“長效機制”。

“醫(yī)教結(jié)合”，是一種簡稱，它指學(xué)校心理健康服務(wù)系統(tǒng)中整合醫(yī)療機構(gòu)與學(xué)校的力量，對學(xué)生進(jìn)行綜合多重干預(yù)，促進(jìn)學(xué)生的身心健康和全面發(fā)展。“醫(yī)教結(jié)合”本來是近年來我國特殊教育界的熱門話題，醫(yī)學(xué)與特殊教育學(xué)這兩個彼此相對獨立的領(lǐng)域在理論、技術(shù)以及研究方法等不同層面的有機結(jié)合，使“醫(yī)教結(jié)合”的口號和理念也應(yīng)運而生。

隨著研究和實踐的深入，“醫(yī)教結(jié)合”獲得越來越廣泛的應(yīng)用，它不僅被用于特殊教育界，同時被靈活地應(yīng)用于普通學(xué)校學(xué)生的心理健康工作領(lǐng)域。

按照中小學(xué)生心理健康三級預(yù)防系統(tǒng)，一級預(yù)防是面向全體學(xué)生，提高每個學(xué)生的積極心理品質(zhì)，促進(jìn)其健康成長；二級預(yù)防是針對少數(shù)心理與行為高風(fēng)險學(xué)生的重點輔導(dǎo)；三級預(yù)防是對極少數(shù)心理障礙和危機學(xué)生的轉(zhuǎn)介服務(wù)。其中，二級預(yù)防和三級預(yù)防工作需要醫(yī)學(xué)界專業(yè)力量的參與，這項工作的落實就需要“醫(yī)教結(jié)合”。

北京市朝陽區(qū)作為全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點地區(qū)之一，高度重視中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系建設(shè)。從2017年至今，朝陽區(qū)教育系統(tǒng)制定了“醫(yī)教結(jié)合，中小學(xué)生心理健康動態(tài)評估”的項目計劃，充分發(fā)揮教育部門的學(xué)生管理和人才學(xué)科優(yōu)勢，利用精神衛(wèi)生部門的專業(yè)技術(shù)人才優(yōu)勢，定期評估朝陽區(qū)中小學(xué)生的心理健康狀況，以全面動態(tài)掌握中小學(xué)生第一手資料，實現(xiàn)心理問題的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)。同時加強朝陽區(qū)中小學(xué)生心理健康管理服務(wù)的人才隊伍建設(shè)，形成并完善朝陽區(qū)中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系，為構(gòu)建北京市示范性區(qū)域性中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系奠定堅實的基礎(chǔ)。

二、體系組成

“醫(yī)教結(jié)合”中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系建設(shè)包括四部分內(nèi)容：開展心理體檢、實施教育培訓(xùn)、建立并完善學(xué)生心理健康檔案、構(gòu)建縱橫結(jié)合的中小學(xué)生心理健康管理模式。

（一）心理體檢

“心理體檢”采用前瞻性流行病學(xué)調(diào)查研究的方法。參考WHO在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的精神疾病患病率多國合作研究中所應(yīng)用的方法，分篩查和診斷兩個過程進(jìn)行。

第一階段：篩查

對學(xué)校心理教師和班主任進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)學(xué)生父母或?qū)W生本人通過線上測試平臺進(jìn)行篩查測試。

第二階段：核查及臨床評估

由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的兒童精神科醫(yī)生對進(jìn)入核查階段的每個學(xué)生面訪，按照DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估診斷，對高危人群提出應(yīng)對策略。

心理體檢流程如圖1。

（二）教育培訓(xùn)

培訓(xùn)的對象包括：教師、家長和學(xué)生。

1.對教師的培訓(xùn)，尤其是心理教師和班主任的培訓(xùn)，旨在不斷提高教師對中小學(xué)生心理問題的早期識別和綜合干預(yù)能力，提高心理教師的專業(yè)技能和心理健康服務(wù)的能力，有助于加強心理健康人才隊伍建設(shè)。

2.對家長的培訓(xùn)，旨在提高家長的兒童心理衛(wèi)生知曉率，更新和轉(zhuǎn)變家長對兒童心理健康的認(rèn)知和觀念，提高家長對中小學(xué)生心理問題的早期識別和家庭干預(yù)能力。

3.對學(xué)生的培訓(xùn)，傳播心理健康科普知識，建立心理健康的科學(xué)理念，提高自我身心調(diào)整的能力，增強心理素質(zhì)，增強抗壓能力和抗挫折能力。

（三）心理健康檔案

中小學(xué)生每年進(jìn)行一次心理體檢，每次心理體檢都將形成三份報告：網(wǎng)上篩查報告、面訪評估報告、應(yīng)對建議與策略。每年的報告整合在一起生成心理健康檔案。每個檔案都會反映出動態(tài)的心理健康變化趨勢，既包括個體的心理健康變化趨勢，還包括不同范圍群體的心理健康變化趨勢。

（四）縱橫結(jié)合的中小學(xué)生心理健康管理服務(wù)模式

本項目探索形成了“朝陽區(qū)中小學(xué)心理健康管理服務(wù)模式”（圖2），該模式可簡單地總結(jié)為“縱橫結(jié)合的預(yù)防型和發(fā)展型模式”?！翱v”指的是“5個層級”，“橫”指的是“3個體系”。

“5個層級”包括：

一級是班主任的監(jiān)測監(jiān)護(hù)；

二級是心理健康教育教師的初步篩查、初步鑒別、初步輔導(dǎo)；

三級是學(xué)校德育負(fù)責(zé)人的保障支持；

四級是精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)支持和守護(hù)；

五級是教委德育部門的管理監(jiān)督以及區(qū)中小學(xué)心理健康教育指導(dǎo)中心的支持指導(dǎo)。

“3個體系”包括：

1.心理健康教育體系；

2.心理咨詢服務(wù)體系；

3.心理疾病預(yù)防、診治與危機干預(yù)服務(wù)體系。

通過該模式，最終形成以德育部門為督導(dǎo)平臺，以學(xué)校心理輔導(dǎo)室為初級心理健康守護(hù)平臺，以精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為高級心理健康守護(hù)平臺，以預(yù)防為主導(dǎo)，以心理輔導(dǎo)和治療干預(yù)為輔助，家庭、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)“三位一體”的長效工作機制，實現(xiàn)中小學(xué)生心理健康管理工作從補救型向預(yù)防型和發(fā)展型轉(zhuǎn)變。

三、成效及反思

（一）成效

1.構(gòu)建了“預(yù)防-輔導(dǎo)-干預(yù)”三位一體的心理健康教育工作模式

從專業(yè)化發(fā)展的角度來講，學(xué)校心理教師存在明顯的醫(yī)學(xué)知識局限，缺乏對心理問題學(xué)生進(jìn)行實踐鑒別的訓(xùn)練，因此，最常用的手段是心理健康教育與輔導(dǎo)；醫(yī)生則少有進(jìn)入校園參與健康促進(jìn)和預(yù)防性干預(yù)的機會，精神科醫(yī)生存在著明顯的重診斷輕輔導(dǎo)的傾向，在治療過程中多借助于精神藥物和醫(yī)療設(shè)備，“缺乏心理輔導(dǎo)的相關(guān)實踐經(jīng)驗，在心理輔導(dǎo)相關(guān)技術(shù)的使用上出現(xiàn)簡單化的傾向”[7]。

“醫(yī)教結(jié)合”使得教育學(xué)、心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)三門專業(yè)優(yōu)勢互補，構(gòu)建了“預(yù)防-輔導(dǎo)-干預(yù)”三位一體的工作模式。對于可能患有精神障礙的學(xué)生，通過每年一次的心理體檢，精神科醫(yī)生的到校面訪，可以及時為學(xué)生咨詢診斷。

近幾年，通過心理體檢，檢查出有心理行為問題的學(xué)生83%得到了及時的干預(yù)，其中60%以上的干預(yù)策略中包含醫(yī)學(xué)干預(yù)。檢查出的重度抑郁障礙學(xué)生，95%以上得到了及時的門診治療或住院治療，大大減少了自殺等危險行為的發(fā)生。不僅實現(xiàn)了中小學(xué)生心理問題的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，同時探索了中小學(xué)生心理問題發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。

2.提升了心理健康教育工作人員的專業(yè)能力

由經(jīng)驗豐富的兒童精神科專家和臨床心理學(xué)專家共同為學(xué)校的心理健康教育工作人員授課，內(nèi)容以理論結(jié)合實操，涉及精神疾病的辨別、診斷治療以及預(yù)防工作的開展，教學(xué)方法以問題式學(xué)習(xí)為主，加強案例督導(dǎo)和實戰(zhàn)演示。這樣的培訓(xùn)，對補齊學(xué)校心理健康教育工作人員的短板，提升專業(yè)能力起到了積極作用。

3.提高了朝陽區(qū)中小學(xué)生整體心理健康水平

“醫(yī)教結(jié)合”中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系建設(shè)取得了良好的效果，為中小學(xué)生的心理健康管理尋找到了一個長效機制，服務(wù)體系對學(xué)生進(jìn)行全面關(guān)注，對學(xué)校心理健康教育工作內(nèi)容全面覆蓋，管理部門、業(yè)務(wù)部門、學(xué)校、家庭、社會資源全面參與，覆蓋范圍大，受益群體廣，受益人數(shù)多，促進(jìn)了朝陽區(qū)中小學(xué)心理健康教育工作向均衡化、規(guī)范化、品牌化發(fā)展。

服務(wù)體系破解了中小學(xué)生心理健康服務(wù)缺乏“抓手”的困局，提高了朝陽區(qū)中小學(xué)生整體心理健康水平。很多研究顯示疫情之后中小學(xué)生的心理健康問題會增加，新冠疫情之后對朝陽區(qū)初中學(xué)生的心理健康狀況進(jìn)行了抽樣調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)朝陽區(qū)初中學(xué)生心理問題的檢出率較疫情前沒有顯著的增多，從一定程度上印證了本體系的實踐效果。

（二）反思

“醫(yī)教結(jié)合”中小學(xué)生心理健康服務(wù)體系建設(shè)是一個長期的工程，我們還需要不斷反思，穩(wěn)定、鞏固當(dāng)前的成果，持續(xù)推進(jìn)該服務(wù)體系的優(yōu)化。

1.暢通醫(yī)教的雙向反饋途徑，加強綜合干預(yù)

當(dāng)前，少兒精神科醫(yī)生、心理醫(yī)生、心理咨詢師等整體資源有限，部分學(xué)生心理問題的復(fù)雜程度越來越高，但沒有辦法得到更多或者更專業(yè)性的醫(yī)療方面的支持?！搬t(yī)教結(jié)合”解決了盡快發(fā)現(xiàn)問題、明確診斷和暢通轉(zhuǎn)介途徑的問題，但對于學(xué)生已就醫(yī)的情況下學(xué)校心理教師如何獲得醫(yī)生的反饋，提供配合性支持，如何在同一話語體系下形成有效的解決方案尚需進(jìn)一步完善。

2.繼續(xù)加強體系的組織保障，完善相應(yīng)制度

中小學(xué)心理健康服務(wù)體系是多個部門聯(lián)動的系統(tǒng)工程，除了學(xué)校、醫(yī)院之外，還包括行政部門和專業(yè)部門的有效聯(lián)動。組織保障是中小學(xué)心理健康服務(wù)體系有效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。各部門的相關(guān)職責(zé)仍需進(jìn)一步明確，服務(wù)流程需要進(jìn)一步規(guī)范，督導(dǎo)考核需要更具針對性。

3. 將培訓(xùn)內(nèi)容從廣度擴展到深度，持續(xù)開發(fā)系統(tǒng)區(qū)域心理課程

在幾年的實踐中，培訓(xùn)人群涉及幾乎朝陽區(qū)所有教師，通過“心理健康進(jìn)校園和社區(qū)”的活動，培訓(xùn)家長85000余人次，培訓(xùn)學(xué)生120000余人次。培訓(xùn)內(nèi)容從一般心理健康知識的普及到各咨詢流派在學(xué)校中的應(yīng)用。未來，我們將把培訓(xùn)內(nèi)容從廣度向深度擴展，根據(jù)心理體檢反映出的學(xué)生心理發(fā)展規(guī)律和問題，有針對性地開發(fā)預(yù)防性心理課程、治療性心理課程和班主任培訓(xùn)課程、心理教師培訓(xùn)課程等。

參考文獻(xiàn)

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編輯/ 衛(wèi) 虹 終校/ 張 旗