EGFR-TKIs與二甲雙胍聯(lián)合治療在非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKIs獲得性耐藥中的研究進(jìn)展

王佳敏 劉盼 應(yīng)莉莎 朱蕊 楊朝丹 楊瑩 蘇丹

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占所有肺癌的85%。目前NSCLC的治療除常規(guī)手術(shù)和放化療外，靶向治療已為越來越多的患者所選用[1]。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）是NSCLC患者最常見的驅(qū)動基因。前期EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）靶向藥物的使用對延長NSCLC患者的壽命起到了明顯的作用。它通過與細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶（tyrosine kinases, TKs）的腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate, ATP）結(jié)合部位特異性結(jié)合，降低EGFR自磷酸化，抑制EGFR信號傳導(dǎo)，從而抑制細(xì)胞增殖、阻斷細(xì)胞周期進(jìn)程、刺激細(xì)胞凋亡[2]。第一代小分子EGFR-TKIs，包括吉非替尼、厄洛替尼和艾替尼，以競爭和可逆的方式與EGFR結(jié)合。而以阿法替尼和達(dá)可替尼為代表的第二代EGFR-TKIs被認(rèn)為是EGFR和Erb B酪氨酸激酶受體家族（Erb B2、Erb B3和Erb B4）其他成員的不可逆共價抑制劑。然而，雖然第三代EGFR-TKIs奧希替尼、阿美替尼和澤拉替尼既靶向EGFR敏感突變又靶向T790M耐藥突變，但與其他靶向治療一樣，大部分患者在使用藥物之后的4-24個月內(nèi)，都會出現(xiàn)耐藥的情況[3]。總的來說，EGFRTKIs的更迭提升了療效并擴(kuò)大了適應(yīng)人群的范圍，但通常在用藥10-24個月后，就會面臨獲得性耐藥問題，這使得EGFR-TKIs在NSCLC臨床治療中的應(yīng)用受到了很大的限制[4]。

二甲雙胍源于山羊豆，是一種具有抑制肝臟糖異生、促進(jìn)外周葡萄糖攝取等功效的雙胍類衍生物[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍不僅能控制糖尿病癥狀，還能降低2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者多發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率，并能有效改善癌癥患者的預(yù)后。近年來，研究[7]顯示，通過使用二甲雙胍聯(lián)用EGFR-TKIs治療EGFR突 變陽性NSCLC，可以有效地克服患者獲得性耐藥，改善患者的生存狀態(tài)，提高生存率。目前EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍已成為臨床上一種可行的預(yù)防和延緩耐藥性的方法[8]。本文旨在探討EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療EGFR突變型NSCLC的研究進(jìn)展，以期為該類型NSCLC患者的臨床治療提供參考。

1 EGFR-TKIs在NSCLC中的獲得性耐藥機(jī)制研究

1.1 上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition,EMT） 在腫瘤細(xì)胞發(fā)生獲得性EGFR-TKIs耐藥的過程中，往往還伴隨著失去上皮表型，轉(zhuǎn)化為間質(zhì)表型的細(xì)胞表型變化。EMT是指上皮細(xì)胞在細(xì)胞因子、藥物、物理損傷等因素的作用下，失去了上皮細(xì)胞固有的黏附性和連接性，轉(zhuǎn)化為具有更好的運(yùn)動性、侵襲性和抵抗調(diào)往能力的間質(zhì)細(xì)胞[9]。Weng等[10]用第一代TKIs吉非替尼處理NSCLC細(xì)胞株，使其對吉非替尼獲得性耐藥，通過其耐藥機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC細(xì)胞株在耐藥的過程中獲得了間充質(zhì)表型，并且伴隨著E-鈣黏蛋白（E-cadherin）表達(dá)下調(diào)和波形蛋白表達(dá)增加的變化。此外，通過對親本細(xì)胞株E-cadherin的敲除可以賦予其吉非替尼耐藥性，同時增加集落形成和遷移能力。而對耐藥細(xì)胞株波形蛋白敲低可以增加其對吉非替尼敏感，同時菌落形成和遷移能力也有所下降。這些研究證明在EGFR突變型NSCLC細(xì)胞中，EMT是EGFR-TKIs的獲得性耐藥的機(jī)制之一。因此，考慮EMT對治療的影響在開發(fā)針對EGFR-TKIs獲得性耐藥的治療方法時至關(guān)重要。

1.2 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases,MAPK）通路異常 EGFR-TKIs獲得性耐藥的一個重要原因是M A PK 相關(guān)信號通路發(fā)生異常。R AS、R A F和MEK1/2基因編碼MAPK通路的關(guān)鍵蛋白，基因的改變可引起M APK通路的紊亂，導(dǎo)致EGFR-TKIs獲得性耐藥。Ercan等[11]通過在體內(nèi)和體外模型中研究不可逆酪氨酸激酶抑制劑WZ4002對EGFRT790M突變NSCLC的耐藥性機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)NSCLC對WZ4002的耐藥是由細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase, ERK）信號異常激活引起的，這是由MAPK1擴(kuò)增或ERK信號負(fù)向調(diào)控導(dǎo)致。也就是說，通過抑制MAPK1或ERK可恢復(fù)對WZ4002的敏感性并防止耐藥性的出現(xiàn)。此外，該研究在對第一代TKIs厄洛替尼獲得性耐藥的EGFR突變型NSCLC患者中進(jìn)一步鑒定了MAPK1擴(kuò)增。

1.3 激活核因子κB（nuclear factor kappa-B, NF-κB）信號途徑 活化B細(xì)胞的NF-κB信號途徑的激活也會引起NSCLC對EGFR-TKIs獲得性耐藥。Bivona等[12]為了探討NF-κB通路在第一代TKIs厄洛替尼耐藥細(xì)胞株中TKIs敏感性的作用，通過對NF-κB通路中的主要亞基RELA的敲除實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)敲除RELA可以誘導(dǎo)耐藥細(xì)胞株中的厄洛替尼敏感性。此外，該研究發(fā)現(xiàn)，耐藥細(xì)胞株對NF-κB抑制蛋白（inhibitor of NF-κB, IκB）的磷酸化作用明顯，并通過NF-κB的敲低實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)胞株對厄洛替尼的部分耐藥性有所顯現(xiàn)。這些數(shù)據(jù)表明，激活NF-κB信號通路，可以部分賦予腫瘤細(xì)胞對EGFR-TKIs獲得性耐藥。

1.4EGFRT790M突變 第一、二代EGFR-TKIs最普遍的耐藥機(jī)理為EGFR20號外顯子獲得性T790M突變，約50%的病例在耐藥后檢測到了該突變[13]。目前，已有奧西替尼、阿米替尼、阿維替尼等第三代TKIs被用于含有EGFRT790M突變的患者。作為與厄羅替尼或吉非替尼的結(jié)合位點(diǎn)的T790，位于EGFR催化區(qū)域的ATP結(jié)合點(diǎn)，而T790M指的是甲硫氨酸取代了蘇氨酸，暴露出大量的甲硫氨酸殘基，阻止EGFR-TKIs的芳香結(jié)構(gòu)進(jìn)入EGFR催化區(qū)域，進(jìn)一步阻礙與ATP位點(diǎn)的結(jié)合[14]，進(jìn)而產(chǎn)生抗藥性。Oxnard等[15]通過對41例EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC患者進(jìn)行了腫瘤活檢以進(jìn)行基因組分析，發(fā)現(xiàn)68%的患者存在T790M突變。此外，研究認(rèn)為由于患者的耐藥性在遺傳上具有異質(zhì)性，靶向治療的有效性會因此受到損害，因此在制定耐藥的策略時，需要考慮這一點(diǎn)。因此該研究認(rèn)為EGFRT790M突變有望成為研究EGFR-TKIs獲得性耐藥的突破點(diǎn)，這同時拓寬了EGFR-TKIs獲得性耐藥患者的臨床治療思路。

2 二甲雙胍在腫瘤中的應(yīng)用研究

作為雙胍類代表性藥物的二甲雙胍，除了其經(jīng)濟(jì)、安全、有效等優(yōu)勢，在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，對腫瘤也有一定的抑制作用，臨床上應(yīng)用較為廣泛。二甲雙胍可以激活腺苷酸活化蛋白激酶（adenosine monophosphate-activated protein kinase, AMPK）通路[16]、調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子-1水平途徑[17]、抑制腫瘤細(xì)胞遷移及轉(zhuǎn)移途徑[18]，對腫瘤細(xì)胞的凋亡、自噬、細(xì)胞周期、能量代謝、EMT和免疫等細(xì)胞生物活動進(jìn)行調(diào)控[19]。

2.1 二甲雙胍促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是一種獨(dú)特的細(xì)胞死亡模式，在生物進(jìn)化過程、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性過程和多種體系的形成中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，其主要特征是由死亡細(xì)胞主動參與并受到多種基因的調(diào)控。二甲雙胍可通過抑制雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）的活性來控制細(xì)胞內(nèi)的能量代謝。研究[20]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍通過干擾腫瘤微環(huán)境中的氧化應(yīng)激途徑，對線粒體正常功能進(jìn)行干擾，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)過度積累活性氧（reactive oxygen species, ROS），從而引起腫瘤細(xì)胞凋亡。此外，Luo等[21]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以抑制蛋白激酶A（protein kinase A, PKA）活性，并通過激活A(yù)MPK進(jìn)而活化其下游糖原合成酶激酶3β（glycogen synthase kinase-3β, GSK-3β），下調(diào)Survivin蛋白表達(dá)并誘導(dǎo)其降解，從而促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡。

2.2 二甲雙胍誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期停滯 細(xì)胞周期是指細(xì)胞完成分裂和增殖的過程，是維持細(xì)胞正常生命活動的基本特征。細(xì)胞周期失調(diào)是腫瘤形成的重要原因，可導(dǎo)致細(xì)

胞生長和分化異常，從而誘發(fā)惡性細(xì)胞增殖。Wu等[22]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以通過對膀胱癌細(xì)胞AMPK磷酸化激活，同時降低Yap1和CDK4/6的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞G1期阻滯，而不引起細(xì)胞凋亡，起到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。Ashinuma等[23]通過體外克隆形成和細(xì)胞增殖實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二甲雙胍在肺癌細(xì)胞中存在劑量依賴性的抑制作用，并且會誘導(dǎo)G0/G1期積累，出現(xiàn)周期阻滯，從而發(fā)揮細(xì)胞毒性，抑制肺癌細(xì)胞增殖的作用。

2.3 抑制腫瘤細(xì)胞遷移及轉(zhuǎn)移 上皮細(xì)胞源性惡性腫瘤可通過細(xì)胞形態(tài)的EMT改變、細(xì)胞骨架的改變、細(xì)胞表面標(biāo)志物的改變、基因表達(dá)的改變等一系列變化獲得遷移和侵襲能力，這對腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移具有重要意義[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)，低劑量（0.1 mmol/L）的二甲雙胍可以降低癌細(xì)胞中survivin蛋白和Snail、Twist等EMT相關(guān)蛋白的表達(dá)，進(jìn)而抑制卵巢癌細(xì)胞EMT，從而發(fā)揮抗腫瘤功效。Liu等[26]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可通過作用于轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-beta 1, TGF-β1）/轉(zhuǎn)錄激活因子-3（signal transducer and activator of transcription 3, STAT3）信號通路，抑制腫瘤細(xì)胞EMT，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)前列腺癌細(xì)胞對恩雜魯胺的耐藥性，從而抑制癌細(xì)胞增殖。

3 EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥的機(jī)制研究

3.1 通過抑制EMT延緩或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥 研究者基于EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍給藥的良好應(yīng)用前景，開展了多項(xiàng)關(guān)于二甲雙胍治療EGFR-TKIs耐藥的NSCLC的臨床前研究，其中部分研究顯示二甲雙胍可以通過發(fā)揮抑制EMT的作用，延緩或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs耐藥機(jī)制。Barrios-Bernal等[27]通過研究第二代TKIs阿法替尼與二甲雙胍單獨(dú)和聯(lián)合用藥兩種方式對EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC細(xì)胞株的影響，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥通過抑制EMT轉(zhuǎn)化和減少糖酵解兩個過程誘導(dǎo)EGFR通路的抑制作用，并且比單用阿法替尼表現(xiàn)出更高的細(xì)胞毒性作用。而二甲雙胍對非轉(zhuǎn)化細(xì)胞產(chǎn)生肝糖異生的抑制和加速葡萄糖攝取的作用，同時對所有NSCLC細(xì)胞株誘導(dǎo)協(xié)同細(xì)胞毒性和促凋亡作用，這可以加劇阿法替尼的抑制作用。值得注意的是，相比于TKIs高親和力NSCLC細(xì)胞株，TKIs低親和力NSCLC細(xì)胞株表現(xiàn)出更高的協(xié)同抑制效應(yīng)。Kurimoto等[28]通過研究攜帶EGFR突變的人肺腺癌細(xì)胞系中EMT誘導(dǎo)和逆轉(zhuǎn)的變化，對EMT誘導(dǎo)與逆轉(zhuǎn)的分子機(jī)制進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以對攜帶EGFR突變的人肺腺癌細(xì)胞系的EMT起到逆轉(zhuǎn)的作用，與吉非替尼聯(lián)用可以發(fā)揮恢復(fù)并促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用。有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)盡管EMT誘導(dǎo)與Smad3表達(dá)的升高有關(guān)，但其逆轉(zhuǎn)與Smad3表達(dá)的減少無關(guān)，而程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）表達(dá)在EMT誘導(dǎo)過程中升高，并且在逆轉(zhuǎn)過程中被抑制，這個結(jié)果表明非Smad3途徑參與了EMT驅(qū)動的免疫抑制。也就是說，PD-L1表達(dá)的降低可能導(dǎo)致攜帶EGFR突變的人肺腺癌細(xì)胞系中EMT發(fā)生逆轉(zhuǎn)。這個研究表明聯(lián)合用藥可以通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡和減少PD-L1的表達(dá)，進(jìn)而抑制TGF-β/成纖維細(xì)胞生長因子2（fibroblast growth factor 2, FGF-2）誘導(dǎo)的EMT，從而提高EGFR-TKIs獲得性耐藥NSCLC細(xì)胞系對TKIs藥物的敏感性。而Li等[29]研究顯示EGFR-TKIs獲得性耐藥性的NSCLC細(xì)胞用二甲雙胍處理后，肺癌細(xì)胞對埃洛替尼或吉非替尼的敏感性增加。肺癌細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲在聯(lián)合吉非替尼和二甲雙胍處理EGFR-TKIs耐藥細(xì)胞后，均有明顯的抑制現(xiàn)象。在小鼠模型中，與吉非替尼或二甲雙胍單獨(dú)治療相比，聯(lián)合治療可以更有效地減少腫瘤的大小。因此，研究者把聯(lián)合治療對EGFR-TKIs獲得性耐藥的作用歸因于聯(lián)合治療逆轉(zhuǎn)了EGFR-TKIs耐藥細(xì)胞中的EMT轉(zhuǎn)化，抑制了白介素6（interleukin 6, IL-6）信號的激活，而這種協(xié)同作用與二甲雙胍降低STAT3和AKT磷酸化的激活，逆轉(zhuǎn)EMT作用有關(guān)。

以上臨床前研究結(jié)果表明二甲雙胍聯(lián)合EGFR-TKIs可以通過抑制EMT轉(zhuǎn)化的機(jī)制延緩或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥，從而改善EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC細(xì)胞的治療效果。雖然這種延緩或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs耐藥機(jī)制具有極大的潛在臨床獲益，但仍需要大量的臨床前數(shù)據(jù)來加速這種治療方案的臨床轉(zhuǎn)化，以確保其能夠獲得更好的臨床效果。因此，研究者需要不斷完善研究數(shù)據(jù)，并通過多種方式進(jìn)行驗(yàn)證，以確保這種治療方案能夠取得最佳效果。

3.2 通過抑制特定信號通路延緩或逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs獲得性耐藥 二甲雙胍除了可以通過發(fā)揮抑制EMT的作用外，還可以通過抑制某些信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑來延緩或逆轉(zhuǎn)EGFRTKIs耐藥機(jī)制。Li等[30]通過在體外和體內(nèi)用二甲雙胍處理EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍通過激活A(yù)MPK進(jìn)而抑制下游ERK/NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而延遲或逆轉(zhuǎn)肺癌細(xì)胞EGFR-TKIs的獲得性耐藥，進(jìn)而對肺癌發(fā)揮抑制作用。而Morgillo等[31]通過在體內(nèi)外對攜帶LKB1野生型基因的NSCLC細(xì)胞系進(jìn)行二甲雙胍與吉非替尼的單藥和聯(lián)合用藥實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)相較于單獨(dú)用藥，聯(lián)合用藥誘導(dǎo)的抗增殖和促凋亡作用更加強(qiáng)烈。二甲雙胍單藥處理可以通過增加C-RAF/B-RAF異二聚作用誘導(dǎo)MAPK的活化和磷酸化，但是在加入吉非替尼后，可以通過對EGFR磷酸化和下游信號傳導(dǎo)的抑制消除MAPK活化這一現(xiàn)象。這些結(jié)果表明，二甲雙胍和吉非替尼聯(lián)合用藥可以通過RAS/RAF/MAPK途徑同時對EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC細(xì)胞系發(fā)揮抑制增殖和促凋亡作用。Pan等[32]從親本細(xì)胞系中建立了羅西替尼抗性細(xì)胞系，發(fā)現(xiàn)其對羅西替尼的抗性比親本細(xì)胞高出90倍。此外，他們發(fā)現(xiàn)在抗性細(xì)胞中，活化B細(xì)胞的NF-κB信號、分子蛋白p50、p65亞基及其抑制蛋白IKBa、IKKa/β的磷酸化水平均高于親代細(xì)胞。二甲雙胍通過減少細(xì)胞增殖和侵襲，克服了EGFR-TKIs抗性細(xì)胞系對羅西替尼的獲得性耐藥。也就是說，二甲雙胍聯(lián)合羅西替尼可以協(xié)同抑制EGFR-TKIs抗性細(xì)胞系中p-IKBa、p-IKKα/β、p50和p65信號。綜上所述，二甲雙胍可以通過抑制NF-κB信號傳導(dǎo)使耐藥細(xì)胞對EGFR-TKIs一線藥物羅西替尼重新敏感。

這些臨床前數(shù)據(jù)表明，EGFR-TKIs和二甲雙胍聯(lián)合治療具有良好的治療前景，可以通過協(xié)同抑制某些相關(guān)信號通路不同程度地延緩或者逆轉(zhuǎn)EGFR-TKIs耐藥性，從而提高治療效果。這一發(fā)現(xiàn)為我們提供了一個新的視角，可以幫助我們更好地從聯(lián)合藥物與信號通路的相互作用關(guān)系來理解EGFR-TKIs耐藥性的機(jī)理，從而對應(yīng)用于NSCLC的臨床治療方法提供參考，但仍需通過大量的臨床前試驗(yàn)，優(yōu)化最有潛力的靶向治療方案，而具體哪種聯(lián)合治療方案可以獲得最大的臨床獲益，還需要不斷探索。

4 EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療EGFR-TKIs獲得性耐藥的臨床研究

臨床前研究數(shù)據(jù)揭露了EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍在延緩或者克服獲得性耐藥中的作用機(jī)制。據(jù)此，研究者針對EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療EGFR-TKIs獲得性耐藥開展了多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)。NCT03071705[33]是一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)的I/II期臨床研究，也是首次前瞻性地評估EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍應(yīng)用在攜帶EGFR突變的晚期NSCLC患者的研究。該研究納入具有激活EGFR突變的IIIB-IV期肺腺癌患者，主要目的是對第一代EGFR-TKIs厄洛替尼單藥和聯(lián)合二甲雙胍治療患者的無進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)接受EGFRTKIs治療的患者相比，EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療的患者PFS和總生存期（overall survival, OS）明顯延長，客觀緩解率（objective response rate, ORR）顯著提升；另外，研究表明二甲雙胍治療與較長的PFS和OS獨(dú)立相關(guān)，而不會顯著增加腹瀉等不良事件。值得注意的是，這項(xiàng)I/II期臨床研究成果為后續(xù)設(shè)計(jì)更大規(guī)模的雙盲、安慰劑對照的III期臨床試驗(yàn)提供了有力的依據(jù)，也為NSCLC患者臨床藥物聯(lián)合治療方法提供了參考。而Hung等[34]基于一個全面的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫——健康保險研究數(shù)據(jù)庫，探討EGFR-TKIs治療的糖尿病合并NSCLC患者中二甲雙胍的效用，目的是提供臨床治療策略的參考。通過研究二甲雙胍在接受EGFRTKIs治療的糖尿病合并NSCLC患者的療效，可以發(fā)現(xiàn)二甲雙胍的使用與患者死亡風(fēng)險的降低呈現(xiàn)顯著相關(guān)，也就是說，二甲雙胍的使用能顯著提高藥物治療效果，降低患者死亡率。此外，相較于單獨(dú)二甲雙胍給藥，聯(lián)合EGFR-TKIs給藥的患者呈現(xiàn)更長的中位PFS和中位OS。因此，EGFRTKIs用于糖尿病合并肺癌的患者時，二甲雙胍有可能成為首選口服降糖藥。NCT01864681（CGMT）[35]是一項(xiàng)以雙盲、隨機(jī)和安慰劑對照的方式對既往未經(jīng)治療的攜帶EGFR突變的NSCLC患者的二甲雙胍與安慰劑聯(lián)合第一代EGFR-TKIs吉非替尼的療效開展的II期臨床研究。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)在未患糖尿病的EGFR突變NSCLC患者中，聯(lián)合二甲雙胍治療雖然沒有明顯增加毒性和加重患者的病情，但增加了腹瀉的風(fēng)險。因此，該研究不支持聯(lián)合使用二甲雙胍和EGFR-TKIs治療未合并糖尿病的EGFR突變NSCLC患者。Chen等[36]通過用EGFR-TKIs加上二甲雙胍和其他候選降血糖藥物聯(lián)合治療患有糖尿病的NSCLC患者，觀察患者的預(yù)后情況。研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍組患者的PFS和OS明顯長于其他候選降糖藥組，而且ORR和疾病控制率（disease control rate, DCR）也顯著高于其他候選降糖藥組。這項(xiàng)研究揭示了二甲雙胍和EGFR-TKIs在治療攜帶EGFR激活突變的糖尿病合并NSCLC患者中具有協(xié)同作用，并且使用二甲雙胍可以提高患者生存率和延遲或克服患者EGFR-TKIs獲得性耐藥。Han等[37]為了揭示二甲雙胍對晚期NSCLC患者具有良好的療效，進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于接受單獨(dú)EGFR-TKIs和聯(lián)合二甲雙胍治療的晚期NSCLC糖尿病患者臨床病理特征和治療結(jié)果的評估。該研究隨機(jī)分配了具有EGFR突變的糖尿病合并肺腺癌患者，分別接受單獨(dú)EGFR-TKIs和聯(lián)合鹽酸二甲雙胍治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)EGFR-TKIs治療組相比，聯(lián)合二甲雙胍治療組的中位PFS和中位OS均顯著延長。由于該研究的對象僅集中于服用二甲雙胍的糖尿病患者，所以不能用于評價二甲雙胍在非糖尿病患者中的作用。因此，后續(xù)還需要在更大規(guī)模的病例人群中做更多的調(diào)查來證實(shí)該研究的結(jié)論。為了進(jìn)一步評估EGFR-TKIs與二甲雙胍聯(lián)合治療具有EGFR突變的NSCLC患者的療效和安全性，一項(xiàng)墨西哥國家癌癥研究所發(fā)起的METLUNG項(xiàng)目已于2021年7月正式啟動（NCT05445791）。該項(xiàng)目通過將具有EGFR突變的晚期NSCLC患者隨機(jī)分配，分成使用EGFR-TKIs單藥治療與聯(lián)合二甲雙胍治療組，并通過患者PFS和OS的評估，對EGFRTKIs單藥治療與二甲雙胍聯(lián)合使用的療效和安全性進(jìn)行研究。雖然該項(xiàng)目目前還處于進(jìn)展階段，尚未公布其試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但是該項(xiàng)目所進(jìn)行的探索性研究對EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療NSCLC策略的進(jìn)一步完善提供了新的思路。此外，該項(xiàng)目在聯(lián)合用藥方面對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)有很多值得探討之處，有待深入挖掘。

綜上，臨床研究結(jié)果表明EGFR-TKIs單藥和聯(lián)合二甲雙胍治療相比，聯(lián)合治療可以更有效地延長NSCLC患者中位PFS和中位OS，更顯著地改善患者的預(yù)后，但是在實(shí)際應(yīng)用中，聯(lián)合治療需要選擇適合的特定人群或者優(yōu)化給藥順序才能夠達(dá)到更好的治療效果。因此，后續(xù)還需要進(jìn)一步的臨床研究以確定EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療的最佳人群，使患者有更好的臨床獲益。此外，二甲雙胍聯(lián)合不同種類EGFR-TKIs治療NSCLC可能存在療效差異，如二甲雙胍和第三代EGFR-TKIs奧希替尼聯(lián)合治療EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC具有協(xié)同作用，可以提高患者的中位OS長達(dá)8個月[38]，而與第一代EGFR-TKIs吉非替尼聯(lián)用可以顯著延長一線EGFR-TKIs獲得性耐藥的患者中位PFS長達(dá)6個月。除此之外，二甲雙胍的劑量選擇應(yīng)該以美國食品藥品監(jiān)督管理局的要求為參考，做到安全、有效、合理和規(guī)范[39]。因此，對于要使用二甲雙胍和EGFR-TKIs聯(lián)合治療的NSCLC患者，腫瘤診療方案的制定一定是個體化、充分考慮療效差異和患者情況的；并且在考慮其療效的同時，也要考慮是否存在不良反應(yīng)和可能出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，盡量為患者制定最優(yōu)的治療方案。盡管目前已有部分研究證實(shí)EGFR-TKIs聯(lián)合二甲雙胍治療NSCLC患者具有一定的療效，但仍無法提供安全且有效的手段來應(yīng)對EGFRTKIs獲得性耐藥的現(xiàn)狀，因此需要更多大樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步探討聯(lián)合治療對NSCLC患者的有效性和安全性；其次，二甲雙胍協(xié)同EGFR-TKIs靶向藥物抵抗NSCLC、延緩EGFR-TKIs獲得性耐藥的機(jī)制有待進(jìn)一步探索，為未來肺癌分子靶向治療提供有力的輔助治療方案。

5 小結(jié)與展望

根據(jù)以往的研究，EGFR-TKIs藥物對EGFR陽性突變型NSCLC具有良好的治療效果，但患者在后期仍要面臨EGFR-TKIs獲得性耐藥的困境，因此EGFR-TKIs耐藥是EGFR陽性突變型NSCLC患者治療中的難題。目前的研究已經(jīng)表明二甲雙胍通過抑制EMT和IGF-1R、IL-6、TGF-β等信號通路克服NSCLC細(xì)胞對EGFR-TKIs耐藥，而二甲雙胍在與EGFR-TKIs聯(lián)合應(yīng)用中，調(diào)控LKB1/AMPK/TOR等通路抑制腫瘤細(xì)胞生長可為EGFR突變型NSCLC患者帶來更好的PFS和OS。因此，二甲雙胍和EGFR-TKIs聯(lián)合用藥方式可以給EGFR突變型NSCLC患者的治療帶來全新的思考。

盡管二甲雙胍與EGFR-TK Is聯(lián)用對EGFR突變型NSCLC患者療效較佳，我們也要警惕聯(lián)合用藥引起的不良反應(yīng)，如腹瀉、胃腸道反應(yīng)、低血糖等。因此為了避免或減少聯(lián)合用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，我們需要慎重控制二甲雙胍的用法用量，或者采用其他相關(guān)的藥物進(jìn)行干預(yù)。此外，為更好地改善晚期NSCLC患者的不良預(yù)后問題，對于其治療方案的選擇，特別是新型靶向藥物的聯(lián)合治療模式和細(xì)分人群的選擇，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.